1

BAB III
PEMILIHAN TERAPI LASER TRABEKULOPLASTI
PADA PASIEN GLAUKOMA

3.1 Glaukoma
Glaukoma adalah penyebab kebutaan terbesar ketiga di dunia, setelah
kelainan refraksi dan katarak. Prevalensi global pada populasi lanjut usia di
seluruh dunia diperkirakan sebesar 3,5%. Diperkirakan pada tahun 2020 akan ada
79,6 juta orang yang terkena glaukoma; jumlah ini mungkin meningkat menjadi
111,8 juta secara global pada tahun 2040, menyebabkan penurunan kualitas hidup
dan beban ekonomi yang signifikan. Saat ini diperkirakan 57,5 juta orang terkena
glaukoma sudut terbuka primer (POAG). Istilah glaukoma mengacu pada
sekelompok neuropati optik progresif yang ditandai dengan gambaran
peningkatan diskus optik, selain itu terdapat gambaran hilangnya sel ganglion
retina dan akson serta adanya kehilangan penglihatan yang sesuai dengan
progresifitas. Bagian retina yang terutama paling sering mengalami kerusakan
adalah bagian lamina cribrosa, yang telah terbukti secara struktural rusak dan
mengakibatkan neuropati optik glaucoma dan mengakibatkan peningkatan diskus
optik. Penyebab glaukoma bersifat multifaktorial yang berkaitan dengan genetik
dan faktor lingkungan. Hipertensi okular (OHT) didefinisikan sebagai adanya
peningkatan TIO tanpa adanya bidang visual glaukoma atau kerusakan diskus
optik. 1,27
Klasifikasi glaukoma dapat dilakukan berdasarkan beberapa kriteria.
Berdasarkan etiologinya glaukoma diklasifikasikan sebagai glaukoma primer,
glaukoma sekunder dan glaukoma kongenital,berdasarkan struktur sudut
iridokornealis diklasifikasikan sebagai glaukoma sudut terbuka dan glaucoma
sudut tertutup dan berdasarkan perjalanan penyakitnya diklasifikasikan sebagai
glaukoma akut dan glaukoma kronis.26
Glaukoma primer adalah kondisi idiopatik, dan glaukoma sekunder dapat
disebabkan oleh retinopati diabetik proliferatif (DR) atau oklusi vena retina,

1
2

bahan pseudoeksfoliasi, penggunaan steroid sistemik dan topikal dengan

perubahan

2
3

matriks ekstraseluler sudut bilik, peradangan intraokular, atau partikel seluler

yang menyumbat trabekular meshwork seperti misalnya, pada glaukoma
melanomalytic.11
Tujuan utama pengobatan glaukoma adalah untuk mempertahankan fungsi
visual (cukup untuk kebutuhan individu), dengan efek samping minimal atau
tanpa efek samping, untuk masa hidup pasien yang diharapkan, tanpa gangguan
aktivitas normal, dengan biaya yang berkelanjutan. Glaukoma adalah penyakit
yang berhubungan dengan degradasi saraf optik (neuropati optik glaukoma), yang
menyebabkan hilangnya lapang pandang, dan bertanggung jawab atas morbiditas
visual yang signifikan, yaitu hilangnya kemandirian. Saat ini, tidak ada
pengobatan yang terbukti manjur untuk neuropati optik glaukoma. Oleh karena
itu, pengobatan difokuskan pada penurunan tekanan intraokular (TIO), yang
merupakan satu-satunya faktor risiko yang terkait dengan perkembangan
glaukoma yang dapat berhasil dipengaruhi. Mengurangi TIO dapat dicapai
dengan perawatan medis, bedah, atau laser. Perawatan awal yang paling umum
adalah dengan obat tetes hipotensi; Namun, kepatuhan pasien terhadap rejimen
pengobatan bisa relatif rendah sehingga dapat dipertimbangkan untuk terapi laser.
27

Pada tahun 1998, protokol trabekuloplasti laser selektif (SLT) pertama yang
berhasil ditetapkan, laser Nd:YAG berfrekuensi 532-nm Q-switched doubled
dengan pulsa tunggal durasi pendek dan fluence rendah digunakan dan telah
menjadi metode yang mapan untuk menurunkan TIO dalam pengobatan glaukoma
sudut terbuka (OAG) dan hipertensi okular (OH). Ini menargetkan trabecular
meshwork (TM), yang meningkatkan aliran keluar akuos, berkontribusi untuk
mengurangi TIO, dan tidak memerlukan kepatuhan pasien yang ekstensif. 27
Berbagai penelitian telah menunjukkan keamanan dan kemanjuran SLT
dalam mengurangi TIO pada OAG atau OH. Namun, sebagian besar penelitian
telah melaporkan SLT sebagai pengobatan tambahan. Ini membuat peran SLT
primer agak ambigu; namun, tampaknya jauh lebih penting dalam praktik klinis
daripada yang disebutkan dalam pedoman. SLT dapat dianggap sebagai salah satu
landasan terapi glaukoma dropless pada OAG atau OH yang baru didiagnosis. Hal
4

ini baru-baru ini diperkuat oleh uji coba terkontrol secara acak, mendukung kasus
SLT sebagai pengobatan lini pertama glaukoma, seperti pada studi laser pada
glaukoma dan hipertensi okular (LiGHT). The European Glaucoma Society
Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition, baru-baru ini
mencantumkan SLT lebih awal dalam algoritme pengobatan glaukoma.
Dinyatakan bahwa SLT dapat digunakan lebih cepat, sebagai alternatif untuk
monoterapi pertama yang gagal, sebagai pengobatan glaukoma tunggal, atau
sebagai pengobatan tambahan di kemudian hari; ini telah memperbaharui daya
tarik SLT untuk dokter.27

