PANDUAN MAGANG PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN GADAR - KRITIS

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN

(SEMESTER VI)

NAMA MAHASISWA :…………………………

NIM :…………………………

KELAS :…………………………

ALAMAT/ NO HP :………………………….

JURUSAN KEPERAWATAN SEMARANG

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
TAHUN 2023
1
BUKU PANDUAN MAGANG PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN GADAR - KRITIS
PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN SEMARANG
(SEMESTER VI)

TIM PENYUSUN :

1. SUDIARTO.MN
2. SYAMSUL ARIF SKep,Ns,MBiomed
3. SRI UTAMI.MN
4. UMI MARGI RAHAYU, S.ST, M.Tr.Kep
5. SHERLY METASARI, S.ST, M.Tr.Kep

TIM EDITOR :

1. SUHARTO, S.Pd, MN
2. Dr. SUDIRMAN,MN

2
 VISI PRODI D III KEPERAWATAN SEMARANG

”Menjadi pusat pendidikan vokasi keperawatan yang

menghasilkan perawat unggul dalam Keperawatan
Gawat Darurat dan Kritis, berkarakter, dan berwawasan
global tahun 2025”

MISI PROGRAM STUDI

1. Menyelenggarakan pendidikan vokasi berbasis klinik dan teknologi

keperawatan terkini berdasar sistem penjaminan mutu pendidikan
tinggi dengan menjunjung tinggi nilai-nilai budaya lokal untuk
memenangkan persaingan global
2. Menyelenggarakan penelitian keperawatan berbasis klinik
3. Menyelenggarakan pengabdian kepada masyarakat berdasarkan
hasil penelitian (evidence based practice).
4. Mengembangkan manajemen modern program studi berdasar sistem
penjaminan mutu pendidikan tinggi

3
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami ucapkan kehadirat Allah SWT, atas karunia-Nya kami telah dapat
menyusun buku “PANDUAN MAGANG PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN GADAR-
KRITIS” mata ajar Magang Praktik Klinik Keperawatan Gadar - Kritis, bagi mahasiswa
D III Keperawatan Semarang Politeknik Kesehatan Kemenkes Semarang.
Buku panduan ini berisi tentang petunjuk pelaksanaan pengalaman belajar magang
praktik klinik keperawatan kritis bagi mahasiswa D III Keperawatan Semester akhir/VI
Politeknik Kesehatan Kemenkes Semarang, yang meliputi: Panduan Magang Praktik
Klinik Keperawatan Gadar - Kritis, dan lampiran-lampiran tentang peraturan
pembelajaran klinik, daftar praktikan, daftar hadir praktikan, jadwal praktek, daftar
pembimbing akademik dan CI, target kompetensi, form kontrak belajar-laporan
pendahuluan-laporan kasus-penyuluhan kesehatan, form penilaian pre-post
conference-laporan pendahuluan-laporan kasus-uji kompetensi dan form penilaian
seminar.
Buku pedoman ini disusun agar semua pihak yang terlibat dalam pembelajaran praktek
klinik, yang meliputi mahasiswa, pembimbing akademik, dan pembimbing klinik (CI)
dapat mengetahui, memahami, serta mampu melaksanakan tugas dan tanggung
jawab berdasarkan fungsi dan kedudukannya, sehingga dapat tercapai tujuan yang
diharapkan yaitu meningkatkan pengetahuan dan keterampilan mahasiswa sesuai
dengan standar kompetensi keperawatan.
Dalam rangka meningkatkan kualitas lulusan, maka buku pedoman ini akan dievaluasi
dan direvisi secara periodik, untuk itu masukan dan saran yang konstruktif sangat
diperlukan demi penyempurnaan panduan pembelajaran praktek klinik ini agar sesuai
dengan kebutuhan perkembangan pendidikan keperawatan.

Semarang, Maret 2023

Mengesahkan
Ketua Jurusan Keperawatan
Poltekkes Kemenkes Semarang

Suharto, S.Pd, MN
NIP. 196605101986031001

4
 DAFTAR ISI

Cover ………………………………………………………………………………………………….. 1
Visi Misi Prodi …………………………………………………………………………………….. 3
Kata Pengantar……………………………………………………………………………………… 4
Daftar Isi …………………………………………………………………………………………….. 5
Daftar Lampiran …………………………………………………………………………………… 6
A. Pendahuluan ……………………………………………………………………………………….. 7
B. Tujuan Umum Mata Ajar ………………………………………………………………………. 7
C. Tujuan Instruksional …………………………………………………………………………….. 8
D. Beban SKS …………………………………………………………………………………………… 9
E. Tempat dan Syarat Lahan Praktik ………………………………………………………….. 9
F. Waktu Praktik ………………………………………………………………………………………. 10
G. Proses Bimbingan dan Persyaratan Pembimbing ……………………………………… 10
H. Peserta Praktikan ………………………………………………………………………………… 11
I. Daftar Pembimbing Akademik………………………………………………………………… 13
J. Metode Bimbingan ………………………………………………………………………………. 13
K. Penugasan……………………………………………………………………………………………. 15
L. Target Kompetensi………………………………………………………………………………… 15
M. Tata Tertib ………………………………………………………………………………………….. 15
N. Evaluasi……………………………………………………………………………………………….. 18
O. Penutup……………………………………………………………………………………………….. 18

5
 DAFTAR LAMPIRAN

1 Daftar Nama Mahasiswa Peserta Magang dan Pembimbing Akademik 20

2 Daftar Hadir 35
3 Format Kontrak Belajar 37
4 Penilaian Pre Conference 38
5 Penilaian Post Conference 39
6 Penilaian Resume 40
7 Penilaian Seminar 42
8 Format Evaluasi Softskill Mahasiswa 44
9 Pengkajian Keperawatan Gadar - Kritis 45
10 Format Reflective Practice 53
11 Target Pencapaian Kompetensi Keperawatan Kritis 54
12 Target Pencapaian Kompetensi Keperawatan Gadar 63
13 Matrik Tugas 65
14 Standar Penilaian 66

6
PANDUAN MAGANG PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN GADAR - KRITIS
PROGRAM DIPLOMA III KEPERAWATAN SEMARANG
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG TAHUN 2023

A. PENDAHULUAN

Magang praktik klinik keperawatan gadar - kritis merupakan bentuk kegiatan

aktif dan nyata yang memberikan kesempatan peserta didik Diploma III
Keperawatan Semarang untuk memperoleh pengalaman belajar dalam suatu
tatanan nyata di lingkup keperawatan kegawat garuratan dan keperawatan kritis
sebagai program unggulan prodi. Peserta didik akan dihadapkan pada pengalaman
nyata untuk memberikan asuhan keperawatan pada pasien gawat darurat dan
kritis. Peserta didik juga diberikan kesempatan untuk mengaplikasikan kemampuan
dalam berpikir kritis dan kemampuan menerapkan proses keperawatan baik secara
mandiri, kolaborasi, dan atau konsultasi pada kasus keperawatan gadar dan kritis
yang telah diperoleh selama pembelajaran di kelas. Kegiatan belajar mengajar
magang praktik klinik Keperawatan Gadar - Kritis, akan dicapai di ruang Instalasi
Gawat Darurat (IGD), ruang ICCU (Intensive Cardiac Care Unit) atau ICU
(Intensive Care Unit), Perinatal Intensive Care Unit (PICU), dan Neonatal Intensive
Care Unit (NICU) di Rumah Sakit yang sudah ditentukan. Melalui kegiatan magang
praktik klinik keperawatan gadar - kritis, peserta didik diharapkan akan
mendapatkan pengalaman praktek klinik secara benar dan terarah untuk
pencapaian kompetensi yang telah diisyaratkan pada kurikulum.

B. TUJUAN UMUM MATA AJAR

Setelah menyelesaikan Magang Praktik Klinik Keperawatan Gadar - Kritis,

peserta didik diharapkan mampu memberikan asuhan keperawatan pada pasien
gawat darurat dam kritis dengan pendekatan proses keperawatan baik secara
mandiri, kolaborasi, dan konsultatif.

7
C. TUJUAN INSTRUKSIONAL

Pada akhir pembelajaran mata ajar ini peserta didik diharapkan mampu:
1. Tujuan Umum
Setelah menyelesaikan Magang Praktek Klinik Keperawatan Gadar - Kritis,
peserta praktek diharapkan mampu memberikan asuhan keperawatan pada
pasien Gadar dan Kritis secara aman, legal dan etis, serta menerapkan pola
pikir kritis dengan pendekatan proses keperawatan baik secara mandiri,
kolaborasi, dan konsultatif.
2. Tujuan Khusus
Magang Keperawatan Gawat Magang Keperawatan Kritis
Darurat
Selama menjalankan Magang Praktek Selama menjalankan Magang Praktek
Klinik Keperawatan Gadar, peserta Klinik Keperawatan Kritis, peserta
praktek mampu menunjukkan unjuk praktek mampu menunjukkan unjuk
kompetensi praktek keperawatan kompetensi praktek keperawatan
secara legal, etik, dan aman serta secara legal, etik, dan aman serta
mampu mengelola kasus-kasus di mampu mengelola kasus-kasus Kritis
lingkup keperawatan gawat darurat
● Mampu melakukan triase dan ● Mampu melakukan asuhan
retriase di ruang Instalasi Gawat keperawatan pada pasien kritis
Darurat (IGD). di ruang perawatan ICCU
(Intensive Cardiac Care Unit)
atau ICU (Intensive Care Unit),
Perinatal Intensive Care Unit
(PICU), dan Neonatal Intensive
Care Unit (NICU), meliputi :
pengkajian, identifikasi
masalah, perumusan diagnosa
keperawatan, intervensi,
implementasi, dan evaluasi,
serta pendokumentasian
● Mampu melaksanakan ● Mampu melakukan tindakan
implementasi asuhan (prosedur-prosedur)
keperawatan gawat darurat keperawatan, komunikasi pada
yang meliputi : pengkajian, pasien, keluarga dan tim
identifikasi masalah, perumusan kesehatan dalam memberikan
diagnosa keperawatan, asuhan keperawatan pasien
8
 intervensi, implementasi, dan Kritis, sesuai dengan SOP yang
evaluasi, serta berlaku di rumah sakit secara
pendokumentasian. legal, etis, aman, dan
mengembangkan pola pikir
kritis
● Mampu melakukan tindakan ● Mampu melaksanakan
(prosedur-prosedur) tindakan/intervensi
keperawatan, komunikasi pada keperawatan kritis
pasien, keluarga dan tim
kesehatan dalam memberikan
asuhan keperawatan pasien
Kritis, sesuai dengan SOP yang
berlaku di rumah sakit secara
legal, etis, aman, dan
mengembangkan pola pikir
kritis

● Mampu melaksanakan tindakan ● Mampu menerapkan intervensi

keperawatan kegawat berdasarkan evidence base
daruratan nursing practice asuhan
keperawatan kritis
● Mampu menerapkan intervensi ● Mampu menumbuhkan
berdasarkan evidence base hubungan kesejawatan dan
nursing practice asuhan keprofesian (interkolaborasi)
keperawatan kritis
● Mampu menumbuhkan
hubungan kesejawatan dan
keprofesian (interkolaborasi).

