MALARIA

DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS WAHID HASYIM SEMARANG

#BELAJAR DAN PAHAM DARI RUMAH SAJA 2020
ILUSTRASI KASUS

• Seorang pasien, Anak K, 4 tahun, dibawa ibunya ke klinik pratama

dengan keluhan demam. Demam hilang timbul, dan saat serangan
demam tinggi pasien merasa kedinginan, menggigil dan berkeringat.
Tujuh hari yang lalu pasien baru pulang dari Papua mengikuti orang
tua mengunjungi pamannya. Pada pemeriksaan fisik didapatkan
conjunctiva palpebra pucat dan lien membesar.
• Bagaimana cara mendiagnosis kemungkinan adanya infeksi parasite
pada pasien ini?
• Mengapa demamnya bisa hilang timbul?
• Apakah hubungan riwayat perjalanan ke Papua dengan penyakit pasien
• Apakah hubungan hasil pemeriksaan fisik dengan penyebab penyakit
pada pasien ini dan bagaimana patogenesisnya?
PENGERTIAN

• An infectious disease caused by protozoan parasites from the Plasmodium family that can be
transmitted by the bite of the Anopheles mosquito or by a contaminated needle or transfusion.
(William C. Shiel Jr., MD, FACP, FACR)

• Malaria adalah penyakit yang disebabkan oleh parasit genus Plasmodium dan ditularkan melalui tusukan
nyamuk Anopheles betina sebagai vektor.
• Lima species Plasmodium penyebab malaria adalah:
• Plasmodium falciparum
• Plasmodium vivax
• Plasmodium malariae
• Plasmodium ovale
• Plasmodium knowlesi
NAMA PENYAKIT

• Malaria falciparum, istilah lainnya adalah Malaria tertiana maligna/Malaria tropica

• Malaria vivax = Malaria tertiana benigna
• Malaria malariae = Malaria quartana
• Malaria ovale = Malaria tertiana benigna
• Malaria knowlesi
GEJALA DAN TANDA

• TRIAS MALARIA (The Malaria Triad) merupakan gejala dan tanda khas malaria yang terdiri dari (1) Demam Intermitten, (2)
Anemia, (3) Spleenomegali
• Karakteristik demam pada malaria
• Demam intermitten yaitu jenis demam dimana suhu tubuh berubah-ubah dalam interval yang teratur.
• Demam terjadi saat sporulasi yaitu pecahnya sel darah merah dengan tahapan yang khas sebagai berikut
• Periode Dingin yaitu penderita mulai merasakan tubuhnya menggigil, kulit dingin dan kering. Gigi gemeretak dan penderita biasanya menutup
tubuhnya dengan selimut yang tersedia. Nadi cepat tetapi lemah. Bibir dan jari pucat kebiru-biruan, kulit kering dan pucat. Stadium ini berlangsung
antara 15 menit sampai 1 jam. diikuti meningkatnya temperatur.
• Periode demam yaitu periode setelah penderita merasa kedinginan, dilanjutkan dengan rasa kepanasan. Suhu badan dapat meningkat sampai 40°C
atau lebih. Muka merah, kulit kering dan terasa sangat panas seperti terbakar, sakit kepala, nadi cepat, respirasi meningkat, muntah-muntah dan
dapat terjadi syok (tekanan darah turun) bahkan sampai terjadi kejang (pada anak). Stadium ini berlangsung lebih lama dari periode dingin, antara 2
sampai 4 jam
• Periode Berkeringat dimana penderita berkeringat banyak sekali sampai-sampai tempat tidurnya basah. Temperatur turun dan penderita merasa
capek dan biasanya dapat tidur nyenyak. Pada saat bangun dari tidur merasa lemah tetapi tidak ada gejala lain, stadium ini berlangsung antara 2
sampai 4 jam.
ANEMIA

• Patogenesis (Mekanisme) terjadinya anemia pada malaria disebabkan beberapa factor