3.2 Laser Trabekuloplasti

Laser Trabekuloplasti adalah teknik pembedahan dengan menggunakan
laser untuk menimbulkan bakaran melalui lensa gonio ke anyaman trabekular
sehingga keluarnya aliran dari aquos humor. Hal ini terjadi karena efek yang
dihasilkan pada anyaman trabekular dan kanal schlemm atau peningkatan fungsi
drainase dari anyaman trabekular. Laser trabekuloplasti merupakan perawatan
primer atau tambahan yang efektif untuk glaukoma sudut terbuka dan hipertensi
okular. 1
Perawatan pembedahan untuk glaukoma dirancang untuk menurunkan
tekanan intraokular (IOP) dengan mengurangi resistensi aliran akuos humor atau
dalam kasus prosedur siklodestruktif, dengan mengurangi produksi akuos humor,
Aliran akuos humor dapat ditingkatkan dengan meningkatnya jalur fisiologis
aliran akuos humor atau dengan membuat jalur alternatif. Operasi insisional
biasanya dilakukan ketika adaya kerusakan glaucomatous progresif atau risiko
tinggi kerusakan lebih lanjut akibat dimana terapi medis telah mencapai toleransi
maksimal. Alasan lain untuk melanjutkan ke tingkat operasi adalah situasi di
mana pengobatan medis tidak sesuai, pasien tidak ada perbaikan, atau tidak
digunakan dengan benar oleh pasien tertentu. 1
Pada laser trabeculoplasty (LTP), energi laser diterapkan pada trabecular
meshwork di titik-titik terpisah, biasanya mencakup 180°–360° per perawatan.
Tujuan dari LTP adalah untuk mengurangi TIO dengan meningkatkan fasilitas
outflow. dikonfirmasi oleh tonografi dan studi dinamis akuos. Dengan penurunan
5

TIO 30%, ALT disajikan sebagai terapi lini pertama dan sebagai terapi lini kedua.
Efek samping terkait dengan ALT adalah lonjakan TIO akut sementara setelah
laser, perkembangan sinekia anterior perifer (PAS), perubahan endotel kornea,
dan uveitis anterior akut. Meskipun efek samping yang serius jarang terjadi,
sebagian besar penulis melaporkan penurunan efek dari waktu ke waktu. Dalam
praktik klinis saat ini, yang paling umum digunakan adalah trabekuloplasti laser
selektif (SLT), trabekuloplasti laser argon (ALT), dan trabekuloplasti laser
MicroPulse (Iridex) (MLT).1,27
Meskipun laser telah mendapatkan popularitas besar dalam manajemen
glaukoma selama dua dekade terakhir, sejarah pengobatan laser untuk glaukoma
dimulai pada awal 1970-an dengan Q-switched laser goniopuncture menjadi
teknik pertama yang dijelaskan. Meskipun teknik ini berhasil menurunkan TIO,
keberhasilannya hanya dalam jangka pendek. Beberapa tahun kemudian, argon
laser trabeculoplasty (ALT) dipresentasikan oleh Wise dan Witter. Mereka
mendalilkan mekanisme mekanis, di mana luka bakar termal yang diinduksi laser
pada TM menyebabkan penyusutan kolagen setelah jaringan parut pada TM. Ini
mengencangkan jalinan yang sesuai dan membuka kembali ruang intertrabekular
yang berdekatan dan tidak dirawat, dan memfasilitasi aliran keluar akuos.
Modifikasi TM ultra struktural terjadi sebelum respons pengurangan TIO,
menunjukkan mekanisme aksi yang lebih kompleks. Teori seluler mengusulkan
bahwa, sebagai respons terhadap nekrosis koagulatif yang diinduksi oleh laser,
terjadi peningkatan produksi sitokin, menyebabkan remodeling matriks
ekstraseluler juxtacanalicular, tempat yang mungkin untuk resistensi aliran keluar
air, meningkatkan fasilitas aliran keluar.27

3.2.1 Mechanism of Action

Pada ALT, kerusakan termal pada jalinan trabekular yang dirawat
menyebabkan penyusutan serat kolagen, peregangan dan pelebaran area yang
berdekatan dari TM uveoskleral. Hal ini dapat berperan dalam meningkatkan
aliran akuos namun, untuk penerapan laser lain sama efektifnya meskipun
menyebabkan sedikit atau tidak adanya kerusakan pada serat kolagen. Pada ALT
6

lebih banyak kerusakan struktural pada TM manusia pada mata yang diobati
dibandingkan dengan SLT.

Tabel 2. Trabekuloplasti laser selektif versus trabekuloplasti laser argon.

Dikutip dari: Asia Pacific Glaucoma Guidelines. 2016.

