Aliran Akuos humor

Aliran akuos humor terjadi oleh 2 mekanisme utama: (1) trabekuler sensitif tekanan
(atau konvensional) jalur dan (2) tekanan-tidak sensitif uveoscleral (atau tidak konvensional)
Jalur.

Aliran keluar trabekuler

Akuos humor yang keluar dari mata melalui jalur trabekuler yang pertama kali melintasi trabekuler
meshwork kemudian memasuki kanal Schlemm dan melewati saluran kolektor di bagian dinding luar
kanal Schlemm, yang mengalir baik langsung ke pembuluh darah ataupun ke pembuluh pleksus
intraskleral, yang kemudian mengalir ke vena akuos, setelah itu akuos humor kembali ke sirkulasi
sistemik melalui sistem vena episkleral, yang terhubung ke anterior vena oftalmik siliaris dan superior,
yang akhirnya mengalir ke sinus kavernosa. Trabecular meshwork secara klasik dibagi menjadi 3 lapisan:
(1) uveal, (2) corneoscleral, dan (3) juxtacanalicular. Trabekuler meshwork berdekatan dengan bilik mata
depan dan diatur dalam pita yang memanjang dari akar iris dan badan siliaris ke kornea perifer.
korneoskleral meshwork terdiri dari lembaran trabekulum yang memanjang dari taji skleral ke dinding
lateral sulkus skleral. Juxtacanalicular Meshwork, yang dianggap sebagai situs utama outflow resistance,
berdekatan dengan dan sebenarnya membentuk dinding bagian dalam kanal Schlemm. Akuos humor
bergerak melintasi dan antara sel-sel endotel yang melapisi dinding bagian dalam kanal Schlemm.

Trabecular meshwork dan kanal Schlemm. A, Tiga lapisan trabecular meshwork

(TM; ditampilkan dalam tampilan cutaway): uveal, corneoscleral, dan juxtacanalicular. B, Segmen anterior optik
gambar tomografi koherensi kanal TM dan Schlemm. (Bagian A diubah dengan izin dari
Perisai MB. Buku teks Glaukoma. Edisi ke-3 Williams & Wilkins; 1992; bagian B milik Syril K. Dorairaj, MD.)

Trabecular meshwork terdiri dari beberapa lapisan, yang masing-masing terdiri dari
inti jaringan ikat kolagen ditutupi oleh lapisan endotel kontinu. Trabekuler
Meshwork adalah situs aliran dan fungsi akuos humor yang sensitif terhadap tekanan
sebagai katup 1 arah, memungkinkan akuos humor untuk meninggalkan mata dengan aliran massal tetapi
membatasi aliran
Di arah lain, di de pen penyok energi. Sel-sel trabecular meshwork adalah
fagositik, dan fungsi ini dapat meningkat dengan adanya peradangan dan setelah laser
Trabekuloplasti.
Pada kebanyakan orang dewasa yang lebih tua, sel-sel trabekuler mengandung sejumlah besar butiran
pigmen
dalam sitoplasma mereka, memberikan seluruh meshwork penampilan berpigmen, derajat
yang dapat bervariasi dengan posisi di meshwork dan di antara individu. Ada sekitar
200.000-300.000 sel trabekuler per mata. Dengan bertambahnya usia, jumlah trabekuler
Sel berkurang, dan membran basal di bawahnya menebal, berpotensi meningkat
aliran keluar re sis tance. Efek in ter est ing dari semua jenis trabeculoplasty laser adalah bahwa itu
menginduksi pembelahan sel trabekuler dan menyebabkan perubahan dalam produksi sitokin dan
lainnya secara struktural impor tant ele ments dari matriks ekstraseluler. Matriks ekstraseluler
Bahan ditemukan di seluruh bagian padat trabecular meshwork.
Kanal Schlemm benar-benar dilapisi dengan lapisan endotel yang bertumpu pada terputus-putus
membran basal. Kanal adalah saluran tunggal, biasanya dengan dia meter
sekitar 200–300 μm, meskipun ada variabilitas yang signifikan, dan dilalui oleh tubulus.
Jalur yang tepat dari aliran air melintasi dinding bagian dalam kanal Schlemm tidak pasti. Intraseluler
dan pori-pori antar sel menunjukkan aliran massal, sementara yang disebut vakuola raksasa yang
memiliki
komunikasi langsung dengan ruang intertrabecular menunjukkan transportasi aktif; Namun,
Vakuola ini mungkin artefak persiapan jaringan dan mikroskop. Dinding luar
Kanal Schlemm dibentuk oleh satu lapisan sel endotel yang tidak mengandung pori-pori. Sistem saluran
kolektor yang kompleks menghubungkan kanal Schlemm ke air
vena, yang pada gilirannya mengalir ke vena episkleral, membentuk bagian distal trabekuler
sistem aliran keluar (Video 2-1). Vena episkleral kemudian mengalir ke anterior
vena oftalmik siliaris dan superior. Ini, pada gilirannya, akhirnya mengalir ke dalam gua
Sinus.

