BLANGKO KESEDIAAN

Berdasarkan surat dari Panitia Pemilihan (Panlih) Musyawarah Daerah Muhammadiyah

Kabupaten Klaten Periode Muktamar ke-48 Nomor 02/PANLIH/V/2023 tentang

Pemberitahuan Pencalonan Anggota Pimpinan Daerah Muhammadiyah Klaten Periode

Muktamar ke-48, maka bersama ini saya:

- Nama Lengkap : ……………………………………………………………………………….

- Nomor KTA/NBM : ……………………………………………………………………………….

- Alamat Lengkap : ……………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………….

- Nomor HP / WA : ……………………………………………………………………………….

menyatakan BERSEDIA/TIDAK BERSEDIA*) untuk menjadi Calon Anggota Pimpinan Daerah

Muhammadiyah Kabupaten Klaten Periode Muktamar ke-48.

Demikian atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Klaten, ................................. 2023

Hormat Saya

.....................................................
NBM. ............................

Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu
 BIODATA CALON

1. Nama Lengkap : ...................................................................................................

2. KTA/NBM : ...................................................................................................
3. Tempat/Tanggal Lahir : ...................................................................................................
4. Alamat (Sesuai KTP) : ...................................................................................................
...................................................................................................
5. Nomor HP/WA : ...................................................................................................
6. Pekerjaan : ...................................................................................................
7. Tempat Bekerja : ...................................................................................................
8. Riwayat Pendidikan:
No Jenjang Nama Lembaga Tahun Lulus
1. SD / MI
2. SLTP
3. SLTA
4. Diploma
5. S-1
6. S-2
7. S-3
8. Lainnya

9. Pengalaman Organisasi:
a. Muhammadiyah/Ortom
Nama Organisasi dan
No Tahun / Periode Jabatan
Jenjang Pimpinan
1. s/d
2. s/d
3. s/d
4. s/d
5. s/d
6. s/d
7. s/d
8. s/d
9. s/d
10 s/d
 .

b. Di Luar Muhammadiyah
Nama Organisasi dan
No Tahun Periode Jabatan
Jenjang Pimpinan
1. s/d
2. s/d
3. s/d
4. s/d
5. s/d
6. s/d
7. s/d
8. s/d

c. Partai Politik
Nama Organisasi dan
No Tahun Periode Jabatan
Jenjang Pimpinan
1. s/d
2. s/d
3. s/d
4. s/d
5. s/d
6. s/d
7. s/d
8. s/d

10. Data Istri:

Nama Lengkap : ...................................................................................................
Pekerjaan : ...................................................................................................
Tempat Bekerja : ...................................................................................................
Aktifitas Organisasi : ...................................................................................................
Jabatan : ...................................................................................................

Klaten, ................................. 2023

Calon

.....................................................
NBM. ............................