3.2.2 Indikasi dan Kontraindikasi

LTP diindikasikan untuk menurunkan IOP pada pasien dengan glaukoma
sudut terbuka atau hipertensi okular. Secara historis, LTP adalah second line
untuk pasien yang mengalami kegagalan dalam terapi medikamentosa yang
ditelah dilakukan secara maksimal. Namun, telah terbukti lebih efektif bila
dilakukan lebih awal dan hemat biaya dibandingkan dengan terapi
medikamentosa. Oleh karena itu, banyak ahli bedah sekarang menggunakan LTP
sebagai pilihan perawatan lini pertama. . Pasien yang mengalami kesulitan
menggunakan obat topikal, yang kurang patuh terhadap pengobatan, atau yang
memiliki penyakit permukaan mata yang signifikan, semuanya merupakan
kandidat yang baik untuk trabekuloplasti.1
Pada pasien dengan glaukoma lanjut dan TIO yang meningkat secara
signifikan, pilihan pengobatan lain harus dipertimbangkan. Meskipun belum
dipelajari dengan baik, LTP umumnya harus dihindari pada mata dengan uveitis
7

anterior karena risiko peningkatan peradangan dan pembentukan sinekia anterior

perifer (PAS) namun, teknik ini telah terbukti memiliki manfaat potensial ketika
peradangan dikontrol dengan sangat baik dan etiologi dari peningkatan TIO
dianggap diinduksi oleh steroid. LTP tidak efektif pada mata dengan sindrom
irido-corneal endothelial (ICE), neovaskularisasi sudut, atau PAS yang luas.1
Operasi insisional adalah pengobatan lini pertama untuk glaukoma
kongenital primer. Untuk sebagian besar jenis glaukoma lainnya, operasi laser
dapat dicoba sebagai terapi awal. Operasi insisional memiliki potensi efek
samping seperti infeksi, hipotoni, dan katarak yang dapat mengakibatkan
hilangnya penglihatan. 1
Dari sudut pandang klinis pragmatis, indikasi terapeutik untuk SLT menjadi
tiga kelompok. Kelompok pertama melibatkan pasien dengan POAG atau OH
tanpa pengobatan glaukoma sebelumnya, di mana SLT dapat digunakan sebagai
terapi primer (lini pertama). Sebagian besar penelitian telah membandingkan
kemanjuran SLT dengan pengobatan topikal dan telah menemukan kemanjuran
penurun TIO yang serupa. Uji coba Laser in Glaucoma and Ocular Hypertension
(LiGHT) menunjukkan bahwa 74,6% mata yang diobati dengan SLT primer
mencapai kontrol penyakit bebas tetes pada tindak lanjut 3 tahun dan memiliki
penurunan TIO yang sebanding serta profil komplikasi dengan Minimal Invasive
Glaucoma Surgery (MIGS) dengan perubahan anatomi yang lebih kecil pada
sudut, oleh karena itu dapat direkomendasikan sebagai pengobatan alternatif atau
langkah pertama.27
LTP harus dilakukan hanya pada pasien dengan sudut terbuka. Kelompok
kedua melibatkan pasien dengan keadaan glaukoma lanjutan dan TIO meningkat
secara signifikan yang sudah menerima pengobatan glaukoma, pilihan pengobatan
lain harus dipertimbangkan di mana SLT dapat digunakan sebagai terapi
tambahan. Penelitian telah menunjukkan bahwa SLT berhasil menurunkan TIO
pada mata pasien yang menjalani pengobatan hipotensi, telah menjalani
pengobatan ALT sebelumnya, atau menjalani operasi glaukoma. SLT juga dapat
digunakan untuk menunda operasi glaukoma.1,27
Kelompok ketiga adalah pasien dengan POAG atau OH pada pengobatan
8

glaukoma dengan TIO yang tidak progresif meningkat dan tanpa perkembangan
glaukoma, dimana SLT dapat digunakan sebagai terapi pengganti, yaitu untuk
mengurangi beban obat. Karena obat tetes membutuhkan dosis harian yang ketat
dan memiliki banyak efek samping, kepatuhan terhadap pengobatan seringkali
buruk. Pengobatan dengan SLT pada pasien yang sudah diobati dengan obat
glaukoma dapat menghasilkan TIO yang lebih baik. Sebuah studi oleh Lee et al.
menunjukkan bahwa pasien yang diobati dengan SLT memerlukan lebih sedikit
obat untuk mempertahankan tujuan TIO target. 27
Dalam sebuah studi oleh De Keyser et al., SLT mampu sepenuhnya
menggantikan terapi medis pada 77% mata pasien setelah 18 bulan, dan dapat
sangat mengurangi efek samping lokal dan sistemik yang umumnya disebabkan
oleh pengobatan. Namun, dalam literatur yang diterbitkan, indikasi pengobatan
paling sering dibagi berdasarkan jenis glaukoma. Sebagian besar penelitian
berfokus pada pengobatan SLT pada POAG dan OH, tetapi semakin banyak
digunakan pada jenis glaukoma lainnya. Ketika digunakan pada pasien dengan
glaukoma pseudoexfoliative, SLT menunjukkan penurunan TIO yang serupa
dengan POAG. 27
Pada glaukoma pigmen, hasil penggunaan SLT serupa, tetapi tampaknya
ada peningkatan tingkat komplikasi pasca operasi, mungkin karena pigmentasi
TM yang lebih tinggi dan penyerapan energi yang lebih besar. Glaukoma
tegangan normal memiliki TIO awal yang lebih rendah sehingga pengurangan
TIO secara proporsional lebih kecil.27
SLT juga telah digunakan pada glaukoma sudut tertutup primer di mana
telah menunjukkan penurunan TIO yang sebanding dengan POAG, tetapi
setidaknya 180° dari TM harus terlihat dan pasien harus menjalani iridotomi laser
terbuka. SLT juga menunjukkan hasil yang menjanjikan dalam mengobati
glaukoma yang diinduksi steroid. SLT dikontraindikasikan ketika TM tidak dapat
divisualisasikan (misalnya, penutupan sudut, sinekia anterior, opasitas kornea,
kerja sama pasien yang buruk, dll.).27
Meskipun ada penelitian yang menunjukkan bahwa SLT aman untuk
dilakukan pada pasien dengan glaukoma uveitik namun lebih baik tindakan laser
9