D. BEBAN SKS

Beban SKS MK Magang Praktek Klinik Keperawatan Gadar - Kritis adalah

= 2 sks. Penentuan waktu praktek adalah : 2 X 170 X 16 minggu efektif = 5440
mnt= 91 jam : 7 jam/hari = 12 hari: 6 hari/minggu = 2 minggu sudah termasuk
evaluasi

E. TEMPAT DAN SYARAT LAHAN PRAKTEK

1. Syarat Lahan Praktek

a. Rumah Sakit Pendidikan
b. Rumah Sakit Daerah minimal type C
c. Memiliki MoU dengan Poltekkes Kemenkes Semarang
9
2. Tempat Praktek
a. RSD. KRMT. Wongsonegoro Semarang
b. RSUD. Gondo Suwarno Ungaran
c. RSUD. Dr. Gunawan Mangunkusumo Ambarawa
d. RSUD. Sultan Fatah Demak
e. RSUD. Loekmonohadi Kudus
f. RSUD. Dr. M. Ashari Pemalang
g. RSUD. RAA. Soewondo Pati
h. RSUD. SUnan Kalijaga Demak
i. RSUD. Dr. Soewondo Kendal
j. RS. Islam Kendal
k. RSUD. Bendan Pekalongan
l. RSUD. Kajen Pekalongan

Area praktik mahasiswa pada kegiatan Magang Praktek Klinik Keperawatan Gadar
- Kritis yaitu di ruang Instalasi Gawat Darurat (IGD), ruang perawatan ICCU
(Intensive Cardiac Care Unit) atau ICU (Intensive Care Unit), Perinatal Intensive
Care Unit (PICU), dan Neonatal Intensive Care Unit (NICU).

F. WAKTU PRAKTEK
Kegiatan magang praktek klinik keperawatan Kritis, dilaksanakan selama
dua minggu pada periode tanggal 24 April – 3 Juni 2023. Waktu praktek
dilaksanakan sesuai shift kerja yaitu shift pagi, sore, dan malam mengikuti
ketentuan dari rumah sakit.

G. PROSES BIMBINGAN DAN PERSYARATAN PEMBIMBING

1. Proses Bimbingan
a. Bimbingan dilaksanakan oleh pembimbing klinik dan atau pembimbing
akademik dengan metode bimbingan yang telah ditetapkan.
b. Rasio pembimbing dengan mahasiswa adalah maksimal 1 : 5 mahasiswa.

10
 c. Mahasiswa berhak mendapatkan bimbingan setiap hari oleh pembimbing
klinik dan atau pembimbing akademik
2. Persyaratan Pembimbing
a. Klinik
1) Pendidikan D III keperawatan dengan pengalaman kerja minimal 5
tahun.
2) Pendidikan D IV/S1 Keperawatan dengan pengalaman kerja minimal 2
tahun.
3) Memiliki sertifikat pembimbing klinik.
4) Ditetapkan berdasarkan surat keputusan Direktur.
b. Akademik
1) Pendidikan minimal satu tingkat di atas mahasiswa terbimbing.
2) Pengalaman kerja sebagai dosen minimal 2 tahun.
3) Mempunyai sertifikat kompetensi dan atau
4) Ditetapkan berdasarkan surat keputusan Direktur Poltekkes kemenkes
Semarang.

H. PESERTA PRAKTIKAN

Praktikan adalah mahasiswa semester VI Diploma III Keperawatan

Semarang yang berjumlah 173 mahasiswa dengan rincian :
No Nama Rumah Waktu Magang Kompetensi dan Jumlah Mahasiswa
Sakit Keperawatan Gadar Keperawatan
Kritis
1 RSD. KRMT. 8 Mei – 13 Mei 6 6
Wongsonegoro 2023
Semarang
29 Mei – 3 Juni 6 6
2023
2 RSUD. Gondo 8 Mei – 13 Mei 6 6
Suwarno Ungaran 2023
29 Mei – 3 Juni 6 6
2023
3 RSUD. Dr. Gunawan 8 Mei – 13 Mei 5 5
Mangunkusumo 2023
Ambarawa
29 Mei – 3 Juni 5 5
2023
4 RSUD. Sultan Fatah 8 Mei – 13 Mei 6 5
Demak 2023

11
No Nama Rumah Waktu Magang Kompetensi dan Jumlah Mahasiswa
Sakit Keperawatan Gadar Keperawatan
Kritis
29 Mei – 3 Juni 5 6
2023
5 RSUD. Loekmonohadi 8 Mei – 13 Mei 6 6
Kudus 2023
29 Mei – 3 Juni 6 6
2023
6 RSUD. Dr. M. Ashari 8 Mei – 13 Mei 4 4
Pemalang 2023
29 Mei – 3 Juni 4 4
2023
7 RSUD. RAA. 8 Mei – 13 Mei 5 4
Soewondo Pati 2023
29 Mei – 3 Juni 4 5
2023
8 RSUD. Sunan 8 Mei – 13 Mei 5 5
Kalijaga Demak 2023
29 Mei – 3 Juni 5 5
2023
9 RSUD. Dr. Soewondo 8 Mei – 13 Mei 5 5
Kendal 2023
29 Mei – 3 Juni 5 5
2023
10 RS. Islam Kendal 8 Mei – 13 Mei 7 7
2023
29 Mei – 3 Juni 7 7
2023
11 RSUD. Bendan 8 Mei – 13 Mei 7 7
Pekalongan 2023
29 Mei – 3 Juni 7 7
2023
12 RSUD. Kajen 8 Mei – 13 Mei 8 7
Pekalongan 2023
29 Mei – 3 Juni 7 8
2023
Daftar nama mahasiswa dan pembimbing terlampir.
Persyaratan Peserta Praktek :
1. Persyaratan Akademik
Praktikan adalah mahasiswa Program Studi D III Keperawatan Semarang
semester VI Jurusan keperawatan yang telah dinyatakan lulus dari mata kuliah
askep keperawatan kritis serta tidak mempunyai beban hutang mata kuliah di
semester satu (1) sampai dengan lima (5).
2. Persyaratan Administratif
Praktikan adalah mahasiswa Program Studi D III Keperawatan Semarang
semester VI Jurusan keperawatan yang telah memenuhi persyaratan administratif,

12
 tidak mempunyai tanggungan pembayaran biaya pendidikan dan memenuhi syarat
presensi kehadiran kuliah di semester 1 s.d. 5.

I. DAFTAR PEMBIMBING AKADEMIK

1. Suharto, S.Pd, MN
2. Dr. Sudirman, MN
3. Dr. Supriyadi, MN
4. Syamsul Arif SKep, Ns, MBiomed
5. Shobirun, MN
6. Mugi Hartoyo, MN
7. Rodhi Hartono SKp, Ns, MBiomed
8. S. Eko Ch. Purnomo, SKp, MKes
9. Sri Utami Dwiningsih, MNS
10. Nina Indriawati, MNS
11. Sherly Mertasari, S.ST., MTr.Kep.
12. Umi Margi Rahayu, S.ST, M.Tr.Kep
13. Ns. Wenny Trisnaningtyas, M.Kep
14. Lisa Rizky Amalia, S.Kep.,Ns.,M.Kep

J. METODE BIMBINGAN
1. Mini Conference (Pre dan Post Conference).
Pre Conference merupakan suatu metode bimbingan yang dilakukan untuk
mengidentifikasi kesiapan mahasiswa sebelum melakukan askep pada pasien.
Dalam pre conference akan didiskusikan mengenai kontrak belajar, laporan
pendahuluan yang disusun mahasiswa. Dalam pre conference juga dikaji
tentang kesiapan skill maupun pemahaman mengenai kompetensi yang akan
dicapai.
Post Conference adalah metode bimbingan untuk mengevaluasi pencapaian
target yang ditetapkan pada saat pre conference, identifikasi faktor pendukung
dan kendala yang dihadapi ketika melakukan askep serta strategi yang
diterapkan untuk memecahkan masalah tersebut.

13
2. Bedside teaching.
Merupakan metode dimana praktikan akan dibimbing untuk melakukan askep
secara langsung di samping pasien yang meliputi pengkajian, prosedur
keperawatan, penerapan berpikir kritis, etika dan komunikasi pada pasien.
3. Presentasi Kasus.
Adalah metode bimbingan dimana praktikan diberi kesempatan untuk
merefleksikan hasil askep pada pasien di depan audien sehingga
memungkinkan para praktikan untuk sharing pengalaman terutama dalam
memecahkan masalah pasien.
4. Konsultasi Individual.
Konsultasi individu ataupun kelompok diberikan untuk menambah pemahaman
terhadap askep yang lakukan oleh mahasiswa.
5. Ronde keperawatan.
Merupakan metode bimbingan secara kelompok untuk membahas
permasalahan pasien secara keseluruhan pada ruangan tersebut dengan
melakukan review dan observasi secara langsung pada pasien.
6. Penugasan.
Adalah bentuk bimbingan untuk memperdalam pemahaman terhadap
pengelolaan kasus atau permasalahan tertentu. Penugasan dalam praktek klinik
ini dalam bentuk penyusunan kontrak belajar, laporan pendahuluan, logbook
laporan kasus dan penyusunan makalah seminar kelompok.
7. Monitoring dan Bimbingan pencapaian Target kompetensi.
Suatu metode untuk melihat pencapaian kompetensi yang sudah dilakukan
dengan mengacu pada target kompetensi serta evaluasi praktek pada buku
panduan praktek.

14
 K. PENUGASAN
N Jenis Penugasan Jumlah
o Stase Kep Stase Kep
Gadar Kritis
1 Kontrak Belajar 1 1
2 Laporan Pendahuluan berupa Web of 1 1
Cousation (WOC) yang terdiri dari
(minimal) 3 diagnosa keperawatan
3 Resume laporan kelolaan kasus 1 1
4 Logbook dalam bentuk Reflective Setiap hari sesuai jadwal shift
Practice
5 Seminar 1 Diakhir stase
Matrik penugasan terlampir.

