CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN USIA LANJUT MENURUT PUSKESMAS JATINOM

TAHUN 2018
USIA LANJUT (60+)
NO KELURAHAN PUSKESMAS JUMLAH SASARAN MENDAPAT PELAYANAN KESEHATAN
JATINOM L P L+P L % P % L+P %
1 BONYOKAN 179 191 370 105 72 177
2 CAWAN 223 289 512 85 114 199
3 GEDAREN 170 184 366 177 212 366
4 GLAGAH 215 348 563 151 280 431
5 JATINOM 125 185 310 227 203 430
6 JEMAWAN 236 264 500 141 191 332
7 KRAJAN 183 223 406 100 176 276
8 PANDEYAN 218 238 456 173 134 307
9 PULUHAN 156 179 335 258 286 544
JUMLAH 1705 2101 3806 1417 1668 3085 81.05
 Format Pendataan Sasaran Imunisasi COVID-19

Nama DESA :
Kabupaten/Kota : KLATEN
Provinsi : JAWA TENGAH
Bulan/Tahun :

Jumlah Sa
Usia 18-30
Jenis
Tempat Kerja ( pabrik, toko,
Kelami Tanggal Lahir
No Nama NIK sekolah, kantor swasta,
n ( DD/M/YY )
kampus )
(L/P)
L

1 BELINDA 1234567890123450 P TOKO SURYA LAMA,BONYOKAN 01/1/80

2 AGUS 1234567891123450 L BPR SAHABAT,JATINOM 20/12/70
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20 0
**Komorbid:
1= Hipertensi
2= Diabetes
3= Penyakit Jantung
4= Penyakit Ginjal
5= Penyakit Paru Kronis
6=Lainnya
ID-19

Sasaran Usia 18-59 tahun

mlah Sasaran Jumlah Sasaran Jumlah Sasaran Pekerjaan (centang yang sesuai, lalu tulis keterangan
TOTAL
a 18-30 Tahun Usia 31-45 Tahun Usia 46 - 59 Tahun detail pekerjaan)

Petugas
Petugas
Medis dan
pelayanan Administr
publik yang
P Jml L P Jml L P Jml L p Jml Non Medis ator Tidak
berhadapan Lainnya
di Fasilitas
langsung Pemerinta Bekerja
Pelayanan
Kesehatan
dengan han
masyarakat

0 0 0 0 0 0 V
0 0 0 0 0 0 V
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Komorbid
(Hipertensi/Diabetes/Jan Kepesertaan BPJS Rencana Tempat Pemberian Imunisasi (tuliska
tung/Ginjal/Paru (centang yang sesuai) tempat pelayanannya, pada kolom yang sesua
Kronis/lainnya)

Alamat (
No. Hp
Dukuh/RT/RW )
Ada Puskesmas
RS
BPJS Non Keliling/Pela
(sebutkan Tidak Ada BPJS Pusk/Pusk FKTP
komorbid (centang) PBI
Non Anggot Pembantu yanan
Swasta
Pemerint
PBI a Kesehatan
nya) Bergerak
ah

KRAJAN/01/01 08123456789 V V
DELANGGU/45/13 08111111111 V V
si (tuliskan
ng sesuai)

RS
Swasta