dihindari pada mata dengan uveitis anterior karena risiko peningkatan peradangan
dan pembentukan sinekia anterior perifer (PAS). Namun jika uveitis sudah tidak
aktif teknik ini telah terbukti memiliki manfaat potensial ketika peradangan
dikontrol dengan sangat baik dan etiologi dari peningkatan TIO dianggap
diinduksi oleh steroid selain itu, LTP tidak efektif pada mata dengan sindrom
irido-corneal endothelial (ICE), dan neovaskularisasi sudut. Menurut mekanisme
kerjanya, SLT tidak sesuai untuk pengobatan glaukoma neovaskular dan
kongenital, dimana TIO tidak dapat diturunkan dengan modifikasi aliran keluar
TM, meskipun kasus yang berhasil telah dilaporkan pada kasus POAG pediatrik
dengan patofisiologi berbeda, dengan sudut normal.1,27

3.2.3 Teknik Operasi

Untuk menilai apakah pasien merupakan kandidat yang memenuhi syarat
untuk SLT, evaluasi glaukoma menyeluruh harus dilakukan sebelum pengobatan.
Studi sebagian besar menunjukkan bahwa obat topikal perioperatif menurunkan
risiko lonjakan TIO tetapi tidak ada konsensus tentang pengobatan profilaksis
terbaik. Kebanyakan praktisi merekomendasikan penggunaan agonis alfa-
adrenergik topikal (apraclonidine atau brimonidine) 15 menit sampai 60 menit
sebelum pengobatan; beberapa praktisi juga menggunakan tetes miotik (1%
hingga 4% Pilocarpine). Anestesi topikal diberikan dan lensa kontak gonioscopic
dipilih, lebih disukai tanpa pembesaran titik laser. Sebuah gonioscope dirancang
untuk pengobatan laser ditempatkan pada mata dengan metilselulosa,
memungkinkan ahli bedah untuk memvisualisasikan landmark anatomi, dengan
tujuan mencari jalinan trabekula. Perhatian khusus untuk mengidentifikasi garis
Schwalbe, karena garis ini dapat disalahartikan sebagai anyaman trabekula
berpigmen pada beberapa pasien. Individu dengan jalinan trabekular berpigmen
tinggi memiliki risiko lonjakan TIO pasca operasi yang lebih tinggi, dengan
demikian, pengaturan energi yang lebih rendah harus digunakan untuk pasien ini.
1,27

Pada trabekuloplasti laser argon, sinar difokuskan pada persimpangan antara

tepi berpigmen anterior dan tepi posterior anyaman trabekula. Perawatan harus
diambil untuk menghindari penerapan laser terlalu jauh ke posterior, karena ini
10

akan mendorong pembentukan PAS fokal. Pengaturan daya harus dititrasi untuk
mencapai pemucatan jaringan trabekula atau pembentukan gelembung kecil. 1
Jika gelembung besar muncul, daya dikurangi dan dititrasi untuk mencapai
titik akhir yang diinginkan. Sekitar 40–50 titik diterapkan pada 180° TM.
Biasanya, hanya setengah dari TM yang dirawat untuk mengurangi risiko
lonjakan TIO pasca operasi dan memungkinkan perawatan kedua jika diperlukan
di masa mendatang.1
Trabekuloplasti laser selektif menargetkan melanin intraseluler. Sebuah
frekuensi-dua kali lipat (532-nm) Q-switched Nd:YAG laser dengan ukuran spot
400-m tetap dan pulsa 3-nanodetik diterapkan pada TM, dengan energi laser
dititrasi untuk munculnya gelembung kavitasi atau tepat di bawahnya. Perawatan
dapat diterapkan pada TM 180°–360°, tetapi kebanyakan ahli bedah merawat 360°
dalam 1 sesi. Biasanya, 80–120 titik diterapkan pada 360°. 1
Trabeculoplasty laser MicroPulse (MLT) menerapkan energi ke jalinan
trabekular pada panjang gelombang yang sama seperti pada SLT. Tidak seperti
SLT, MLT menggunakan aplikasi laser termal yang jauh lebih lama tetapi
memiliki siklus tugas 15%, yang berarti bahwa energi dikirimkan dalam pola
sinusoidal, “hidup” selama 15% waktu aplikasi dan “mati” selama 85% . Hal ini
memungkinkan jaringan menjadi dingin selama penerapan setiap titik laser
individu dan dapat mengurangi cedera termal pada target dan jaringan yang
berdekatan. Sekitar 120–140 titik pertemuan diterapkan pada 360° TM.1