L. TARGET KOMPETENSI

Berdasarkan Kurikulum D-III Keperawatan Semarang, Setiap mahasiswa

wajib mencapai target kompetensi keperawatan yang dipersyaratkan dalam
keperawatan gawat darurat di ruang Instalasi Gawat Darurat (IGD) dan
keperawatan kritis ruang perawatan ICCU (Intensive Cardiac Care Unit) atau ICU
(Intensive Care Unit), Perinatal Intensive Care Unit (PICU), dan Neonatal Intensive
Care Unit (NICU).

M. TATA TERTIB PELAKSANAAN MAGANG MAHASISWA

Peraturan pelaksanaan magang klinik bagi mahasiswa Program Studi D III
Keperawatan Semarang adalah :
1. Praktikan adalah mahasiswa Program Studi D-III Keperawatan Semarang
Jurusan keperawatan yang telah memenuhi prasyarat akademik dan
administratif.
2. Mahasiswa diberi kesempatan untuk melaksanakan asuhan keperawatan
dengan pendampingan dari pembimbing klinik dan atau pembimbing akademik
yang ditunjuk.
3. Setiap praktikan wajib hadir 100% untuk mengikuti kegiatan praktikum yang
telah dijadwalkan.
Jika tidak hadir:

15
 a. Tanpa keterangan atau ijin karena kepentingan, tanpa persetujuan Kepala
Ruang/ Pembimbing Klinik/ Dosen Pembimbing, atau Koordinator praktik,
praktikan wajib mengganti praktikum 2 kali lipat dari jumlah hari yang
ditinggalkan.
b. Sakit dengan surat keterangan dokter dan atau rawat inap yang telah
diketahui oleh kepala ruang/Pembimbing Klinik/ Dosen Pembimbing, atau
Koordinator praktik, praktikan wajib mengganti 100 % dari jumlah hari yang
ditinggalkan.
c. Ijin karena kepentingan dengan persetujuan kepala ruang/Pembimbing
Klinik/ Dosen Pembimbing, atau Koordinator praktik, wajib mengganti sesuai
jumlah hari yang ditinggalkan.
d. Penggantian waktu praktikum dimaksud, pelaksanaannya diatur oleh Kepala
ruang/ Pembimbing Klinik/ Dosen Pembimbing, atau Koordinator praktik.
4. Saat menjalankan aktifitas praktikum, praktikan wajib menggunakan seragam
praktik beserta atribut lengkap sesuai peraturan institusi dan lahan praktik.
5. Praktikan wajib mengikuti PBP/PBK selama enam hari dalam seminggu, yang
dilaksanakan pada hari Senin sampai dengan Sabtu
6. Jam praktik: pukul 07.00 – 14.00 WIB untuk shift pagi, 14.00 – 21.00 untuk
shift sore dan 21.00 – 07.00 untuk shift malam. (mengikuti ketentuan dari
rumah sakit)
7. Hari libur ditetapkan pada hari Minggu dan hari libur nasional (pelaksanaannya
akan diatur pihak RS)
8. Pada setiap awal stase (hari pertama di ruang baru), praktikan wajib menyusun
kontrak belajar, dan laporan pendahuluan, sesuai dengan penugasan dari
kepala ruang maupun pembimbing klinik.
a. Bagi praktikan yang tidak menyampaikan kontrak belajar dan atau laporan
pendahuluan, diberikan kesempatan untuk menyusun kontrak dan atau
laporan pendahuluan di rumah untuk kemudian mengganti hari praktek
b. Penggantian kegiatan praktikum akan diatur oleh kepala ruang / Pembimbing
Klinik / Dosen Pembimbing, atau Koordinator praktik.

16
9. Praktikan diwajibkan membuat laporan hasil pelaksanaan kontrak belajar yang
telah disepakati antara praktikan dengan kepala ruang/ Pembimbing
Klinik/Dosen Pembimbing, atau Koordinator praktik dalam bentuk Laporan
Kasus.
10. Praktikan wajib melengkapi target kompetensi klinik yang telah ditetapkan
sesuai dengan tingkat kemampuan yang dibuktikan dengan memperoleh paraf
dari Pembimbing Klinik. Apabila saat pencapaian kompetensi mahasiswa
tidak didampingi oleh pembimbing kinik, maka diperlukan justifikasi
kepada perawat yang mendampingi saat pencapaian kompetensi.
11. Setiap kegiatan yang dilakukan oleh mahasiswa pada saat jam dinas wajib
dituliskan dalam log book dalam bentuk reflective practice dan mendapat
pengesahan oleh perawat / pembimbing klinik yang mendampingi.
12. Laporan akhir praktik wajib diserahkan ke dosen pembimbing masing-masing,
selambat-lambatnya dua hari setelah praktik berakhir.
a. Terlambat 1 – 2 hari, nilai laporan dikurangi 5%
b. Terlambat 3 – 4 hari, nilai laporan dikurangi 10%
c. Terlambat lebih 4 hari, laporan tidak dinilai.
13. Masing-masing praktikan wajib mempresentasikan laporan pelaksanaan
kontrak belajar, satu kali selama periode praktik, yang pelaksanaannya dapat
dilakukan secara individu atau kelompok sesuai dengan jadual yang ditetapkan
14. Praktikum dinyatakan lulus apabila nilai kumulatif dari setiap stase minimal
3.25 (nilai angka 71).
15. Praktikan dengan nilai 2,50 – 3,24 akan diberikan remedial untuk mencapai
nilai lulus.
16. Praktikan dengan nilai kurang dari 2,50 harus mengikuti PBP/PBK ulang yang
pelaksanaannya diatur oleh PRODI D III Keperawatan Semarang Poltekkes
Kemenkes Semarang.
17. Semua pelanggaran terhadap tata tertib praktek klinik yang dilakukan oleh
mahasiswa dalam penyelesaiannya dikomunikasikan dengan pihak akademik.
18. Ketetapan PBP/PBK ini akan dievaluasi secara periodik, dan hal-hal yang belum
tertuang dalam ketetapan ini akan ditentukan kemudian.

17
N. EVALUASI
Unsur evaluasi terdiri atas :

NO KEGIATAN PERSENTASE
1 Pre Conference (WOC & Kontrak Belajar) 10 %.

2 Post Conference 10 %.
3 Resume 15 %.
4 Tindakan Keperawatan (target kompetensi) 25 %.
5 Seminar 10 %.
6 Reflective Practice 20 %.
7 Penampilan klinik ( Soft Skill) 10 %

O. PENUTUP

Pembelajaran Magang Praktek Klinik Keperawatan Gadar - Kritis bagi

mahasiswa D-III Keperawatan Semarang merupakan bagian dari rangkaian
kegiatan pembelajaran di klinik yang sangat penting karena akan memberikan
pengalaman belajar di tatanan yang nyata bagi mahasiswa Program D-III
Keperawatan Semarang. Pengalaman belajar klinik ini memberikan kesempatan
mahasiswa untuk menerapkan kemampuan berpikir kritis, mengaplikasikan
keterampilan dan pengetahuan yang dimiliki sehingga dapat dijadikan bekal untuk
menghadapi dunia kerja setelah menyelesaikan pendidikannya.

An. Direktur Poltekkes Kemenkes Semarang

Ketua Jurusan Keperawatan

Suharto, S.Pd., MN.

NIP. 196605101986031001

18
Lampiran: 1

DAFTAR NAMA MAHASISWA PESERTA MAGANG PRAKTEK KLINIK

KEPERAWATAN GADAR - KRITIS PRODI D-III KEPERAWATAN SEMARANG
JURUSAN KEPERAWATAN POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
No Rumah Sakit Gelom Tanggal Magang Keperawatan Gawat Darurat dan Keperawatan Kritis
bang Kep Gadar Kep Kritis
NIM Nama Pembimbing NIM Nama Pembimbing
1 RSD. KRMT. 1 8 Mei – 13 P1337420120029 Anik Suharto, S.Pd, P1337420120020 Ardila Faiz Dr. Sudirman,
Wongsonegoro Mei 2023 Widiyaningrum MN Maulida MN
Semarang
P1337420120066 Yanti Nurul P1337420120005 Ajeng Putri
Qomariyah Pramesti
P1337420120067 Wulandari P1337420120058 Vera Aulia
Putri
P1337420120080 Winarni Sandra P1337420120017 Marzella Dwi
Martuti Alyanti
P1337420120082 Alya Nur Cahya P1337420120038 Erina Putri
Fitriyani Kusumawardh
ani
P1337420120008 Devy Clarita P1337420120040 Sheila
Aprilia Sulistyani
2 29 Mei – 3 P1337420120020 Ardila Faiz Dr. Supriyadi, P1337420120029 Anik Syamsul Arif,
Juni 2023 Maulida MN Widiyaningrum S.Kep, Ns,
P1337420120005 Ajeng Putri P1337420120066 Yanti Nurul MBiomed
Pramesti Qomariyah
P1337420120058 Vera Aulia Putri P1337420120067 Wulandari
P1337420120017 Marzella Dwi P1337420120080 Winarni
Alyanti Sandra Martuti
P1337420120038 Erina Putri P1337420120082 Alya Nur
Kusumawardhani Cahya Fitriyani

20
No Rumah Sakit Gelom Tanggal Magang Keperawatan Gawat Darurat dan Keperawatan Kritis
bang Kep Gadar Kep Kritis
NIM Nama Pembimbing NIM Nama Pembimbing
P1337420120040 Sheila Sulistyani P1337420120008 Devy Clarita
Aprilia
2 RSUD. Gondo 1 8 Mei – 13 P1337420120001 Riyas Shobirin Shobirun, MN P1337420120036 Titik Unggul P Mugi Hartoyo,
Suwarno Ungaran Mei 2023 MN
P1337420120073 Azizatul P1337420120042 Rosita Kumala
Mukaromah Dewi
P1337420120004 Nabilah Idha F P1337420120101 Pya Salsabila
P1337420120045 Ikdha Yavie P1337420120048 Dava Adela
P1337420120044 Bimanda Rizky P1337420120047 Riksa Rizki
Ferdiansyah Fuadi
P1337420120071 Paradila Sari P1337420120084 Layinatus Sifa
2 29 Mei – 3 P1337420120036 Titik Unggul P Rodhi Hartono, P1337420120001 Riyas Shobirin S.Eko Ch.
Juni 2023 S.Kp, Ns, Purnomo,
P1337420120042 Rosita Kumala MBiomed P1337420120073 Azizatul S.Kp, MKes
Dewi Mukaromah
P1337420120101 Pya Salsabila P1337420120004 Nabilah Idha F
P1337420120048 Dava Adela P1337420120045 Ikdha Yavie
P1337420120047 Riksa Rizki Fuadi P1337420120044 Bimanda Rizky
Ferdiansyah
P1337420120084 Layinatus Sifa P1337420120071 Paradila Sari
3 RSUD Dr. Gunawan 1 8 Mei -13 P1337420120032 Reni Titis Antika Sri Utami P1337420120022 Dwi Almira Nina
Mangunkusumo Mei 2023 sari Dwiningsih, Trisnanagari Indriawati,
Ambarawa MNS MNS
P1337420120019 Galih Kusuma P1337420120025 Alpiani Lestari
Wardani
P1337420120053 Dhiya Malichatul P1337420120012 Anisa Dewi
Abidah Artanti