Jalur aliran keluar trabekuler bersifat dinamis. Dengan meningkatnya TIO, cross-sectional
area kanal Schlemm berkurang, sedangkan trabecular meshwork mengembang. Demikian pula, dalam
Sistem aliran keluar distal, jumlah aliran akuos humor melalui pembuluh individu
tampaknya bervariasi secara dinamis. Efek dari perubahan ini pada arus keluar tidak jelas.

.
Aliran keluar uveoscleral
Pada mata normal, setiap aliran keluar nontrabecular disebut uveoscleral, atau tidak konvensional,
Keluar. Aliran keluar uveoscleral juga disebut sebagai aliran keluar tekanan-tidak sensitif. Meskipun itu
adalah tekanan tidak sensitif, aliran keluar uveoscleral adalah aliran massal yang tergantung pada gradien
tekanan
yang tetap relatif konstan dengan perubahan IOP. Berbagai mekanisme mungkin terjadi
terlibat dalam aliran keluar uveoscleral, tetapi yang dominan adalah bagian dari akuos humor
dari ruang anterior ke ruang interstisial antara bundel otot siliaris
dan kemudian ke ruang supraciliary dan suprachoroidal. Dari sana, jalur yang tepat dari
Akuos humor yang keluar dari mata tidak jelas. Ini mungkin termasuk perjalanan melalui sklera utuh
atau sepanjang saraf dan pembuluh darah yang menembusnya atau mungkin melibatkan penyerapan ke
dalam pusaran
Vena. Pembuluh limfatik juga telah diidentifikasi dalam badan siliaris, dan akuos humor
Drainase melalui jalur uveolymphatic juga telah diusulkan.

Dinamika Akuos humor

Pemahaman tentang dinamika akuos humor sangat penting untuk evaluasi dan manajemen
dari glaukoma. Dinamika akuos humor melibatkan mea sure ment of par ameter yang
mempengaruhi IOP. Persamaan Goldmann yang dimodifikasi adalah model matematika dari hubungan
tersebut
antara TIO dan ameter par yang berkontribusi pada levelnya di mata pada kondisi stabil:
P0 = (F - U)/C + Pv
di mana P0 adalah IOP dalam mm Hg, F adalah laju produksi akuos humor dalam mikroliter
per menit (μL / mnt), U adalah laju drainase akuos humor melalui tekanantidak sensitif
jalur uveoscleral dalam mikroliter per menit (μL / min), C adalah fa cil i ty aliran keluar melalui jalur
trabekuler sensitif tekanan dalam mikroliter per menit per
mm Hg (μL/min/mm Hg), dan Pv adalah tekanan vena episkleral dalam mm Hg . Walaupun
Ada 5 ameter par dalam persamaan, hanya 4 yang perlu diukur — pa ram e ter kelima
kemudian dapat dihitung. Re sis tance to outflow (R) adalah kebalikan dari fa cil i ty (C). Gambar 2-3
menggambarkan efek berkurangnya aliran keluar fa cil i ty (C) pada IOP.