3.2.4 Perawatan Pasca Operasi

Ada perdebatan yang sedang berlangsung mengenai perawatan peri dan
pasca operasi terbaik, dan banyak penelitian telah berusaha untuk menetapkan
praktik terbaik, kebanyakan dengan hasil yang bertentangan. Efek samping utama
adalah peningkatan TIO pasca operasi (lonjakan TIO) dan peradangan ruang
anterior. Bergantung pada praktisi dan pasien misalnya, TIO dasar, kerusakan
glaukoma lanjut, antiinflamasi topikal dan obat penurun TIO biasanya diresepkan
selama 4-7 hari tetapi seringkali tidak diperlukan. Untuk ALT, steroid pasca
operasi atau obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID) telah terbukti meningkatkan
11

kenyamanan pasien. Satu uji coba terkontrol secara acak dengan SLT
menunjukkan bahwa penggunaan steroid atau NSAID dapat menghasilkan hasil
TIO yang lebih baik. Tidak ada penelitian tentang pengobatan pasca operasi
setelah MLT namun, tidak ada yang secara spesifik diindikasikan. Pasien biasanya
diperiksa antara 4 dan 6 minggu setelah pengobatan untuk menentukan apakah
respon TIO yang memadai telah terjadi.1,27
Lonjakan TIO dapat terjadi setelah SLT, terutama pada pasien berisiko
tinggi dan biasanya muncul dalam 24 jam. Penggunaan obat penurun TIO
perioperatif lebih unggul daripada tanpa obat dalam mencegah lonjakan TIO
setelah trabekuloplasti laser, dengan sedikit atau tanpa efek samping.
Apraclonidine, brimonidine, acetazolamide, dan pilocarpine biasanya digunakan.
Jika SLT digunakan sebagai pengobatan tambahan, pengobatan glaukoma yang
ada biasanya dilanjutkan. 27
Faktor penting lainnya adalah mengelola peradangan pasca operasi. Karena
peradangan ruang anterior yang khas terlihat setelah ALT, kebanyakan praktisi
secara rutin meresepkan obat anti-inflamasi, terutama steroid, dan praktik
berlanjut dengan SLT. Pengobatan dengan steroid atau NSAID belum
menunjukkan penurunan yang signifikan pada peradangan ruang anterior pasca
operasi. Karena ALT dan SLT memiliki mekanisme aksi yang berbeda, masih ada
pertanyaan tentang efek jangka panjang peradangan pasca-SLT pada efek
penurunan TIO. 27
Salah satu mekanisme aksi di SLT dianggap sebagai aktivasi jalur inflamasi
yang menyebabkan remodeling TM dan fungsi TM yang lebih baik, dengan
peningkatan aliran keluar dan penurunan TIO, oleh karena itu, kemungkinan
kontraproduktif penggunaan obat antiinflamasi diusulkan. Di sisi lain, peradangan
dapat menyebabkan fibrosis dan jaringan parut, membatasi aliran keluar dan
dengan demikian mengurangi kemanjuran SLT, suatu mekanisme yang sebagian
dapat dicegah oleh obat antiinflamasi. Sebagian besar penelitian tidak menemukan
manfaat dalam perawatan pasca operasi dengan tetes anti-inflamasi, terutama pada
pasien dengan TIO awal yang lebih rendah. Anehnya, studi steroid after laser
trabeculoplasty (SALT) menemukan penurunan TIO yang jauh lebih baik pada 12
12

minggu pada mata pasien yang diobati dengan tetes steroid atau NSAID setelah
SLT (dibandingkan dengan plasebo) dan, oleh karena itu, bertentangan dengan
sebagian besar penelitian sebelumnya. 27
Oleh karena itu tidak mungkin untuk menetapkan protokol yang jelas untuk
manajemen pasca operasi harus disesuaikan secara individual dengan pasien (TIO
dasar, risiko glaukoma, pengobatan sebelumnya, atau pembedahan) dan perawatan
yang dilakukan seperti tingkat perawatan jalinan trabekuler dan energi yang
digunakan.27

3.2.5 Komplikasi
Komplikasi dari LTP termasuk peradangan, lonjakan TIO, dan nyeri.
Peningkatan TIO menjadi perhatian khusus pada pasien dengan glaukoma lanjut.
Peningkatan seperti itu biasanya terlihat pada jam pertama pasca operasi.
Penggunaan ajuvan dari apraklonidin topikal atau brimonidin telah terbukti
menumpulkan peningkatan tekanan pasca operasi. Obat lain yang dapat
mengurangi lonjakan TIO termasuk b-blocker dan pilocarpine. Agen
hiperosmotik dan penghambat anhidrase karbonat oral dapat membantu pada mata
dengan lonjakan TIO yang tidak responsif terhadap pengobatan topikal. Dalam
kasus yang jarang terjadi, pasien mengalami peningkatan TIO yang
berkepanjangan dan sulit diatasi yang membutuhkan pembedahan insisi.
Perawatan 180° dapat menurunkan risiko lonjakan TIO pasca operasi, terutama
dengan ALT.1
Dengan ALT, PAS dapat terbentuk jika laser diterapkan terlalu posterior.
Peradangan segmen anterior tingkat rendah dapat terjadi setelah perawatan
dengan metode LTP apa pun. Komplikasi lain termasuk hifema dan reaktivasi
virus herpes simpleks. Dalam kasus yang jarang terjadi, pasien dapat mengalami
keratitis yang menyebabkan astigmatisme tidak teratur.1
SLT dianggap sebagai prosedur yang aman dan dapat ditoleransi dengan
baik oleh pasien dengan tingkat komplikasi yang rendah, mulai dari 0% hingga
65,7% . Komplikasi yang terkait dengan SLT sebagian besar bersifat sementara
dan sembuh sendiri, seperti kemerahan ringan sesaat, ketidaknyamanan atau nyeri
13