21
No Rumah Sakit Gelom Tanggal Magang Keperawatan Gawat Darurat dan Keperawatan Kritis
bang Kep Gadar Kep Kritis
NIM Nama Pembimbing NIM Nama Pembimbing
P1337420120055 Denanda Eka P1337420120076 Nur Arifah
Putri Damayanti Rodhatul
Rohmah
P1337420120061 Alifya Affarilla P1337420120109 Dhela
Narmadhany Prabawati
2 29 Mei – 3 P1337420120022 Dwi Almira Sherly P1337420120032 Reni Titis Umi Margi
Juni 2023 Trisnanagari Metasari, S.ST, Antika sari Rahayu, S.ST,
P1337420120025 Alpiani Lestari M.Tr.Kep P1337420120019 Galih Kusuma M.Tr.Kep
Wardani
P1337420120012 Anisa Dewi Artanti P1337420120053 Dhiya
Malichatul
Abidah
P1337420120076 Nur Arifah P1337420120055 Denanda Eka
Rodhatul Rohmah Putri
Damayanti
P1337420120109 Dhela Prabawati P1337420120061 Alifya Affarilla
Narmadhany
4 RSUD. Sultan Fatah 1 8 Mei – 13 P1337420120068 Yuli Dwi Ns. Wenny P1337420120092 Anggie Monika Lisa Rizky
Demak Mei 2023 Setyawati Trisnaningtyas, Anggraini Amalia,
P1337420120059 Siska Lailatul M.Kep P1337420120021 Shania S.Kep.,Ns.,M.K
Maghfiroh Luthfiani ep
P1337420120079 Adelfine P1337420120024 Sekar Ayu
Sekararum L. Ningrum
P1337420120083 Dian Lutfi Yanti P1337420120041 Silvy Aditya A
P1337420120043 Dimya Mutiara P1337420120046 Lu’lu’ atinnuha
P1337420120069 Kurnia Ramadhan
2 29 Mei – 3 P1337420120092 Anggie Monika Dr. Sudirman, P1337420120068 Yuli Dwi Suharto, S.Pd,
Juni 2023 Anggraini MN Setyawati MN
P1337420120021 Shania Luthfiani P1337420120059 Siska Lailatul
Maghfiroh

22
No Rumah Sakit Gelom Tanggal Magang Keperawatan Gawat Darurat dan Keperawatan Kritis
bang Kep Gadar Kep Kritis
NIM Nama Pembimbing NIM Nama Pembimbing
P1337420120024 Sekar Ayu P1337420120079 Adelfine
Ningrum Sekararum L.
P1337420120041 Silvy Aditya A P1337420120083 Dian Lutfi
Yanti
P1337420120046 Lu’lu’ atinnuha P1337420120043 Dimya Mutiara
P1337420120069 Kurnia
Ramadhan
5 RSUD. Loekmonohadi 1 8 Mei – 13 P1337420120060 Ivania Ayu Syamsul Arif, P1337420120011 Saniatul Dr. Supriyadi,
Kudus Mei 2023 Paninggar S.Kep, Ns, Khasanah MN
P1337420120090 Zumrotus Sa’adah MBiomed P1337420120014 Wahyu Eka
Listianingrum
P1337420120097 Amellia Fardha P1337420120065 Caroline
Khilwa Desiningtyas
Arianti
P1337420120027 Nur Analia P1337420120028 Alfina Regita
Cahyani
P1337420120002 Dela Ardila P1337420120049 Dian Wahyu
Ningrum
P1337420120096 Aziyatul Mutasya P1337420120010 Alamsyah
Putra Rahardi
2 29 Mei – 3 P1337420120011 Saniatul Khasanah Mugi Hartoyo, P1337420120060 Ivania Ayu Shobirun, MN
Juni 2023 MN Paninggar
P1337420120014 Wahyu Eka P1337420120090 Zumrotus
Listianingrum Sa’adah
P1337420120065 Caroline P1337420120097 Amellia Fardha
Desiningtyas Khilwa
Arianti
P1337420120028 Alfina Regita P1337420120027 Nur Analia
Cahyani

23
No Rumah Sakit Gelom Tanggal Magang Keperawatan Gawat Darurat dan Keperawatan Kritis
bang Kep Gadar Kep Kritis
NIM Nama Pembimbing NIM Nama Pembimbing
P1337420120049 Dian Wahyu P1337420120002 Dela Ardila
Ningrum
P1337420120010 Alamsyah Putra P1337420120096 Aziyatul
Rahardi Mutasya
6 RSUD. Dr. M. Ashari 1 8 Mei – 13 P1337420120054 Siti Nurjanah S.Eko Ch. P1337420120074 Kiki Muvia Nur Rodhi Hartono,
Pemalang Mei 2023 Purnomo, Diva S.Kp, Ns,
P1337420120063 Nur Umardiyanti S.Kp, MKes P1337420120093 Tiara Diba MBiomed
P1337420120091 Diyah Novita P1337420120030 Faridhotul Izza
Rahmawati
P1337420120051 Suzmita P1337420120031 Amalia Ana
Septianing Tasya
Permadya
2 29 Mei – 3 P1337420120074 Kiki Muvia Nur Nina P1337420120054 Siti Nurjanah Sri Utami
Juni 2023 Diva Indriawati, Dwiningsih,
P1337420120093 Tiara Diba MNS P1337420120063 Nur MNS
Umardiyanti
P1337420120030 Faridhotul Izza P1337420120091 Diyah Novita
Rahmawati
P1337420120031 Amalia Ana Tasya P1337420120051 Suzmita
Septianing
Permadya
7 RSUD. RAA. 1 8 Mei – 13 P1337420121056 Rahmanda Fitri K. Umi Margi P1337420121037 Lingga Putri Sherly
Soewondo Pati Mei 2023 Rahayu, S.ST, Pramesti Metasari, S.ST,
P1337420121006 Widya Ismawati M.Tr.Kep P1337420121018 Firma cikita M.Tr.Kep
P1337420121087 Kholisul Himam P1337420121035 Achmad Rijal
Chilmi
P1337420121099 Tsalitsa Aulia P1337420121062 Julia Rahma
Rahmah Pramesti M.
P1337420120077 Mohammad
Adrian Maulana

24
No Rumah Sakit Gelom Tanggal Magang Keperawatan Gawat Darurat dan Keperawatan Kritis
bang Kep Gadar Kep Kritis
NIM Nama Pembimbing NIM Nama Pembimbing
2 29 Mei – 3 P1337420121037 Lingga Putri Lisa Rizky P1337420121056 Rahmanda Fitri Ns. Wenny
Juni 2023 Pramesti Amalia, K. Trisnaningtyas,
P1337420121018 Firma cikita S.Kep.,Ns.,M.K P1337420121006 Widya M.Kep
ep Ismawati
P1337420121035 Achmad Rijal P1337420121087 Kholisul
Chilmi Himam
P1337420121062 Julia Rahma P1337420121099 Tsalitsa Aulia
Pramesti M. Rahmah
P1337420120077 Mohammad
Adrian
Maulana
8 RSUD. Sunan Kalijaga 1 8 Mei – 13 P1337420120085 Devi Ratna Lisa Rizky P1337420120088 Teryna Ns. Wenny
Demak Mei 2023 Malinda Amalia, Lorenzita Trisnaningtyas,
S.Kep.,Ns.,M.K Setiawan M.Kep
P1337420120075 Febi Indriyani ep P1337420120003 Yuniar Nur
Haliza
P1337420120078 Yunita Wulandari P1337420120033 Niken
Averenka
P1337420120015 Bella Dyana P1337420120034 Dilla Paramita
P1337420120094 Sigit Maulana P1337420120064 Kusumaningru
Anwar m Nurul
Khaleda
2 29 Mei – 3 P1337420120088 Teryna Lorenzita Sherly P1337420120085 Devi Ratna Umi Margi
Juni 2023 Setiawan Metasari, S.ST, Malinda Rahayu, S.ST,
P1337420120003 Yuniar Nur Haliza M.Tr.Kep P1337420120075 Febi Indriyani M.Tr.Kep
P1337420120033 Niken Averenka P1337420120078 Yunita
Wulandari
P1337420120034 Dilla Paramita P1337420120015 Bella Dyana
P1337420120064 Kusumaningrum P1337420120094 Sigit Maulana
Nurul Khaleda Anwar

25
No Rumah Sakit Gelom Tanggal Magang Keperawatan Gawat Darurat dan Keperawatan Kritis
bang Kep Gadar Kep Kritis
NIM Nama Pembimbing NIM Nama Pembimbing
9 RSUD. Dr. Soewondo 1 8 Mei – 13 P1337420120305 Ummul I’zza Juliani Sri Utami P1337420120335 Tiara Nur Aini Nina
Kendal Mei 2023 Dwiningsih, Indriawati,
P1337420120315 Revinna Putri MNS P1337420120338 Fitri Nur MNS
Artamevia Chasanah
P1337420120309 Citria Herti P1337420120345 Nataza Duhita
Anggraini Hayu Athira
P1337420120324 Khusnul Khotimah P1337420120356 Dhohirotul Fitri

P1337420120327 Nur Shokhivatul P1337420120339 Desi Fitriana Sari

Zahro
P1337420120351 Kanthi Rahma P1337420120347 Ummi Latifah
Oktaviani
P1337420120344 Indri Putri Amalia P1337420120321 Nizzatin Ilma

