‘SURAT PERNYATAAN ‘Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : DINAINDAH PRATIW! Tempat/Tgl. Lahir SIDOARJO/20 MEI 1902 Program Pendidikan/Akreditasi DIVREKAM MEDIS /C IPK semester 1 8.4. akhir 1 3.64 (531.5 / 160) * JmI Nilal/ SKS Formasi Jabalan PELAKSANA/TERAMPIL - PEREKAM MEDIS Unit Kerja Penempatan : PUSKESMAS TARIK BARU Alamat : DUSUN GUYANGAN RT 002 RW 001 DESA SEKET| KECAMATAN BALONGBENDO, KABUPATEN SIDOARJO Kode Pos 61263 Telepon 081331515921 Monytakn dengan sesungguhnya bahwa Data diri yang saya isikan sebegai syarat pelamaran adalah benar, 2 Tidak pemah dipidana dengan pidana penjara berdasarken putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap Karena melakukan tindek pidana dengan pidane penjara 2 (due) tahun atau lebih 3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak alas permintaan sendir atau tidak dangan hormat sebagai PNG, pralurt Tentara Nasional indonesia, anggota Kepolisian Negara Repubik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swast 4, Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prejuit Tentara Nasional Indonesia, etau anggote Kepolisian Negera Republik Indonesia: Tidak menjadi anggota atau pengurus partal potik atau torlibat poltik prekts Bersedia ditempatkan di seluruh Organisasi Perangkat Daerah Pemerintah Kabupaten Sidoaro; Tidak berkedudukan sebagal ister kedua dan seterusnya (khusus bagi peleimar wanita); Sanggup melaksanakan tugas dan tidak mengembil cuti terhitung SPT (Surat Perintah Melaksanakan Tugas) sempai dengan memilki masa keja 1 (salu) tahun sesual dengan Peraturan yang berlaku 9, Tidak sedang menjalani internshiplpendidikenwajib kerja alau halal lain yang menyebabkan tidak dapat bekeria sesuai dengen ketentuan yang berlaku kelka lulus seleksi dan diterima sebagai Calon Pegawai Negeri Sipi; atau sedang mengikut! program beasiswa dan bersedia melanjutkan program beasiswanya setsiah berstatus PNS; 10. Tidak sedang menjalani PPDS dan sanggup tidak mengejukan parmohonan tugas belajar PPDS sebelumn 5 (lima) tahun dititung sejak TMT sebagai Calon Pegawel Negeri Siol dan selema masin menjadi kebutuhan deerah (khusus bagi pelamar dokter umum/doktor gig): Sanggup untuk tidak diusulkan dalem pemberkasan NIP CPNS setelah cinyalakan lulus seleksi, apabilaterbulkt memoerikan data/dokumen yang tidak benar/palsu dan atau ijazah yang dimitki tidak sesuai dengan kualifkasi pendidikan yang dipersyaratkan dalam rincian penetapan kebutuhan ataupun dalam pengumuman penerimaan CPNS bik kualifiksi mauoun jenjang pendidikan danlatau tidak memenuhi persyaratan lainnya yang telah diletapkan, sesuai dengan Peraturan yang bertaku; Sanggup mengganti biaya yang dikeluarkan Panitia Seleksi CPNS Tahun 2021 sebesar Rp. 25.000.000.- (dua puluh lima juta rupiah) yang disetorken ke Kas Daerah Pemerintan Kabupaten Sidcarjo, apabila pada waktu yang ditentukan tidak melekukan pemberkasan usulan NIP CPNS atau mengundurkan dii dengan alasan apapun soteleh dinyatakan lulus seleksi atau masih dalam masa percobaan CPNS 1 (satu) tahun; Bersedia digugurkan dari Seleksi Penerimaan CPNS apabila cokumen yang telah diupload tidak sesuai dengan aslinya atau metanggar ketentuan; 14, Bersedia mengabdi dan sanggup tidak mengajukan pindah dari Pemerintah Kabupaten Sidoarjo dongan alasan apapun sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun sejak diangkat sebagai PNS dan selama masih menjadi kebutuhen daerah. Mengetahui, Orang Tua/Weli/Suemifster Demikian sural pernyataen ini saya bual dengan penuh kesadaran dan tanpa adanya pemaksaan dari otter ‘METERAD jhak manapun. . ” Sidoario, 24 Juli 2024 Yang Membuat Peryataen, ie Mippraancaisontss (MUKHAMAD KHOIRON!) ( DINAINDAH PRATIW! ) ‘NIK. 3515013101890001 NIK. 3509196005920003