ringan, peradangan ruang anterior, atau lonjakan TIO pada minggu pertama. Uji
coba LiGHT melaporkan SLT sebagai metode yang aman, mempertahankan
kerangka keamanannya dalam pengulangan prosedur. Meskipun penelitian ini
hanya melaporkan efek samping laser yang dapat sembuh sendiri, ada beberapa
komplikasi yang tidak umum dan parah, seperti penipisan kornea sementara,
dekompensasi endotel, luka bakar foveal, dan kabut kornea, seperti yang
dilaporkan dalam literatur. Komplikasi yang signifikan, seperti uveitis parah,
lonjakan TIO yang lebih dari 15 mmHg, dan lain-lain merupakan kontraindikasi
untuk pengulangan SLT. 27
Iritis adalah komplikasi yang relatif umum dan ringan terjadi 2-3 hari
setelah SLT. Insiden reaksi ruang anterior yang secara signifikan lebih rendah
pada SLT dibandingkan dengan ALT. Membandingkan peradangan pasca-laser di
ruang anterior pada pasien dengan POAG dengan pseudoexfoliation.Uveitis
anterior bilateral berat dengan sinekia posterior, kabut kornea, dan hilangnya
endotel setelah SLT unilateral, yang mengusulkan respon sistemik autoimun
untuk terlibat dalam mekanisme tindakan.27

3.2.5 Efikasi
Trabeculoplasty laser awalnya efektif pada 80-85% mata yang dirawat
dengan hasil pengurangan dari TIO rata-rata 20% hingga 25% sekitar 6-9 mmHg,
namun efeknya dapat menghilang seiring waktu untuk ALT dan SLT. Evaluasi
kemanjuran suatu terapi dari laser trabekuloplasti adalah dimana TIO awal yang
lebih tinggi dikaitkan dengan pengurangan TIO yang lebih tinggi setelah
dilakukan terapi SLT ataupun ALT. Efektivitas ALT juga dipengaruhi oleh ahli
optalmologis yang merawat dan keberhasilannya lebih baik ketika ahli
optalmologis memiliki lebih banyak pengalaman dalam melakukan tindakan ALT.
Pigmentasi TM merupakan hal penting untuk ALT. Tindakan ALT kurang
berhasil di mata pasien tanpa pigmentasi TM. Subjek yang lebih muda kurang dari
40 tahun biasanya kurang merespons tindakan ALT.28
SLT dan ALT tampaknya memiliki kemanjuran yang serupa dalam
menurunkan TIO. Sekitar 80% pasien dengan OAG yang tidak terkontrol secara
14

medis mengalami penurunan TIO setidaknya 6 bulan setelah LTP. Di antara

pasien yang memiliki respons awal, 50% mempertahankan tingkat TIO yang lebih
rendah secara signifikan selama 3-5 tahun setelah pengobatan. Tingkat
keberhasilan dalam 10 tahun adalah sekitar 30%. Tingkat keberhasilan yang lebih
tinggi terlihat pada pasien yang lebih tua dengan glaukoma sudut terbuka primer
(POAG) dan glaukoma pseudoexfoliative.1
Perawatan dapat diulangi dengan SLT dan MLT, meskipun tingkat
keberhasilan tampaknya menurun pada setiap perawatan berikutnya. Karena
perawatan ALT awal biasanya diterapkan hanya pada 180° jalinan trabekula, laser
dapat diterapkan pada separuh jalinan yang tidak dirawat nanti, jika diperlukan.
Namun, di area yang sebelumnya dirawat, pengulangan ALT mungkin kurang
efektif dan terkait dengan peningkatan risiko peningkatan TIO. SLT dapat
digunakan di area perawatan ALT sebelumnya, dengan hasil yang serupa dengan
mata yang menjalani SLT berulang. LTP kurang efektif pada pasien dengan
glaukoma resesi sudut, glaukoma inflamasi, atau struktur sudut abnormal.1
Uji Coba Laser Glaukoma (GLT) adalah uji klinis acak multisenter yang
menilai kemanjuran dan keamanan ALT sebagai alternatif terapi medis topikal
pada pasien dengan POAG yang baru didiagnosis, yang sebelumnya tidak diobati.
Sebagai terapi awal, ALT tampaknya setidaknya sama efektifnya dengan
pengobatan dalam mengurangi TIO, mencegah hilangnya bidang visual, dan
memperlambat peningkatan rasio cup-disc. Studi ini cacat karena 1 mata
ditugaskan untuk ALT sementara mata lainnya ditugaskan untuk pengobatan
timolol, yang dapat memiliki efek penurunan TIO pada mata kontralateral,
berpotensi mengacaukan hasil. Lebih dari separuh mata yang awalnya diobati
dengan laser memerlukan penambahan 1 atau lebih obat untuk mengontrol TIO
selama penelitian.1
Uji Coba Laser pada Glaukoma dan Hipertensi Okuler (LiGHT) adalah
studi acak prospektif yang membandingkan SLT dengan perawatan medis dalam
manajemen awal hipertensi okular dan glaukoma. Pada 36 bulan, kontrol TIO
serupa antara 2 kelompok, sementara SLT lebih hemat biaya. Pasien yang
memiliki skor SLT sama atau lebih baik pada ukuran kualitas hidup dibandingkan
15