2 29 Mei – 3 P1337420120335 Tiara Nur Aini Rodhi Hartono, P1337420120305 Ummul I’zza S.Eko Ch.
Juni 2023 S.Kp, Ns, Juliani Purnomo,
P1337420120338 Fitri Nur Chasanah MBiomed P1337420120315 Revinna Putri S.Kp, MKes
Artamevia
P1337420120345 Nataza Duhita Hayu P1337420120309 Citria Herti
Athira Anggraini

26
 P1337420120356 Dhohirotul Fitri P1337420120324 Khusnul
Khotimah
P1337420120339 Desi Fitriana Sari P1337420120327 Nur Shokhivatul
Zahro
P1337420120347 Ummi Latifah P1337420120351 Kanthi Rahma
Oktaviani
P1337420120321 Nizzatin Ilma P1337420120344 Indri Putri Amalia

10 RS. Islam Kendal 1 8 Mei – 13 P1337420120325 Wahyu Tiyo Shobirun, MN P1337420120330 Nurul Fauziyah Mugi Hartoyo,
Mei 2023 Takeshi Perdana MN

P1337420120304 Fariska Arlinda P1337420120348 Faizal Giri

Putri Setiyanto
P1337420120328 Nova P1337420120337 Silvia Dewi
Kusumaningtyas Maharani
P1337420120311 Novia Ramadhani P1337420120353 Zalfa Kholida
P1337420120314 Rima Dewi Mutiara P1337420120354 Qinthara Az
Zahra Endiasa

27
No Rumah Sakit Gelom Tanggal Magang Keperawatan Gawat Darurat dan Keperawatan Kritis
bang Kep Gadar Kep Kritis
NIM Nama Pembimbing NIM Nama Pembimbing
P1337420120302 Harsita Lana P1337420120357 Dwi Nevi Novita
Miladunka
P1337420120326 Siti Rohmawati P1337420120358 Gita Putri
Fatimah
2 29 Mei – 3 P1337420120330 Nurul Fauziyah Dr. Supriyadi, P1337420120325 Wahyu Tiyo Syamsul Arif,
Juni 2023 MN Takeshi Perdana S.Kep, Ns,
P1337420120348 Faizal Giri Setiyanto P1337420120304 Fariska Arlinda MBiomed
Putri
P1337420120337 Silvia Dewi Maharani P1337420120328 Nova
Kusumaningtyas
P1337420120353 Zalfa Kholida P1337420120311 Novia Ramadhani
P1337420120354 Qinthara Az Zahra P1337420120314 Rima Dewi
Endiasa Mutiara
P1337420120357 Dwi Nevi Novita P1337420120302 Harsita Lana
Miladunka
P1337420120358 Gita Putri Fatimah P1337420120326 Siti Rohmawati

11 RSUD. Bendan 1 8 Mei – 13 P1337420120316 Novia Rahma Suharto, S.Pd, P1337420120323 Amanullah Aufa Dr. Sudirman,
Pekalongan Mei 2023 Hadisetyani MN Hakim MN
P1337420120318 Eksanti Lilis Putri P1337420120310 Atha Zharifah
Utami
P1337420120352 Achmad Wahyu P1337420120301 Riski Mar’atus
Wicaksono Shalihah
P1337420120303 Asma’ Ali Imron P1337420120307 Defika Mega
Astrida Noviana
P1337420120306 Putri Ayu Sekar P1337420120350 Intan Suryani
Devanti

28
No Rumah Sakit Gelom Tanggal Magang Keperawatan Gawat Darurat dan Keperawatan Kritis
bang Kep Gadar Kep Kritis
NIM Nama Pembimbing NIM Nama Pembimbing
2 29 Mei – 3 P1337420120323 Amanullah Aufa Sherly P1337420120316 Novia Rahma Umi Margi
Juni 2023 Hakim Metasari, S.ST, Hadisetyani Rahayu, S.ST,
P1337420120310 Atha Zharifah M.Tr.Kep P1337420120318 Eksanti Lilis M.Tr.Kep
Putri Utami
P1337420120301 Riski Mar’atus P1337420120352 Achmad Wahyu
Shalihah Wicaksono
P1337420120307 Defika Mega P1337420120303 Asma’ Ali Imron
Astrida Noviana
P1337420120350 Intan Suryani P1337420120306 Putri Ayu Sekar
Devanti

12 RSUD. Kajen 1 8 Mei – 13 P1337420120331 Friska Ameliana Lisa Rizky P1337420120329 Nabila Azzahro Ns. Wenny
Pekalongan Mei 2023 Dewi Amalia, Trisnaningtyas,
P1337420120336 Arih Hanan Az- S.Kep.,Ns.,M.K P1337420120334 Fatichah Nurul M.Kep
Zahra ep Fatimah

P1337420120308 Mia Maulia P1337420120341 Dian Cahya

Pratiwi
P1337420120312 Laela Taliya P1337420120342 Mita Halimatus
Shobah Saadah
P1337420120317 Shallma Putri P1337420120343 Rizky Amalia
Nuryshanti Putri

29
No Rumah Sakit Gelom Tanggal Magang Keperawatan Gawat Darurat dan Keperawatan Kritis
bang Kep Gadar Kep Kritis
NIM Nama Pembimbing NIM Nama Pembimbing
P1337420120319 Yulina Dwi P1337420120346 Aisya Diva
Kusumawati Nurmala
P1337420120322 Iree Nisha Pradevi P1337420120349 Intan Puji
Lestari
P1337420120355 Fikria Dwi
Riyanti
2 29 Mei – 3 P1337420120329 Nabila Azzahro Nina P1337420120331 Friska Ameliana Sri Utami
Juni 2023 Indriawati, Dewi Dwiningsih,
P1337420120334 Fatichah Nurul MNS P1337420120336 Arih Hanan Az- MNS
Fatimah Zahra
P1337420120341 Dian Cahya Pratiwi P1337420120308 Mia Maulia

P1337420120342 Mita Halimatus P1337420120312 Laela Taliya

Saadah Shobah
P1337420120343 Rizky Amalia Putri P1337420120317 Shallma Putri
Nuryshanti
P1337420120346 Aisya Diva P1337420120319 Yulina Dwi
Nurmala Kusumawati
P1337420120349 Intan Puji Lestari P1337420120322 Iree Nisha
Pradevi
P1337420120355 Fikria Dwi Riyanti

30
No Handphone Dosen Pembimbing :
No Nama Dosen Pembimbing No Handphone
1 Suharto, S.Pd, MN 0852-2609-8099
2 Dr. Sudirman, MN 0815-7605-571
3 Dr. Supriyadi, MN 0813-2678-1066
4 Syamsul Arif, S.Kep, Ns, MBiomed 0812-2576-801
5 Shobirun, MN 0813-2566-4735
No Nama Dosen Pembimbing No Handphone
6 Mugi Hartoyo, MN 0813-2915-9588
7 Rodhi Hartono, S.Kp, Ns, MBiomed 0813-9009-2428
8 S.Eko Ch. Purnomo, S.Kp, MKes 0813-2882-2869
9 Sri Utami Dwiningsih, MNS 0813-2508-7844
10 Nina Indriawati, MNS 0815-7541-8787
11 Sherly Metasari, S.ST, M.Tr.Kep 0853-8620-2976
12 Umi Margi Rahayu, S.ST, M.Tr.Kep 0813-4805-8515
13 Ns. Wenny Trisnaningtyas, M.Kep 0822-3453-2543
14 Lisa Rizky Amalia, S.Kep.,Ns.,M.Kep 0857-7232-9366

31
32
 Lampiran 2

DAFTAR HADIR MAGANG KEPERAWATAN GADAR-KRITIS

Nama : ………………………………………
NIM : ………………………………………
Tanda tangan ruang Ket
Mahasiswa Pembimbing
NO Hari/Tanggal Jam paraf Jam paraf Klinik Akademi
datang pulang
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

35
Lampiran 3

FORMAT KONTRAK BELAJAR

Nama Mahasiswa :
NIM :
Waktu Periode Magang :
Pembimbing :
Institusi/Akademik
CI / Pembimbing Lahan :
Ruangan :

Capaian Metode/Startegi Referensi Hasil yang Waktu

Pembelajaran Pembelajaran diharapkan

Mengetahui,
Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan/CI

Nama Dosen Nama CI

NIP. NIP.

37
Lampiran 4
PENILAIAN PRE-CONFERENCE

Nama mahasiswa :
NIM :
Bagian/Ruang :
Kasus :

JUMLAH
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI NILAI
1 - 10
1 Ketepatan waktu memulai 1
dan mengakhiri conference
2 Menjelaskan persiapan 1
3 Menjelaskan kontrak 4
belajar:
1. Menjelaskan langkah
persiapan penyusunan
kontrak belajar
2. Menjelaskan rencana
pencapaian kompetensi
3. Menjelaskan strategi
pencapaian
4. Mendiskusikan alternative
bila kompetensi tidak
tercapai
4 Mendiskusikan laporan 4
pendahuluan:
1. Menjelaskan konsep
dasar kasus
2. Menjelaskan
kemungkinan masalah
3. Menjelaskan rencana
intervensi
4. Mendiskusikan strategi
pencapaian
JUMLAH TOTAL NILAI

NILAI AKHIR =

Semarang, …………………………..
Pembimbing

NIP. …………………………..

38
Lampiran 5
PENILAIAN POST-CONFERENCE
Nama mahasiswa :
NIM :
Bagian/Ruang :
Kasus :
JUMLAH
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI NILAI
0 - 10
1 Ketepatan waktu memulai 1
dan mengakhiri conference
2 Menjelaskan persiapan 1
3 Menjelaskan pencapaian 4
kontrak belajar:
1. Menjelaskan langkah
strategi yang dilakukan
2. Menjelaskan pencapaian
kompetensi sesuai
kontrak belajar
3. Mendiskusikan
hambatan pencapaian
kompetensi
4. Menjelaskan alternative
yang dilakukan untuk
memenuhi kompetensi
yang belum tercapai

4 Mendiskusikan laporan 4
kasus:
1. Menjelaskan konsep
dasar kasus
2. Menjelaskan rumusan
masalah keperawatan
3. Menjelaskan rencana
intervensi
4. Menjelaskan
implementasi evaluasi
tindakan yang telah
dilakukan
JUMLAH TOTAL NILAI

NILAI AKHIR =

Semarang, …………………………..
Pembimbing,
NIP :……………………….

