#1 - INSTRUMEN TPCB OKT 2021 Sungai Lasi Ok
#1 - INSTRUMEN TPCB OKT 2021 Sungai Lasi Ok
1
9. Puskesmas tidak dalam zona topan 1. Ya 2. Tidak
1
10. Puskesmas tidak di daerah rawan badai 1. Ya 2. Tidak
1
11. Puskesmas mudah dijangkau oleh masyarakat 1. Ya 2. Tidak
1
12. Puskesmas memiliki akses transportasi 1. Ya 2. Tidak
34. Semua ruang Puskesmas bebas dari tanda keberadaan kecoa 1. Ya 2. Tidak 1
35. Semua ruang Puskesmas bebas dari tanda keberadaan tikus 1. Ya 2. Tidak 1
1
h. Ruang Farmasi 1. Ada 2. Tidak Ada
1
Udara di dalam Puskesmas tidak berbau 1. Ya 2. Tidak
1
Kelembapan berkisar 40-70% RH 1. Ya 2. Tidak
1
Laju ventilasi udara 0,15 – 0,50 meter/detik 1. Ya 2. Tidak
2. SISTEM PENCAHAYAAN
1
Tersedia tempat sampah minimal 2 buah per ruangan 1. Ya 2. Tidak
8. Bila jawaban nomor 7 (Ya), sebutkan bentuk rumusan 1. Upaya perbaikan/peningkatan kinerja
upaya inovasi Saudara? untuk mencapai target kinerja & mutu
layanan Puskesmas pada waktunya
2. Upaya percepatan pencapaian target
kinerja & mutu layanan Puskesmas
sebelum target waktu yg ditetapkan
sebelumnya.
3. Untuk kedua tujuan, perbaikan/
peningkatan dan percepatan
9. Status IKS Puskesmas terakhir, sebutkan tahun …. 1. > 0,800 3
2. 0,500-0,800
3. < 0,500
Ada laporan
penanggung jawab
daerah binaan ke
Kepala Puskesmas,
tetapi tidak
diteruskan ke
penanggung jawab
program untuk 5
diolah dan
dianalisis dan/atau
tidak dibahas dalam
lokakarya mini
bulanan
Tidak ada
laporan/kompilasi 0
laporan
d.6 Ada laporan lokakarya mini Ada laporan
bulanan kedua, yang menjadi lokakarya mini
bahan masukan dalam bulanan kedua,
melengkapi rancangan RUK yang menjadi bahan
Puskesmas tahun (N+1), dengan masukan dalam
kegiatan yang terpadu lintas melengkapi
program, dan dijadikan bahan rancangan RUK
lokakarya mini lintas sektor Puskesmas tahun 10
pertama (N+1), dengan
kegiatan yang
terpadu Lintas
Program , dan
dijadikan bahan
lokakarya mini
lintas sektor
Ada laporan 5
lokakarya mini
bulanan kedua,
tidak menjadi bahan
masukan dalam
melengkapi RUK,
tidak 5
menggambarkan
keterpaduan lintas
program, dan atau
tidak dijadikan
bahan lokakarya
mini lintas sektor
Tidak ada laporan
lokakarya mini 0
bulanan kedua
d.7 Dalam lokakarya mini lintas Ada pembahasan
sektor pertama, ada pembahasan dengan lintas sektor
dengan lintas sektor untuk dan mendapatkan 10 5
mendapatkan dukungan dukungan
penyelesaian masalah yang penyelesaian
berada diluar kendali masalah
kesehatan/Puskesmas, Ada pembahasan
dibuktikan dengan dokumen dengan lintas
hasil rapat dan notulen. sektor, tetapi tidak
mendapatkan 5
dukungan
penyelesaian
masalah
Tidak ada
pembahasan dengan 0
lintas sektor
d.8 Hasil lokakarya mini lintas Ada hasil lokakarya
sektor pertama dibahas dlm mini lintas sektor
Musrenbang Kecamatan. pertama yang
10
dibahas dalam
Musrenbang
Kecamatan
Tidak ada hasil 10
lokakarya mini
lintas sektor
pertama yang 0
dibahas dalam
Musrenbang
Kecamatan
d.9 Draft RUK tahun (N+1) Draft RUK tahun
hasil kesepakatan dalam (N+1) diserahkan
Musrenbangmat diserahkan ke ke dinas kab/kota
Dinkes Kab/Kota sebelum sebelum
10
Musrenbangkab selengkapnya musrenbangkab,
dengan Kerangka Acuan selengkapnya
Kegiatan dengan kerangka
acuan kegiatan
Draft RUK
diserahkan ke
Dinkes Kab/kota, 5
tetapi diserahkan
setelah
5
musrenbangkab dan
atau diserahkan
tanpa adanya
Kerangka Acuan
Kegiatan
Draft RUK tidak
diserahkan ke 0
dinkes kab/kota
d.10 Draft RUK Thn (N+1) Ada revisi draft
disesuaikan dengan saran RUK Tahun (N+ 1)
Dinkes Kab/kota dan hasil setelah mendapat
pembahasan Musrenbang saran Dinkes
10
Kab/kota, sebagai perbaikan Kab/kota dan hasil
draft RUK. pembahasan
Musrenbang
Kab/Kota
5
Tidak seluruhnya
direvisi sekalipun
5
ada saran dari
Dinkes Kab/kota
Tidak merevisi
sama sekali/Tidak
0
mendapatkan saran
dari dinkes kab/kota
2 Dalam dokumen RPK a. Ada rangkaian kegiatan untuk Bila semua
