Formulir Pengajuan Diri sebagai Bakal Calon Rektor

Perihal :Pengajuan Diri sebagai Bakal Calon Rektor Universitas Tarumanagara

Kepada Yth:
Ketua Panitia Pelaksana Pemilihan Rektor (P3R)
Universitas Tarumanagara
Dr. Ariawan Gunadi, S.H., M.H.

Yang bertandatangan di bawah ini, saya :

Nama Lengkap :.....................................................................................................................

Tempat, Tanggal Lahir :.................................................................................................................
Jenis kelamin : (pria/wanita)*
Alamat rumah :...................................................................................................................

dengan ini mengajukan diri menjadi Bakal Calon Rektor Universitas Tarumanagara untuk periode
jabatan tahun 2016 sampai dengan 2020.

Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan :

1. Keterangan riwayat hidup;

2. Foto kopi ijazah Doktor (S3) yang telah dilegalisasi basah atau dalam bentuk cetakan hasil
scan;
3. Surat bukti pernah mengajar 4 (empat) tahun atau bukti pengalaman kerja yang setara
dengan mengajar 4 (empat) tahun;
4. Foto kopi bukti Jabatan Fungsional Dosen atau fotokopi bukti jabatan dalam pekerjaan;
5. Hasil test kesehatan dari Rumah Sakit Royal Taruma;
6. Pernyataan diri Bakal Calon Rektor;
7. Surat persetujuan Yayasan Tarumanagara, khusus bagi yang pernah menjadi Rektor atau
yang sedang menjabat sebagai Dekan di lingkungan Universitas Tarumanagara ;
8. Program Kerja dan strategi pencapaiannya sesuai Visi dan Misi Untar dan target-target
yang diberikan oleh Yayasan untuk jangka waktu 4 (empat) tahun.

Demikian pengajuan diri saya kepada Panitia Pelaksana Pemilihan Rektor (P3R) Universitas
Tarumanagara.
Jakarta,...................................

Pelamar

Materai Rp. 6000

tanda tangan nama nama jelas

Catatan: *coret yang tidak perlu

 Foto terakhir
Ukuran 4 x 6 cm
berwarna

FORMAT RIWAYAT HIDUP BAKAL CALON REKTOR*

Nama Lengkap :....................................................................................................................

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan (coret yang tidak perlu)
Tempat, Tanggal Lahir :....................................................................................................................
Alamat Rumah :....................................................................................................................
No. Telpon/HP : ..................................................................................................................
Alamat e-mail : ..................................................................................................................
Alamat Web/Blog : (sebutkan jika ada)..................................................................................
Jabatan Fungsional Dosen : (sebutkan jika ada)...................................................................................
Status Kepegawaian : (sebutkan PNS/Non-PNS dan dosen tetap/bukan dosen tetap)....
...................................................................................................................
Nama Institusi : ...................................................................................................................
Status Perkawinan : (sebutkan menikah/tidak menikah/duda/janda).................................
Anggota Keluarga : (sebutkan jumlah, nama, umur suami/istri/anak kandung)**
Riwayat Pendidikan : (sebutkan formal, nonformal, disusun mulai dari yang terakhir)
Riwayat Pekerjaan/Jabatan : (sebutkan, disusun mulai dari yang sekarang dijalani)***..................
Karya iImiah : (sebutkan secara kronologis dalam lima tahun terakhir)....................
Keikutsertaan dalam pertemuan ilmiah : ( sebutkan secara kronologis dalam lima tahun terakhir)
Keanggotaaan Profesi : (sebutkan jika ada)...................................................................................
Penghargaan yang pernah diterima: (sebutkan jika ada)............................................................................
...............,....................................
(tanda tangan nama jelas)

Catatan :
*) Jika riwayat hidup lebih dari satu halaman, dapat menggunakan lembar kertas tambahan.
**) Jika ada yang sudah meninggal, beri keterangan
***) Jika saat ini juga bekerja di tempat lain di luar Universitas Tarumanagara, keterangan
tersebut juga wajib dicantumkan
 PERNYATAAN DIRI BAKAL CALON REKTOR
Saya, yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :.................................................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir :.................................................................................................................
Alamat :..............................................................................................................
dengan ini menyatakan bersedia/sanggup :
1) bertugas purnawaktu sebagai Pimpinan Universitas;
2) tidak merangkap sebagai Pengurus Yayasan;
3) tidak merangkap sebagai pimpinan pada Institusi Pendidikan lain;
4) tunduk dan menjalankan segala ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku;
5) melaksanakan kebijakan Yayasan sesuai dengan aturan yang telah digariskan
Pemerintah di bidang pendidikan;
6) bekerjasama dengan baik dengan Yayasan dalam mengelola Universitas.
7) mengikuti assessment test (fit and proper test) dari Lembaga Independen yang
ditunjuk oleh Yayasan;
8) menerima, tunduk dan patuh atas terpilihnya Rektor yang ditetapkan Yayasan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, tanpa paksaan dari pihak
manapun, dan dapat menerima hasil Keputusan yang ditetapkan oleh Yayasan.

Jakarta,........................................

Materai Rp. 6000

tanda tangan, nama jelas