39
 Lampiran 6

PENILAIAN RESUME

Nama mahasiswa :
NIM :
Bagian/Ruang :
Kasus :

I. ASPEK PENGKAJIAN (BOBOT 2)

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI
1-10
1 Teknik pengkajian dilakukan dengan benar
2 Kelengkapan data dasar
3 Kesesuaian data focus dengan masalah keperawatan
4 Rumusan diagnosa keperawatan benar

Nilai= Jumlah nilai X Bobot (2) =

Jumlah aspek (4)

II. ASPEK RENCANA KEPERAWATAN (BOBOT 3)

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI
1-10
1 Prioritas diagnosa keperawatan tepat
2 Ketepatan penyusunan tujuan
3 Ketepatan penyusunan rencana keperawatan
4 Ketepatan rasionalisasi rencana

Nilai= Jumlah nilai X Bobot (3) =

Jumlah aspek (4)

III. ASPEK IMPLEMENTASI (BOBOT 3)

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI
1-10
1 Tindakan keperawatan sesuai dengan rencana
2 Ketepatan tindakan keperawatan (pemecahan masalah)
3 Pencatatan tindakan benar

Nilai= Jumlah nilai X Bobot (2)=

Jumlah aspek (3)

40
IV. ASPEK EVALUASI (BOBOT 2)
NO ASPEK YANG DINILAI NILAI
1-10
1 Melakukan evaluasi formatif dan dicatat dengan benar
2 Melakukan evaluasi sumatif (progress note) dan dicatat
dengan benar

Nilai= Jumlah nilai X Bobot (3)=

Jumlah aspek (2)

NILAI AKHIR = I+II+III+IV =…………..

Semarang, …………………………..
Pembimbing,

(NAMA)
NIP………………………………

41
 Lampiran 7

PENILAIAN PELAKSANAAN SEMINAR

Nama mahasiswa/NIM :
Bagian/Ruang :
Kasus :

PENYAJIAN (BOBOT 2)
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI 1-10
1 Sesuai waktu
2 Ketepatan mengemukakan inti sari kasus
3 Kelancaran dan kejelasan dalam penyajian
4 Menggunakan media yang tepat
5 Penampilan
Nilai = Jumlah nilai X Bobot (2) =
Jumlah aspek (5)

ISI TULISAN (BOBOT 5)

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI 1-10
PENGKAJIAN
1 Teknik pengkajian benar
2 Kelengkapan data dasar
3 Kesesuaian data focus dengan masalah
keperawatan
4 Rumusan diagnosa keperawatan benar
PERENCANAAN
5 Priorotas diagnosa keperawatan tepat
6 Ketepatan penyusunan tujuan
7 Ketepatan penyusunan rencana keperawatan
8 Ketepatan Rasionalisasi rencana
IMPLEMENTASI
9 Tindakan keperawatan sesuai dengan rencana
10 Ketepatan tindakan keperawatan (pemecahan
masalah)
11 Pencatatan tindakan benar
EVALUASI
12 Melakukan evaluasi formatif dan dicatat dengan
benar
13 Melakukan evaluasi sumatif (progress note) dan
dicatat dengan benar
Nilai = Jumlah nilai X Bobot (5) =
Jumlah aspek (13)

42
TANYA JAWAB (BOBOT 3)
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI 1-10
1 Ketepatan menjawab
2 Kemampuan mengemukakan argumentasi
3 Sikap dan penampilan selama Tanya jawab
Nilai = Jumlah nilai X Bobot (3) =
Jumlah aspek (3)

NILAI AKHIR = I+II+III =

10

Semarang, …………………………..
Pembimbing,

(NAMA)
NIP………………………………

43
Lampiran 8

FORMAT EVALUASI SOFTSKILL MAHASISWA

PRODI KEPERAWATAN SEMARANG – JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
NAMA MAHASISWA :
NIM :
TINGKAT/SEMESTER :
TANGGAL PRAKTIK :
TEMPAT PRAKTEK :

NILAI
NO SOFTSKILL
1-10
1 Inisiatif
2 Etika/integritas
3 Berfikir Kritis
4 Kemauan belajar
5 Komitmen
6 Motivasi
7 Bersemangat
9 Komunikasi lisan
10 Kreatifitas
12 Dapat mengatasi stress
13 Mampu menyelesaikan persoalan
14 Kerja dalam tim
15 Mandiri
16 Mampu mendengarkan
17 Berargumen Logis
18 Manajemen waktu
19 Kejujuran
20 Kedisiplinan
21 Penampilan (pakaian rapi, bersih, model
rambut rapi)
JUMLAH
NILAI : TOTAL
21
…………………..,…………………….

Pembimbing

(…............................................ )

44
Lampiran 9

PENGKAJIAN KEPERAWATAN GADAR - KRITIS

RUANG : No. RM :
BAGIAN :

Pengkajian dilakukan pada hari : ……………….tanggal …………………jam…………..

I. IDENTITAS
1. Nama pasien : …………………………………………………………………
2. Pekerjaan : …………………………………………………………………
3. Umur : …………………………………………………………………
4. Pendidikan : …………………………………………………………………
5. Alamat : …………………………………………………………………
6. No. Telepon : …………………………………………………………………
7. Status perkawinan: kawin/janda/duda/belum kawin *)
*) coret yang tidak diperlukan
8. Agama : …………………………………………………………………
9. Cara masuk : …………………………………………………………………

II. PENGKAJIAN PRIMER

1. Airway :
a. Adakah sumbatan jalan nafas / benda/ bronkho spasme/ darah/suptum

b. Bunyi nafas ?

2. Breathing :
a. Adakah sesak napas, frekuensi dan irama napas?
b. Jenis pernapasan, pola napas (retraksi IC, otot bantu pernapasan, dll)?
c. Adakah reflek batuk dan jenis batuknya serta karakteristik sputum?
d. Bagaimanakah hasil BGA?
e. Adakah suara napas abnormal

3. Circulation
a. Berapa frekuensi nadi dan tekanan darah serta karakteristiknya?
b. Bagaimanakah akral, warna kulit, capillary refill dan edemanya?
c. Adakah nyeri dada dan bagaimana karakteristiknya?

4. Disbility
Bagaimana kualitas dan kuantitas kesadarannya (GCS)?

5. Exposure
a. Adakah jejas luka dan bagaimanakah karakteristiknya?
b. Adakah perdarahan dan bagaimanakah karakteristiknya?
45
III. PENGKAJIAN SEKUNDER
A. RIWAYAT KESEHATAN

1. Data diperoleh dari : pasien orang lain

2. Keluhan utama :
…………………………………………………………………………………………………………………
3. Riwayat keperawatan sekarang
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
4. Riwayat keperawatan dahulu : ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
5. Riwayat kesehatan keluarga
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
6. Pengobatan Terakhir :
……………………………………………………………………………...........................................
……………………………………………………………………………………………………………………….
7. Riwayat Operasi :
……………………………………………………………………………...........................................

B. PENGKAJIAN FISIK
SYSTEM PERNAFASAN

1 Bentuk Dada ( ) Simetris, ( ) Funnel Chest, ( ) Asimetris , ( ) Pigeon Chest,(

) Barrel Chest
2 Batuk ( ) Ya, ( ) Tidak, sputum ( ) Ya, ( ) Tidak, warna , komposisi ,
bau frekwensi waktu , Nyeri saat batuk ( ) ya, ( ) tidak
3 Pola nafas
Frekwensi x/min
( ) Reguler ( ) Chyne Stoke ( ) Kussmaul
( ) Ireguler ( ) Biot ( ) Apnea
( ) Hyperventilasi ( ) Hypoventilasi ( ) Lain-lain

4 Suara Nafas
a Normal ( ) Vesikuler ( ) Bronchovesikuler ( ) Bronchial
b Abnormal ( ) Wheezing, ( ) Stridor,( ) Ronchi, jenis Lokasi
46
 c Vokal resonan( ) Pectoreloguy( ) Bronchofoni( ) Egofoni
5 Tactil fremitus, ( ) meningkat , ( ) menurun, ( ) lain-lain
6 Pergerakan dada
( ) intercosta ( ) supra clavical ( ) tracheal tag ( ) lain-lain
( ) substernal ( ) supraa sternal ( ) flail chest
7 Otot Bantu pernafasan ( ) retraksi inter costa / bulge, ( ) sternokleido mastoideus, (
) pernafasan cuping hidung, ( ) lain-lain
8 Alat Bantu pernafasan
( ) binasal canul, ( ) masker, ( ) bag and mask, ( ) respirator, ( ) tracheostomy

SYSTEM CARDIOVASKULER
1 Nadi, Frekuensi x/min, ( ) reguler, ( ) kuat, ( ) ireguler, ( ) lemah
2 Tekanan darah mmHg
3 Bunyi jantung, , Murmur ( ) ya, ( ) tidak
4 Posisi jantung, Ictus cordis, ( ) teraba, lokasi , ( ) tampak, lokasi
( ) tidak teraba
5 CTR %, Syncope ( ) ya, ( ) tidak, Palpitasi ( ) ya, ( ) tidak
6 Edema ( ) ya, ( ) tidak, bila ya jenis & lokasi
7 Tekanan Vena yugolaris /JVP , Pembesaran KGB ( ) ya, ( ) tidak
8 Nyeri dada ( ) ya, ( ) tidak, karakteristik ,

SYSTEM PERSARAFAN
a. Kesadaran……………………………………………………………………..
GCS, E= , V= , M= , GCS Total =
b. Kejang, ( ) ya, type , ( ) tidak
c. Reflek
i. Reflek tendon :
Bicep reflek, ( ) negatif, ( ) Positif, Uraikan
Tricep reflek ( ) negatif, ( ) Positif, Uraikan
Reflek patella, ( ) negatif, ( ) Positif, Uraikan
Reflek achilles, ( ) negatif, ( ) Positif, Uraikan
Lain-lain, sebutkan
ii. Reflek Patologis
Babinsky reflek, ( )negatif, ( )Positif, Brudsinsky refleks I, ( )negatif, ( ) Positif
Brudsinsky refleks II, ( ) negatif, ( ) Positif, Chadock refleks ( )negatif, ( ) Positif
Lain-lain, sebutkan
iii. Reflek superficial
Refleks dinding perut,( )negatif, ( )Positif, Lain-lain, sebutkan
d. Saraf Cranial
SC. I
SC. II
SC. III
SC. IV
SC. V
SC. VI
SC. VII
SC. VIII
SC. IX
SC. X
SC. XI
SC. XII
47
e. Parise/plegia/paralise ( ) Ya, sebutkan, ( ) tidak
f. Koordinasi gerak ( ) ya, ( ) tidak