• Akibat pecahnya eritrosit ketika sporulasi
• Usia eritrosit yang terinfeksi plasmodium menjadi lebih pendek
• Adanya dis-eritropoesis sehingga sel darah merah yang tidak terinfeksi juga ikut lisis
SIKLUS HIDUP PLASMODIUM
SIKLUS PLASMODIUM DI DALAM TUBUH HOSPES DEFINITIF YAITU NYAMUK ANOPHELES BETINA (Siklus Sporogoni)
• Nyamuk anopheles betina menusuk manusia yang terserang malaria dan gametosit pun ikut terisap.
• Di dalam usus nyamuk , gametosit berkembang dan mengalami fertilisasi untuk membentuk zigot yang di sebut dengan ookinet.
• Ookinet menerobos dinding usus , dan membalah diri berkali kali membentuk ribuan sporozoit. Kemudian sporozoit menuju ke kelenjar
ludah nyamuk.

SIKLUS PLASMODIUM DI DALAM TUBUH HOSPES PERANTARA YAITU MANUSIA (Siklus Schizogoni)
• Jika nyamuk menusuk orang yang sehat, maka sporozoit bersama aliran darah masuk ke sel hati orang tersebut.
Sporozoit di dalam sel hati akan berubah menjadi bentuk merozoite, kemudian menjadi schizont, dan ketika
schizont pecah maka akan keluar merozoit. Siklus sejak masuknya sporozoite ke tubuh manusia sampai
ditemukan merozoite di eritrosis disebut siklus exo-eritrositer atau pre-eritrositer yang waktunya berbeda-
beda untuk tiap species Plasmodium.
• Setelah merozoit masuk ke eritrosit ( sel darah merah ), merozoit berubah menjadi stadium trofozoit kemudian
menjadi stadium schizont yang isinya adalah sporozoit2, ketika jumlah sporozoite maksimal maka schizont akan
pecah bersamaan dengan eritrosit yang lisis. Sehingga mengeluarkan sporozoite yang akan menginfeksi eritrosit
lainnya menjadi merozoite. Demikian siklus ini akan berulang terus sampai sebagian Trofozoit menjadi stadium
gametosit.
• Gametositdapat terisap nyamuk lain sehingga dapat ditularkan ke orang lain lagi.
PERIODE SIKLUS PRE-ERITROSITER

• Plasmodium falciparum : 6 hari

• Plasmodium vivax : 8 hari
• Plasmodium ovale : 9 hari
• Plasmodium malariae : 13-16 hari
DIAGNOSIS

• Standar pemeriksaan untuk diagnosis Plasmodium adalah sediaan darah tipis dan sediaan
darah tebal malaria. Sediaan darah tebal 20-40 kali lebih sensitive dibanding sediaan darah
tipis untuk skrining malaria dengan jumlah 10-50 trofozoit/µl darah
• Metode lain:
• Rapid diagnostic test (RDT)
• Polymerase Chain Reaction (PCR)
• Immunofluorence
KOMPLIKASI MALARIA (MALARIA BERAT)
DITEMUKANNYA PLASMODIUM FALCIPARUM STADIUM ASEKSUAL DENGAN
MINIMAL SATU DARI MANIFESTASI KLINIS ATAU TEMUAN HASIL LAB.(WHO, 2010)
• Malaria serebral. (Koma dan Kaku Kuduk)

• Anemia berat. (Hb<5g/dl atau Ht <15%)

• Gagal ginjal akut. (Acute Renal Failure) kreatinin serum>3 mg%

• Edema paru atau ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome).