Gambar 2-3 Pengaruh aliran keluar pada tekanan intraokular (IOP), berdasarkan Goldmann yang dimodifikasi
persamaan (dengan asumsi tingkat produksi akuos humor konstan 2,5 μL / menit, uveoscleral
laju aliran keluar 35%, dan tekanan vena episkleral 7 mm Hg). (Sumber dari Arthur J. Sit, MD.)

Pengukuran Produksi Akuos humor

Tingkat produksi akuos humor oleh pro cesses silia tidak dapat dipastikan secara non-invasif,
Tapi diasumsikan sama dengan laju aliran keluar akuos humor di mata
pada kondisi stabil. Metode yang paling umum digunakan untuk memastikan tingkat akuos humor
Aliran keluar adalah fluorofotometri. Untuk tes ini, fluorescein diberikan secara topikal, bertahap
Pengenceran di ruang anterior adalah mea sured optik, dan perubahan konsentrasi fluorescein
Seiring waktu kemudian digunakan untuk menghitung aliran air. Seperti disebutkan sebelumnya, normal
laju aliran sekitar 2-3 μL / menit saat terjaga, dan volume berair diputar
lebih pada tingkat sekitar 1% per menit.
Tingkat pembentukan akuos humor bervariasi secara diurnally dan berkurang sekitar
setengah saat tidur. Itu juga berkurang seiring bertambahnya usia. Angka ini dipengaruhi oleh berbagai
faktor, termasuk
berikut ini:
• integritas penghalang darah – berair
• aliran darah ke badan siliaris
• regulasi neurohumoral jaringan pembuluh darah dan epitel siliaris
Produksi akuos humor dapat menurun setelah trauma atau peradangan intraokular
dan setelah pemberian obat sistemik tertentu (misalnya, anestesi umum dan beberapa agen hipotensi
sistemik), serta penekan akuos humor yang digunakan untuk pengobatan
dari glaukoma. Penyakit oklusif karotis juga dapat menurunkan produksi akuos humor .

Pengukuran Fasilitas Outflow

Fa cil i ty dari aliran keluar (C dalam persamaan Goldmann) adalah kebalikan matematika dari
Outflow re sis tance dan sangat bervariasi pada mata normal, dengan rata-rata berkisar antara 0,22
hingga 0,30 μL/mnt/mm Hg. Aliran keluar berkurang seiring bertambahnya usia dan dipengaruhi oleh
operasi,
trauma, kation medi , dan faktor endokrin. Pasien dengan glaukoma dan peningkatan TIO
Biasanya mengalami penurunan arus keluar fa cil i ty. Pada mata normal, sekitar 50% dari konvensional
Outflow re sis tance berada di trabecular meshwork, sedangkan sisanya berada di distal
sistem arus keluar. Namun, pada glaukoma sudut terbuka primer dengan peningkatan TIO atau okular
hipertensi, sebagian besar perubahan patologis terjadi pada jaringan juxtacanalicular
trabecular meshwork dan dinding bagian dalam kanal Schlemm.
Tonografi adalah metode yang digunakan untuk memastikan aliran humor berair . Di
teknik ini, tonometer Schiotz tertimbang atau pneumatonometer ditempatkan pada kornea,
meningkatkan IOP secara akut. Outflow fa cil i ty dalam μL/min/mm Hg dapat dihitung dari
tingkat di mana tekanan menurun seiring waktu, mencerminkan kemudahan berair
Humor meninggalkan mata.
Namun, tonografi tergantung pada sejumlah asumsi (misalnya, kekakuan okular,
stabilitas pembentukan akuos humor, dan keteguhan volume darah okular) dan
tunduk pada banyak sumber kesalahan, seperti fiksasi pasien yang buruk dan pemerasan kelopak mata.
Prob lems ini mengurangi akurasi dan reproduktifitas tonografi untuk seorang individu
sabar. Secara umum, tonografi paling baik digunakan sebagai alat penelitian dan jarang digunakan
Klinis.