dan RUK secara garis menunjang upaya Puskesmas rangkaian (a.1 s.d
besar mencakup yang terdiri dari: a.5) terpenuhi
10 5
kegiatan UKM, UKP, dalam setiap
dan ditunjang dengan pelaksanaan upaya
sumber daya yang Puskesmas
optimal
a.1 Terpenuhinya sarana,
Bila salah satu dari
prasarana, alat kesehatan, tenaga
5 rangkaian tidak 5
(sumber daya manusia),
terpenuhi
anggaran, sesuai standar
a.2 Dimanfaatkannya sumber Bila dalam 5
daya secara efisien untuk rangkaian tidak
0
mencapai target kinerja & mutu terpenuhi lebih dari
Puskesmas 1 (satu)
a.3 Ada dukungan administrasi
& manajemen untuk kelancaran
kinerja Puskesmas
a.4 Adanya kerjasama &
koordinasi untuk
keterpaduan/sinergitas kinerja
UKP
dan UKM yang berkualitas
a.5 Adanya sistem monitoring
evaluasi untuk pemenuhan
input, proses, dan output
Puskesmas
Bila delapan (7)
unsur (b.1 s.d b.7)
terpenuhi dalam 10
setiap pelaksanaan
upaya Puskesmas
Bila 1 atau 2 unsur
b. Ada upaya menuju
tidak terpenuhi
tercapainya derajat kesehatan
dalam setiap 5 5
masyarakat di seluruh wilayah
pelaksanaan upaya
kerja yang ditandai dengan:
Puskesmas
Bila lebih dari 2
unsur tidak
terpenuhi dalam 0
setiap pelaksanaan
upaya Puskesmas
b.1 Puskesmas mengakses
semua sasaran dengan
pelayanan yang berkualitas
b.2 Pencegahan resiko dan
potensi resiko kesehatan
masyarakat
b.3 Adanya hasil analisis
kesenjangan program
b.6 Adanya peningkatan
kepuasan masyarakat
b.7 adanya intervensi lanjut
terhadap masalah kesehatan di
masyarakat
Bila lima unsur (c.1
s.d c.5) terpenuhi
dalam setiap 10
pelaksanaan upaya
Puskesmas,
Bila 1 atau 2 unsur
c. Pelaksanaan UKP memenuhi tidak terpenuhi
semua unsur kegiatan dalam setiap 5
sebagai berikut: pelaksanaan upaya
Puskesmas
Bila lebih dari 2
unsur tidak 0
terpenuhi dalam 0
setiap pelaksanaan
upaya Puskesmas
c.5 Peningkatan kepuasan
pelanggan (customized)
SKOR MAKSIMAL 20 10
JIKA SESUAI DENGAN KRITERIA UNTUK MERANCANG INOVASI, MAKA DALAM TABEL DIBAWAH
ISIKAN
INOVASI UKM INOVASI UKP INOVASI MANAJEMEN
1. 1. 1.
2. 2. 2.
3. 3. 3.
4. 4. 4.
Interpretasi
1. Baik, bila setiap parameter bernilai ≥ 80%
2. Cukup, bila ada satu atau dua parameter bernilai 60% s.d. < 80% dan parameter yang lain bernilai ≥ 80%
3. Kurang, bila tidak memenuhi kriteria 1 dan 2
Tim TPCB
1. Tandatangan
Nama tim TPCB / nomor
1 ………………….……………/…………...........
telepon seluler
2 ………………………………/…………............ 1.
3 .................................../........................
2.
……………………………………………….
2. Tanggal Pembinaan
3.
FORMULIR 2
CONTOH INSTRUMEN PEMANTAUAN PEMBINAAN PUSKESMAS
PUSKESMAS : TAHUN:
DINAS KESEHATAN KAB/KOTA :
ANGGOTA TPCB : 1. .....
2. ....
3. ....
NAMA CLUSTER BINAAN :
Tempat, tanggal/bulan/tahun
Ketua TPCB,
TTD
(Nama Jelas)
Keterangan:
Kolom 1 : Diisi dengan nomor sesuai urutan pelaksanaan kegiatan pembinaan
Kolom 2 : Diisi tanggal pelaksanaan pembinaan Puskesmas
Kolom 3 : Diisi jenis pembinaan langsung atau tidak langsung
Kolom 4 : Diisi temuan pada saat pembinaan, seperti gambaran perkembangan kondisi dan capaian kinerja Puskesmas, pelaksanaan RTL pembinaan sebelumnya,
capaian dibandingkan dengan target program, elemen penilaian pada instrumen monev pembinaan Puskesmas yang tidak terpenuhi, dan temuan lainnya
Pada pembinaan langsung, diisi dengan parameter penilaian yang perlu ditingkatkan (dari 8 parameter penilaian)
Kolom 5 : Diisi fakta berupa elemen penilaian yang masih perlu ditingkatkan/diperbaiki
Kolom 6 : Diisi hasil penilaian terhadap gambaran kondisi dan kinerja Puskesmas (Baik, Cukup, atau Kurang)
Kolom 7 : Diisi rekomendasi tindakan perbaikan terhadap temuan
Kolom 8 : Diisi rencana tindak lanjut yang akan dilakukan oleh Puskesmas
Kolom 9 : Diisi rencana tindak lanjut yang akan dilakukan oleh dinas kesehatan kabupaten/kota
Kolom 10: Diisi target waktu penyelesaian rencana tindak lanjut