dengan pasien yang menggunakan obat.1

16

BAB IV
KESIMPULAN

Glaukoma adalah penyebab kebutaan terbesar ketiga di dunia, setelah kelainan refraksi
dan katarak. Glaukoma adalah penyakit yang berhubungan dengan degradasi saraf optik
(neuropati optik glaukoma), yang menyebabkan hilangnya lapang pandang, dan bertanggung
jawab atas morbiditas visual yang signifikan, yaitu hilangnya kemandirian. Prevalensi global
pada populasi lanjut usia di seluruh dunia diperkirakan sebesar 3,5%. Diperkirakan pada
tahun 2020 akan ada 79,6 juta orang yang terkena glaukoma; jumlah ini mungkin meningkat
menjadi 111,8 juta secara global pada tahun 2040, menyebabkan penurunan kualitas hidup
dan beban ekonomi yang signifikan. Saat ini diperkirakan 57,5 juta orang terkena glaukoma
sudut terbuka primer (POAG). 1,27
Tujuan utama pengobatan glaukoma adalah untuk mempertahankan fungsi visual
(cukup untuk kebutuhan individu), dengan efek samping minimal atau tanpa efek samping,
untuk masa hidup pasien yang diharapkan, tanpa gangguan aktivitas normal, dengan biaya
yang berkelanjutan. Perawatan awal yang paling umum adalah dengan obat tetes hipotensi;
Namun, kepatuhan pasien terhadap rejimen pengobatan bisa relatif rendah sehingga dapat
dipertimbangkan untuk terapi laser.27
Laser Trabekuloplasti adalah teknik pembedahan dengan menggunakan laser untuk
menimbulkan bakaran melalui lensa gonio ke anyaman trabekular sehingga keluarnya aliran
dari aquos humor. Hal ini terjadi karena efek yang dihasilkan pada anyaman trabekular dan
kanal schlemm atau peningkatan fungsi drainase dari anyaman trabekular.1
LTP diindikasikan untuk menurunkan IOP pada pasien dengan glaukoma sudut terbuka
atau hipertensi okular. Secara historis, LTP adalah second line untuk pasien yang mengalami
kegagalan dalam terapi medikamentosa yang ditelah dilakukan secara maksimal. Namun,
telah terbukti lebih efektif bila dilakukan lebih awal dan hemat biaya dibandingkan dengan
terapi medikamentosa. Pasien yang mengalami kesulitan menggunakan obat topikal, yang
kurang patuh terhadap pengobatan, atau yang memiliki penyakit permukaan mata yang
signifikan, semuanya merupakan kandidat yang baik untuk trabekuloplasti.1
LTP harus dilakukan hanya pada pasien dengan sudut terbuka. Pada pasien dengan
17

glaukoma lanjut dan TIO yang meningkat secara signifikan, pilihan pengobatan lain harus
dipertimbangkan. Meskipun belum dipelajari dengan baik, LTP umumnya harus dihindari
pada mata dengan uveitis anterior karena risiko peningkatan peradangan dan pembentukan
sinekia anterior perifer (PAS) namun, teknik ini telah terbukti memiliki manfaat potensial
ketika peradangan dikontrol dengan sangat baik dan etiologi dari peningkatan TIO dianggap
diinduksi oleh steroid. LTP tidak efektif pada mata dengan sindrom irido-corneal endothelial
(ICE), neovaskularisasi sudut, atau PAS yang luas.1
Dari sudut pandang klinis pragmatis, indikasi terapeutik untuk SLT menjadi tiga
kelompok. Kelompok pertama melibatkan pasien dengan POAG atau OH tanpa pengobatan
glaukoma sebelumnya, di mana SLT dapat digunakan sebagai terapi primer (lini pertama).
Sebagian besar penelitian telah membandingkan kemanjuran SLT dengan pengobatan topikal
dan telah menemukan kemanjuran penurun TIO yang serupa. Uji coba Laser in Glaucoma
and Ocular Hypertension (LiGHT) menunjukkan bahwa 74,6% mata yang diobati dengan
SLT primer mencapai kontrol penyakit bebas tetes pada tindak lanjut 3 tahun dan memiliki
penurunan TIO yang sebanding serta profil komplikasi dengan Minimal Invasive Glaucoma
Surgery (MIGS) dengan perubahan anatomi yang lebih kecil pada sudut, oleh karena itu
dapat direkomendasikan sebagai pengobatan alternatif atau langkah pertama.27
Kelompok kedua melibatkan pasien dengan keadaan glaukoma lanjutan dan TIO
meningkat secara signifikan yang sudah menerima pengobatan glaukoma, pilihan pengobatan
lain harus dipertimbangkan di mana SLT dapat digunakan sebagai terapi tambahan.
Penelitian telah menunjukkan bahwa SLT berhasil menurunkan TIO pada mata pasien yang
menjalani pengobatan hipotensi, telah menjalani pengobatan ALT sebelumnya, atau
menjalani operasi glaukoma. SLT juga dapat digunakan untuk menunda operasi glaukoma.1,27
Kelompok ketiga adalah pasien dengan POAG atau OH pada pengobatan glaukoma
dengan TIO yang tidak progresif meningkat dan tanpa perkembangan glaukoma, dimana SLT
dapat digunakan sebagai terapi pengganti, yaitu untuk mengurangi beban obat. Karena obat
tetes membutuhkan dosis harian yang ketat dan memiliki banyak efek samping, kepatuhan
terhadap pengobatan seringkali buruk. Pengobatan dengan SLT pada pasien yang sudah
diobati dengan obat glaukoma dapat menghasilkan TIO yang lebih baik. Sebuah studi oleh
Lee et al. menunjukkan bahwa pasien yang diobati dengan SLT memerlukan lebih sedikit
obat untuk mempertahankan tujuan TIO target. 27
SLT juga telah digunakan pada glaukoma sudut tertutup primer di mana telah
18

menunjukkan penurunan TIO yang sebanding dengan POAG, tetapi setidaknya 180◦ dari TM
harus terlihat dan pasien harus menjalani iridotomi laser terbuka. SLT juga menunjukkan
hasil yang menjanjikan dalam mengobati glaukoma yang diinduksi steroid. SLT
dikontraindikasikan ketika TM tidak dapat divisualisasikan (misalnya, penutupan sudut,
sinekia anterior, opasitas kornea, kerja sama pasien yang buruk, dll.).27
19