• Hipoglikemia. (Hypoglycemia)  gula darah <40 mg%

• Gagal sirkulasi atau syok. (Shock)

• Perdarahan spontan dari hidung, gusi, alat pencernaan dan atau disertai kelainan laboratorik adanya gangguan koagulasi intravascular. (Spontaneous bleeding and
coagulopathy)

• Kejang berulang > 2 kali per 24 jam pada hipertermia. (Convulsions dan Hyperpyrexia)

• Asidemia (pH darah <7.25) atau asidosis (biknat plasma < 15 mmol/L). (Metabolic Acidosis)

• Makroskopik hemoglobinuria karena infeksi malaria akut.(Black Water Fever)

• Hiperparasitemia (parasit >2 %per 100.000/μL di daerah endemis rendah atau > 5% per 100.0000/μl di daerah endemis tinggi
GAMBARAN STADIUM PARASITE PADA
PEMERIKSAAN SEDIAAN DARAH TIPIS DAN TEBAL
• Plasmodium falciparum

Schizont muda
Trofozoit tua

Schizont tua
Trofozoit muda

Gametocytes
PLASMODIUM FALCIPARUM

• Sediaan darah tebal

• Uniformis  Hanya ditemukan stadium trofozoit muda dan gametosit pada darah perifer. Jika
ditemukan stadium lain (Trofozoit tua atau Schizont) berarti pasien mengalami infeksi berat
• Gambaran Starry sky pattern (seperti bintang di langit)
• Sediaan Darah tipis

Trofozoit muda
• Eritrosit ukuran normal
• Plasmodium bentuk cincin
• Khas jika ditemukan
• Multiple infection : dalam 1 eritrosit terdapat lebih dari 1
plasmodium
• Splitting : 1 plasmodium memiliki 2 inti
• Accole : Plasmodium menempel pada dinding eritrosit

Gametosit
• Eritrosit ukuran normal
• Plasmodium bentuk oval seperti buah pisang (crescent shape)
• Makrogametosit / Gametosit betina

• Mikrogametosit / Gametosit jantan

 Gametocytes
Schizont tua
PLASMODIUM VIVAX

Schizont muda
Trofozoit tua
Trofozoit muda
PLASMODIUM VIVAX

• Sediaan darah tebal

Multiformis  Dapat ditemukan berbagai stadium
Trofozoit tua bentuk cincin dengan sitoplasma amoeboid
Di sekitar parasite terdapat zona merah
• Sediaan darah tipis

Trofozoit muda P. vivax

• Eritrosit terinfeksi ukuran membesar
• Plasmodium bentuk cincin, sitoplasma lebih tebal
• Terdapat bintik Schuffner halus

Trofozoit tua P. vivax

• Eritrosit terinfeksi ukuran membesar
• Plasmodium bentuk cincin, sitoplasma amoeboid
• Terdapat bitnik Schuffner halus

Schizont P. vivax
• Eritrosit terinfeksi ukuran membesar
• Merozoit dalam jumlah banyak (16 – 24)
PENGOBATAN MALARIA DIGUNAKAN
ARTEMISININ-BASED COMBINATION THERAPY (ACT)

• ACT dapat terdiri dari:

• Artesunate + Amodiaquine
• Dihydroartemisinin + Piperaquine (disingkat DHP)

• Cara Pengobatan dibedakan untuk pasien dengan kondisi berikut ini:

• Malaria Tanpa Komplikasi
• Malaria Berat
• Malaria pada ibu hamil
ACT UNTUK MALARIA TANPA KOMPLIKASI

Penyakit Obat lini pertama Lini kedua

Malaria falciparum DHP3+ PQ1 Q7 + D/T7+ PQ1
Dihydroartemisinin_Pipe (Quinine + Doxycycline +
raquin (ACT) + Primaquine)
Primaquine) Doxycycline bisa diganti
Tetracycline
Malaria vivax DHP3+PQ14 Q7 + PQ14
PENGOBATAN MALARIA BERAT
PENGOBATAN MALARIA PADA IBU HAMIL

• Malaria falciparum pada ibu hamil (Tanpa ditambahkan primaquine)

• Malaria vivax pada ibu hamil (Tanpa ditambahkan primaquine)

MALARIA BERAT PADA IBU HAMIL

• Trimester I diberikan Kina dihidrochlorida (Quinine HCl) drip, tidak dianjurkan

pemberian artesunate/artemether kecuali tidak tersedia kina
• Trimester II dan III diberikan Artesunate iv atau Artemether im