Pengukuran Tekanan Vena Episkleral

Vena episkleral adalah tujuan akhir untuk akuos humor yang mengalir melalui
jalur trabekular. Dengan demikian, tekanan dalam vena ini, tekanan vena episkleral (EVP),
mewakili pos terendah si ble IOP dalam mata utuh dengan produksi akuos humor normal .
Ini adalah pa ram e ter dinamis yang bervariasi dengan perubahan posisi tubuh dan sistemik
Tekanan darah. EVP sering meningkat pada sindrom dengan hemangioma wajah (misalnya, Sturge-
Weber), fistula sinus karotis-kavernosa, dan trombosis sinus kavernosa; dan mungkin sebagian
bertanggung jawab atas peningkatan TIO yang terlihat pada penyakit mata tiroid. EVP mungkin juga
diubah oleh beberapa kation medi , termasuk inhibitor Rho kinase topikal.
EVP dapat dipastikan secara noninvasif dengan venomanometry, di mana fleksibel transparan
Membran ditempatkan melawan sklera dan tekanan perlahan-lahan meningkat. Tekanan
yang mulai runtuh vena episkleral sesuai dengan EVP; Namun, memvisualisasikan
Titik akhir ini bisa sulit. Penggunaan tekanan otomatis mea sures, perekaman video
dari kolaps vena, dan perangkat lunak Image Analy SIS dapat membantu mengidentifikasi dengan tepat
titik akhir dan EVP terkait. Kisaran nilai yang biasa adalah 6-9 mm Hg, tetapi nilai yang lebih tinggi
telah dilaporkan ketika titik akhir dan teknik pengukuran yang berbeda digunakan. Menurut
ke persamaan Goldmann , IOP naik akut sekitar 1 mm Hg untuk setiap
Peningkatan EVP sebesar 1 mm Hg. Namun, peningkatan EVP dapat menyebabkan refluks darah ke dalam
Kanal Schlemm, mengubah aliran normal akuos humor. Akibatnya, perubahan dalam
IOP mungkin lebih besar atau kurang dari yang diprediksi oleh persamaan Goldmann .

Pengukuran Laju Aliran Keluar Uveoscleral

Laju aliran keluar uveoscleral tidak dapat dipastikan secara noninvasif dan, oleh karena itu, biasanya
dihitung
dari persamaan Goldmann setelah penentuan ameter par lainnya. Sana
adalah bukti bahwa aliran keluar melalui jalur uveoscleral signifikan di mata manusia, akuntansi
hingga 45% dari total aliran keluar air, meskipun studi invasif menggunakan pelacak cenderung
Laporkan nilai yang lebih rendah. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa aliran keluar uveoscleral
menurun seiring bertambahnya usia dan
berkurang pada pasien dengan glaukoma. Hal ini meningkat oleh cycloplegia, agen adrenergik, dan
prostaglandin F2 analog tetapi menurun dengan miotics. Hal ini juga meningkat oleh suprachoroidal
stent dan celah siklodialisis.