DAFTAR PUSTAKA

1. Louis B, Cantor M, et all. American Academy of Ophthalmology Staff, Basic and

Clinical Science and Course Glaucoma. San Fransisco: American Academy of
Ophthalmology; 2022-2023.
2. Riordan-Eva P, Whitcher JP, Alih Bahasa Brahm U. Editor Bahasa Indonesia: Diana
Susanto. Vaughan & Asbury’s general ophthalmology. 19 ed. Jakarta: ECG;2019.
pg.220-38.
3. Jindal P Anjana, et all. Primary Open Angle Glaucoma. San Fransisco: American
Academy of Ophthalmology; 2023.
4. Gazzard G, et all. Selective laser trabeculoplasty versus eye drops for first-line
treatment of ocular hypertension and glaucoma: a multicentre randomised controlled
trial. NIHR Biomedical Research Centre. 2019 March;
http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(18)32213-X.
5. Brar V, et all. Cornea. Dalam: Basic and Clinical Science Course 2022- 2023 Section 2
Fundamentals and Principles of Ophthalmology. San Francisco: American Academy of
Ophthalmology; 2022. pg. 59-68.
6. Edgar D, Rudnicka A. Glaucoma Identification and Co Management. Philadelpia:
Elsevier; 2013.
7. Remington LA. Clinical anatomy and physiology of the visual system. Edisi ke-4.
Oregon: Elsevier; 2021. pg. 34-42.
8. Wang Q, Thau A, Levin AV, Lee D. Ocular Hypotony: A comprehensive review.
Survey of Ophthalmology. Philadelpia: Elsevier USA. 2019; 60: pg 619-638.
9. Ilyas, H. Sidharta. Ilmu Kesehatan Mata. Edisi ke 4. Jakarta: Sagung Seto; 2013.
10. Sun Xinhuai, Dai Yi. Medical Treatment of Glaucoma 1st ed. Shanghai: Spinger; 2019.
pg 8-9.
11. Allingham RR, et all. Shields Textbook of Glaucoma. Edisi ke 7. Philadelpia: Wolters
Kluwer; 2021
20

12. J. Buffault, A. Labbéa, P. Hamarda, F. Brignole, C. Baudouin. The trabecular

meshwork: Structure, function and clinical implications. A review of the literature.
Journal Français d'Ophtalmologie. 2020: 217-230.
13. Salmon JF. Kanski's Clinical Ophthalmology a systemstic approach. Edisi ke 9.
Australia: Elsevier; 2020.
14. Barthon K, Hitchings RA, Budenz DL. Medical Management of Glaucoma. UK:
Spinger; 2014.
15. Khurana A K; Comprehensive Ophthalmology; Chapter 5: Diseases of Cornea. Edisi
ke-9. India. New Age International; 2022.
16. Forrester, John V, Dick, Andrew D, McMenamin, Paul G, dkk. The Eye Basic Sciences
in Practice. Edisi ke 4. Edinburgh: Elsevier; 2016.
17. Sunny O, Najam S. Handbook of Basic and Clinicalocular Pharmacology and
Therapeutics. UK: Elsevier; 2022.
18. Khurana AK. Comprehensive Ophthalmology. Edisi ke 8. New Delhi: Jaypee Brothers
Medical Publisher; 2022.
19. Seal, J.R., Robinson, M.R., Burke, J., Bejanian, M., Coote, M., Attar, M. Intracameral
sustained-release bimatoprost implant delivers bimatoprost to target tissues with
reduced drug exposure to off-target tissues. J. Ocul. Pharmacol. Ther. 2019: 35 (1);
5057.
20. Parul I. Glaucoma and basic clinical perspectives. UK: Future Medicine; 2013.
21. Ramakrishnan R, Krishnadas SR, Khurana M, Robin AL. Diagnosis and Management
of Glaucoma. Bangladesh: Jaypee Brothers Medical Publishers. 2013.
22. C.A. Sng Chelvin, Barthon Keith, Minimally Invasive Glaucoma Surgery. Canada:
Springer; 2021.
23. Peter AN, Angelo PT. Glaucoma Medical Therapy Principles and Management. Edisi
ke 3. Amsterdam: Kugler Publications; 2021
24. Johnson M, McLaren JW, Overby DR. Unconventional akuos humor outflow: a review.
Exp Eye Res. 2017;158:94–111.
25. David K. The Organization of the Retina and Visual System. Webvision. 2019.
26. Menkes I. Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Glaukoma. Keputusan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia. 2018;Nomor HK.0:1-130.
27. Sarenac, T, et all. A Review of Selective Laser Trabeculoplasty: The Hype Is Real. J.
21

Clin. Med. 2022, 11, 3879. https://doi.org/10.3390/jcm11133879.

28. Asian Pacific Glaucoma Society (APGS). Asia Pacific Glaucoma Guidelines.
Amsterdam: Kugler Publication; 2016.