SYSTEM PENGINDRAAN
1. Penglihatan
a Bentuk ( ) normal, ( ) eksoptalmus, ( ) enoftalmus, ( ) lain-lain,
sebutkan
b Visus , Pupil, diameter , ( ) isokor, ( ) unsokor, ( ) myosis, (
) midriasis, refleks cahaya ( ) possitif, ( ) negatif
c Buta warna ( ) ya, sebutkan ( ) tidak
d Tekanan intraa okuler ( ) meningkat, ( ) tidak
e Gerak bola mata ( ) normal, ( ) menyempit, lapang andang ( ) normal, ( )
tidak, sebutkan
2. Penciuman (hidung)
Bentuk ( ) simetris, ( ) tidak simetris, Kelainan penciuman ( ) ya,
sebutkan ( ) tidak
Polip ( ) ya, ( ) tidak
( ) Lain-lain, sebutkan
3. Pendengaran
Aurikel ( ) normal, ( ) anomaly
Membran tempani, ( ) terang, ( ) intake, ( ) kemerahan, ( ) keruh, ( ) perforasi
otoerrhoe ( ) ya, jenis dan bau jelaskan ( ) tidak
tinitus ( ) ya, ( ) tidak, gangguan pendengaran ( ) ya, ( ) tidak

SYSTEM PERKEMIHAN
( ) oliguria ( ) nokturia ( ) terpasang kateter
( ) poliuria ( ) kencing menetes ( ) sistotomi
( ) disuria ( ) panas saat kencing
( ) incontinensia ( ) sering kencing
( ) retensi ( ) nyeri saat kencing
( ) hematuria

produksi urine ml/jam/hari, frekwensi x/hari

warna , bau , lain-lain, sebutkan

SYSTEM PENCERNAAN
a Mulut
Selaput lendir( ) lembab, ( ) merah, ( ) stomatitis, Bibir sianosis ( ) ya, ( ) tidak
Tonsil T0, T1, ( )T2, ( )T3, ( )T4, Tenggorokan ( ) sakit telan, ( ) sulit menelan
Pembesaran Kelenjar thyroid ( )ya, ( ) tidak, lain-lain, sebutkan
( ) berbau, ( ) tidak berbau, ( ) gigi bersih, ( ) gigi kotor, caries ( ) ya, ( )
tidak, lokasi
lidah kotor ( ) ya, ( ) tidak, tremor ( ) ya, ( ) tidak, simetris ( ) ya, ( ) tidak
hyperemia ( ) ya, ( ) tidak

b Abdominal ( ) supel, ( ) nyeri tekan, lokasi , ( ) tegang, ( ) ada masa,

lokasi ( ) kembung, ( ) bising usus, ( ) ya, ( ) tidak,
frekwensi x/min, flatus ( ) ya, ( ) tidak, asites ( ) ya, ( ) tidak
48
 hepatomegali ( ) ya, karakteristik , ( ) tidak
pembesaran lien ( ) ya, ( ) tidak, lain-lain, sebutkan

c Bowel
BAB x/hr, Konsistensi , bau
Konstipasi ( ) ya, ( ) tidak, Inkontinensia ( ) ya, ( ) tidak
Diare ( ) ya, ( ) tidak, Darah ( ) ya, ( ) tidak, Lendir, ( ) ya, ( ) tidak
Colostomy, ( ) ya, ( ) tidak, Wasir, ( ) ya, ( ) tidak, Obat pencahar, ( ) ya, ( )
tidak, Lavemen, ( ) ya, ( ) tidak, Scorsteen, ( ) ya, ( ) tidak

SYSTEM MUSKULOSEKELETAL
ROM ( ) bebas, ( ) terbatas, sebutkan
Kekuatan otot _
Fraktur ( ) ya, lokasi , ( ) tidak
Dislokasi ( ) ya, lokasi , ( ) tidak
haematom ( ) ya, lokasi , ( ) tidak
lordosis ( ) ya, ( ) tidak
scoliosis ( ) ya, ( ) tidak
kiposis, ( ) ya, ( ) tidak, lain-lain, sebutkan

SYSTEM INTEGUMEN
Kulit ( ) icterik ( ) sianotok ( ) pucat( ) kemerahan ( ) pigmentasi
Acral ( ) hangat, ( ) panas( ) dingin kering( ) dingin basah
Turgor, ( ) elastis, ( ) tidak elastis
refile time < 3dt
PERDARAHAN KULIT PETECHIAE ( ) ya, ( ) tidak, EKIMOSA ( ) ya, ( ) tidak, TES
RUMPLE LEED ( ) ya, ( ) tidak
KELAINAN VASKULER, CHERRY ANGIOMA ( ) ya, ( ) tidak, LOKASI
SPIDER ANGIOMA, SPIDER NEVI ( ) ya, ( ) tidak , LOKASI
VENOUS STAR ( ) ya, ( ) tidak, LOKASI
LESI KULIT, LESI KULIT PRIMER makula ( ) ya, ( ) tidak, LOKASI
Papula, ( ) ya, ( ) tidak, LOKASI _nodul ( ) ya, ( ) tidak, LOKASI
tumor ( ) ya, ( ) tidak, LOKASI , vesikula, ( ) ya, ( ) tidak, LOKASI
pustule( ) ya, ( ) tidak, LOKASI , bula ( ) ya, ( ) tidak, LOKASI
LESI KULIT SEKUNDER , ulkus ( ) ya, ( ) tidak, LOKASI
Atrosis ( ) ya, ( ) tidak, LOKASI , erosi ( ) ya, ( )tidak, LOKASI
fisura( ) ya, ( ) tidak, LOKASI , keloid( ) ya, ( )tidak, LOKASI

SYSTEM REPRODUKSI
LAKI-LAKI
Kelamin, Bentuk ( ) normal, ( ) tidak normal, sebutkan
Bersih ( ) ya, ( ) tidak, sebutkan
PEREMPUAN
Keputihan ( ) ya, ( ) tidak, Bersih ( ) ya, ( ) tidak
Payudara, Bentuk ( ) simetris, ( ) asimetris, Benjolan ( ) ya, ( ) tidak
Siklus haid hari

SYSTEM ENDOCRIN
1 Faktor alergi ( ) ya, ( ) tidakManifestasi , Cara mengatasi
2 Imunisasi
( ) BCG, ( ) Polio, ( ) DPT.I, ( ) DPT,II. ( ) Hepatitis, lain-lain
49
 3 Lain-lain
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. laboratorium tgl
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….

2. Pemeriksaan foto
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….

D. ProgramTherapy
No Program Terapi Dosis Rasional

DAFTAR MASALAH

NO Tanggal / jam Data fokus Diagnosa Tanggal Ttd perawat

Keperawatan teratasi

RENCANA KEPERAWATAN

No Tanggal / Diagnosa Tujuan Intervensi TTD

jam Keperawatan

50
 TINDAKAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Tanggal / Tindakan Keperawatan Respon Ttd

keperawatan jam perawa
t

CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal / Diagnosa Catatan keperawatan Ttd perawat

jam Keperawatan (SOAPIER)

51
Lampiran 10

FORMAT REFLECTIVE PRACTIVE

Kegiatan / aktivitas harian peserta praktek berisi tentang waktu (Hari, tanggal, jam), jenis kegiatan, respon pasien, refleksi praktek perawat
(peserta praktek), tanda tangan (mahasiswa dan pembimbing) Aktivitas harian ditulis dalam buku dengan sistematika yang mudah untuk
dibaca sebagai contoh pada lembar berikut:

NO WAKTU RENCANA KEGIATAN YANG RESPON PASIEN REFLEKSI PRAKTEK TANDA TANGAN
KEGIATAN DILAKUKAN
MHS PEMBG

53
lampiram 11
TARGET PENCAPAIAN KOMPETENSI
MAGANG PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN KRITIS
PROGRAM DIPLOMA III KEPERAWATAN POLTEKKES SEMARANG

Level kompetensi: Independent: mandiri; advance: sedikit bantuan; proficient: banyak bantuan; notice: melihat
TARGE PARAF PEMBIMBING
LEVEL
T
NO PERNYATAAN KOMPETEN
MINIM 1 2 3 4 5
SI
AL
Pengambilan data pada pasien dengan menggunakan Teknik Monitor Non-invasive/Invasive
1. Arterial Lines Independent 4X
2. Umbilical Lines Advance 2X
3. ECG Independent 4X
4. Pulmonary Artery Catheters Notice 4X
5. Non-invasive blood pressure monitoring Independent 5X
6. Oxygen Monitor Independent 5X
Menyiapkan Spesimen
7. Sputum (Via Endotracheal Tube) Independent 3X
8. Darah (Via invasive lines) Independent 3X
Interpretasi Data Diagnostik

54
 TARGE PARAF PEMBIMBING
LEVEL
T
NO PERNYATAAN KOMPETEN
MINIM 1 2 3 4 5
SI
AL
9. Analisa Gas Darah Arteri dan Vena Independent 3X
10. Gelombang dan Tekanan Intrakardiak (pulmonary
Notice 2X
artery, right arterial, left arterial)
11. Interpretasi Ritme Jantung ( rata-rata, ritme, ST
Independent 4X
elevation, T wave configuration)
12. ECG 12 dan 15 lead ( myocardial injury, ischemia,
Independent 4X
atau infarction)
13. Gelombang dan Tekanan Intrakranial Proficient 4X
14. Pulse Oximetry Independent 4X
15. Informasi Ventilasi (tidal volume, minute volume,
Advance 4X
oxygenation, rate, airway pressures, end tidal CO2)
16. Hasil Laboratorium (arterial blood gas, complete
blood count, platelets, coagulation profiles, lactate,
serum and urine electrolytes and osmolality, Advance 4X
creatinine, blood urea nitrogen, CK-MB, cerebral
spinal fluid, glucose, drug levels, blood gases, liver
enzymes)
17. Oxygen delivery, Extraction, Consumption. Independent 4X

55
 TARGE PARAF PEMBIMBING
LEVEL
T
NO PERNYATAAN KOMPETEN
MINIM 1 2 3 4 5
SI
AL
Mengatasi Effective Airway Clearance
18. Mengatur Posisi (bagian kepala tempat tidur 300 Independent
4X
kecuali ada kontra indikasi)
19. Mengelola Airway (jaw thrust/chin lift, artificial Independent
4X
airway, sniffing position)
20. Memberikan obat-obat farmakologi
Independent 4X
(bronchodilators)
21. Mengelola pengeluaran secret (chest percussion,
Independent 4X
vibration, postural drainage)
22. Oxygen therapy (RM, NRM)
Mengatasi ineffective breathing pattern
23. Memberikan obat-obat farmakologi sesuai order
(oxygen, reversal agents, neuromuscular agents, Independent 4X
analgesics, sedatives)
24. Gangguan/tidak adekuat mechanical ventilator
Advance 4X
(disconnected ventilator, poor fitting bipap mask,