Tekanan intraokular
Distribusi IOP dan Hubungannya dengan Glaukoma
Data yang dikumpulkan dari studi epidemiologi besar menunjukkan bahwa rata-rata TIO secara umum
populasi keturunan Eu ro pean adalah sekitar 15,5 mm Hg, dengan standar deviasi
dari 2,6 mm Hg. IOP memiliki distribusi non-Gaussian dengan condong ke arah tekanan yang lebih tinggi,
terutama pada individu yang lebih tua dari 40 tahun (Gambar 2-4). TIO juga dipengaruhi secara genetis .
Nilai 21 mm Hg (2 standar deviasi di atas rata-rata) secara tradisional digunakan keduanya
untuk memisahkan normal dari tekanan abnormal dan untuk menentukan pasien mana yang
membutuhkan okular
terapi hipotensi. Namun, sekarang dipahami bahwa glaukoma adalah multifaktorial
pro cess penyakit yang TIO merupakan faktor risiko impor. Banyak pasien dengan glaukoma
secara konsisten memiliki TIO _ 21 mm Hg, dan kebanyakan individu dengan TIO >21 mm Hg tidak
mengembangkan glaukoma. Selanjutnya, nilai cutoff 21 mm Hg cacat secara statistik, mengingat
distribusi nilai IOP non-Gaussian dalam populasi. Akibatnya, skrining untuk
glaukoma hanya berdasarkan kriteria TIO >21 mm Hg meleset hingga setengah dari orang-orang
dengan glaukoma dan kerusakan saraf optik pada populasi yang disaring.
Kesepakatan umum telah dicapai bahwa, untuk populasi secara keseluruhan, tidak ada
tingkat yang jelas di bawah TIO mana yang dapat dianggap "normal" atau aman dan di atas mana TIO
dapat
dianggap "ditinggikan" atau tidak aman. TIO adalah faktor risiko berkelanjutan di seluruh jajarannya:
semakin tinggi TIO, semakin besar risiko glaukoma. Meskipun faktor risiko lain mempengaruhi
kerentanan individu terhadap glaukoma, semua perawatan saat ini dirancang untuk mengurangi TIO.

Variasi dalam IOP

Tekanan intraokular bervariasi dengan sejumlah faktor, termasuk waktu hari (lihat
bagian "Variasi sirkadian"), detak jantung, pernapasan, olahraga, asupan cairan, obat sistemik,
dan kation medi topikal (Tabel 2-1).
Posisi tubuh memiliki pengaruh yang signifikan terhadap IOP, dan kondisi IOP terendah adalah
diperoleh ketika seseorang duduk dengan leher dalam posisi netral. TIO lebih tinggi ketika
Individu telentang daripada tegak, terutama karena peningkatan
EVP. Beberapa orang mengalami peningkatan TIO yang berlebihan ketika telentang; Kecenderungan ini
mungkin
impor tant dalam patogenesis bentuk-bentuk tertentu dari glaukoma. Konsumsi alkohol menyebabkan
produksi humor, fasilitas outflow, dan outflow uveoscleral. Selama jam bangun,
Tekanan puncak sering terjadi segera setelah bangun. Pada pasien tertentu, saya yakin akan
TIO di luar jam kantor mungkin berguna dalam menentukan mengapa kerusakan saraf optik berlanjut
terjadi meskipun tampaknya tekanan cukup terkontrol.
penurunan sementara TIO. Ganja juga menurunkan TIO tetapi belum terbukti bermanfaat secara klinis
karena durasi aksinya yang singkat dan efek sampingnya. Dalam kebanyakan penelitian, kafein memiliki
tidak terbukti memiliki efek yang cukup besar pada IOP. Ada sedikit variasi dalam TIO dengan
usia pada individu yang sehat.
Variasi sirkadian
Pada individu tanpa glaukoma, TIO bervariasi 2-6 mm Hg selama periode 24 jam, seperti
Produksi akuos humor, outflow fa cil i ty, dan perubahan laju outflow uveoscleral. Tinggi
berarti TIO dikaitkan dengan fluktuasi tekanan yang lebih luas. Waktu di mana puncak IOP
terjadi bervariasi antara individu. Namun, 24 jam IOP mea yakin dilakukan dengan
individu dalam posisi tubuh kebiasaan mereka (berdiri atau duduk di siang hari dan
terlentang di malam hari) menunjukkan bahwa kebanyakan orang (dengan atau tanpa glaukoma)
memiliki tekanan puncak
selama tidur, di pagi hari, sesuai dengan penurunan air
26 ● Glaukoma
produksi humor, fasilitas outflow , dan outflow uveoscleral. Selama jam bangun,
Tekanan puncak sering terjadi segera setelah bangun. Pada pasien tertentu, saya yakin akan
TIO di luar jam kantor mungkin berguna dalam menentukan mengapa kerusakan saraf optik berlanjut
terjadi meskipun tampaknya tekanan cukup terkontrol.