56
 TARGE PARAF PEMBIMBING
LEVEL
T
NO PERNYATAAN KOMPETEN
MINIM 1 2 3 4 5
SI
AL
asynchrony between patient and the support
device)
25. Ventilasi Manual (bag-valve apparatus) Independent 4X
26. Inhalation therapy
Mengatasi Gangguan pada cardiac output
27. Manipulasi preload/afterload (fluids, pharmacologic Advance
4X
agents)
28. Manipulasi contractility (fluids, pharmacologic
Proficient 4X
agents, intra-aortic ballon pump)
29. Manipulasi heart rate dan rhytm (fluids,
pharmacologic agents, assisting with pacing, Advance 4X
cardioversion dan defibrillation)
30. Mengatasi masalah invasive hemodynamic
Proficient 4X
parameters.
31. Berpartisipasi dalam pengelolaan cardiac arrest
Advance 4X
(PALS, ACLS protocols, administration of drugs)

57
 TARGE PARAF PEMBIMBING
LEVEL
T
NO PERNYATAAN KOMPETEN
MINIM 1 2 3 4 5
SI
AL
32. Membantu pemasanganinvasive hemodynamic
Notice 4X
monitoring catheters (set up, levelling, patency).
33. Memprakarsai dan mengelola terapi cairan. Advance 4X
Mengatasi Gangguan jaringan perfusi (cardiopulmonary)
34. Memberikan obat-obat farmakologi (oxygen,
vasodilators, vasopressors, thrombolytic agents,
Advance 4X
anticoagulants, extracorporeal membrane
oxygenation)
Mengatasi Gangguan pada Perfusi Renal
35. Memberikan dan mengelola cairan (calculating
Independent 4X
total fluid intake/input)
36. Memberikan obat-obat farmakologi (diuretics,
Independent 4X
vasodilators)
37. Memelihara/mempertahankan tindakan invasif
(ureteral stents, intermittent or continuous renal Independent 4X
replacement therapies)

58
 TARGE PARAF PEMBIMBING
LEVEL
T
NO PERNYATAAN KOMPETEN
MINIM 1 2 3 4 5
SI
AL
38. Mengenali dan meminimalisasi efek samping obat-
obat farmakologi nephrotoxic (aminoglycosides, Independent 4X
diuretics, vasopressors, radiographic dye)
Mengatasi Gangguan pada Perfusi Serebral
39. Menggunakan teknik-teknik untuk mencegah
obstruksi dan meningkatkan venous and
cerebrospinal fluid drainage (menaikkan bagian Independent 4X
kepala tempat tidur, mengatur posisi, teknik untuk
meminimalisasi peningkatan tekanan intrathoracic)
40. Manipulasi PaCO2 (menggunakan bag-valve Advance
4X
apparatus, ventilasi mekanik)
41. Meminimalisasi stimulasi Independent 4X
42. Memberikan obat-obat farmakologi (oxygen,
anticonvulsants, diuretics, barbiturates, calcium
Independent 4X
channel blockers, sedatives, steroids, hyperosmolar
therapy)

59
 TARGE PARAF PEMBIMBING
LEVEL
T
NO PERNYATAAN KOMPETEN
MINIM 1 2 3 4 5
SI
AL
43. Manipulasi tekanan perfusi serebral (obat-obat
Independent 4X
farmakologi, cairan, kontrol PaCO2)
44. Mengelola serangan kejang. Advance 4X
45. Membantu dengan memasukkan/memelihara alat-
alat monitor tekanan intrakranial atau ventricular Proficient 4X
drainage (set up, drainage, positioning)
46. Membantu memasukkan alat monitor oksigenasi
Notice 4X
serebral.
47. Menggunakan teknik-teknik yang meminimalisasi
elevasi pada tekanan intrathoracic (gastric
Independent 4X
drainage, obat-obat farmakologi, meminimalisasi
stimulasi airway).
48. Memberikan terapi cairan (intracranial Independent
4X
hypertension, hypervolemia, hypovolemia)
49. Mengontrol metabolic rate (alat-alat penghangat/
pendingin invasif dan non-invasif atau cairan, obat- Independent 4X
obat farmakologi, meminimalisasi stimulasi airway)

60
 TARGE PARAF PEMBIMBING
LEVEL
T
NO PERNYATAAN KOMPETEN
MINIM 1 2 3 4 5
SI
AL
50. Mencegah injuri sekunder (mis. Terapi oksigen,
manajemen cairan, manajemen tekanan darah,
Independent 4X
neuromuscular blockade)

Mengatasi Gangguan pada Perfusi Gastrointestinal dan Fungsi Gastrointestinal

51. Mengelola perdarahan gaster (obat-obat
Independent 4X
farmakologi, gastric tubes, lavage)
52. Mengelola overdosis (obat-obat farmakologi,
Independent 4X
gastric lavage, pengelolaan cairan)
53. Mengelola gastric drainage Independent 4X
54. Memberikan Enteral feeding dengan aman Independent 4X
55. Memberikan Parenteral nutrition dengan aman,jika Independent
4X
enteral feeding tidak dapat diberikan.
56. Membantu agar eliminasi bowel normal (ambulasi,
Independent 4X
tinggi serat, cairan)

61
 TARGE PARAF PEMBIMBING
LEVEL
T
NO PERNYATAAN KOMPETEN
MINIM 1 2 3 4 5
SI
AL
57. Mengelola obat-obat farmakologi untuk mengatasi
gastric motility (histamine-reducing agents, motility advance 4X
enhancers)
58. Membantu tindakan peritoneal lavage/drainage. Independent 4X
Mencegah Komplikasi Immobility
59. Range of Motion Independent 4X
60. Alih Baring Independent 4X
61. Batuk efektif Independent 4X
62. Pengkajian Resiko Risk breakdown Independent 4X
Mengurangi/mencegah defisit Motor dan Sensory
63. Menjaga integritas spinal cord (mis. posisi, alat-alat
Independent 4X
mobilisasi, obat farmakologi)
64. Intervensi Pada Krisis Spinal cord (mis. Spinal
Independent 4X
shock, autonomic dysreflexia)
65. Low back pain prevention Independent 4X

62
Lampiran 12
TARGET PENCAPAIAN KOMPETENSI
MAGANG PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN GADAR
PROGRAM DIPLOMA III KEPERAWATAN POLTEKKES SEMARANG

Level kompetensi: Independent: mandiri; advance: sedikit bantuan; proficient: banyak bantuan; notice: melihat
KOMPETENSI TARGET LEVEL TARGET PARAF PEMBIMBING
SUB KOMPETENSI KOMPETENSI MINIMAL 1 2 3 4 5
Tindakan keperawatan Melakukan triage Advance 3
gawatdarurat pada triage
Memberikan obat-obatan emergency Epinefrin Novice 3
SA Novice 3
Dopamin Novice 3
NaBic Novice 3
Vasopresin Novice 3
Memberikan obat-obatan melalui Infuse pump Advance 3
Syringe pump Advance 3
Pressure pump Advance 3
Melakukan asuhan keperawatan pada pasien trauma Independent 1

Melakukan asuhan keperawatan pada pasien non trauma Independent 1

Melakukan discharge planning Advance 1

Melakukan dekontaminasi Advance 1
Memasang dan menginterpretasikan bed- side monitor Independent 3

Melakukan KIE kepada pasien dan atau keluarga Independent 1

Tindakan Mengatur posisi Independent 3

63
Manajemen airway Memasang Oropharingeal Novice 1
tube
Melakukan Nebulizer Independent 3
Observasi Intubasi Independent 1
endotrakheal oral
Melakukan suction Independent 1
Perawatan selang Novice 1
endotracheal
Tindakan manajemen breathing Persiapan alat untuk terapi Independent 3
oksigen
Memberikan O2 melalui Independent 3
Nasal Canule
Memberikan O2 melalui Independent 3
simple mask
Memberikan O2 melalui Independent 3
NRB
Memberikan O2 melalui Advance 1
BVM
Memberikan O2 melalui Advance 1
Jackson Rees**
Memberikan O2 melalui Advance 1
Venturi mask**
Observasi pemasangan Independent 3
chest tube

Tindakan manajemen sirkulasi Resusitasi Cairan Independent 3

Menghentikan Perdarahan Independent 3
CPR Advance 1
Pemasangan dan Independent 3
interpretasi ECG 12 lead

64
 Perawatan harian Advance 1
Defibrilator
Tindakan manajemen neurologi Pemeriksaan GCS Independent 3

Mengkaji tanda2 Independent 3

peningkatan TIK
Tindakan manajemen abdomen (Gastric Lavage) Advance 1

Pemasangan kateter Advance 3

Tindakan manajemen muskuloskletal Melakukan Advance 1

imobilisasi fraktur
Mengkaji tanda- Independent 1
tanda
kompartemen
syndrome
Tindakan manajemen integument Melakukan rawat Independent 3
luka
Obs.penjahitan Independent 1
luka
Pengkajian awal Independent 1
dekubitus
Tindakan manajemen opthalmik Irigasi mata Novice 1

Pengambilan Novice 1
benda Asing

65
Lampiran 13

MATRIK TUGAS

No Tugas Minggu ke 1 Minggu Ke 2

1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6
1 Kontrak Belajar
2 Pre Conference
3 Laporan Pendahuluan (WOC)
4 Resume
5 Reflective Practice Setiap Hari sesuai jadwal shift
6 Seminar
7 Post Conference

63
Lampiran 14

STANDAR PENILAIAN

Kisaran Nilai Huruf Mutu Angka Mutu Keterangan

86 - 100 A 4 Istimewa

80 - 85 AB 3.5 Sangat Baik

70 – 79 B 3 Baik

60 – 69 BC 2.5 Cukup Baik

56 – 59 C 2 Cukup

50 – 55 D 1 Kurang

< 50 E 0 Gagal

Huruf Mutu Angka Mutu Kategori

A 4 Sangat baik

B 3 Baik

C 2 Cukup

D 1 Kurang

E 0 Sangat Kurang

Sumber : Panduan Akademik Poltekkes Kemenkes Semarang 2020/2021

63