GLAUKOMA FAKOMORFIK

Oleh :

Lia Widiana 08
Sari Yunita. M 1210313020

Preseptor :
dr. Andrini Ariesta, SpM

BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
PADANG
2016
 BAB I
TINJAUAN PUSTAKA

I.I Definisi
Glaukoma berasal dari kata Yunani glaukos yang berarti hijau kebiruan, yang
memberikan kesan warna tersebut pada pupil penderita glaukoma. Glaukoma adalah
suatu penyakit yang memberikan gambaran klinis berupa peningkatan tekanan bola
mata, kerusakan papil saraf optik dengan defek lapang pandangan mata.1

I.2 Anatomi
Aqueous humor adalah cairan jernih yang dibentuk oleh korpus siliaris dan mengisi
bilik mata anterior dan posterior. Aqueous humor mengalir dari korpus siliaris melewati
bilik mata posterior dan anterior menuju sudut kamera okuli anterior. Aqueous humor
diekskresikan oleh trabecular meshwork.2
Prosesus siliaris, terletak pada pars plicata adalah struktur utama korpus siliaris
yang membentuk aqueous humor. Prosesus siliaris memiliki dua lapis epitelium, yaitu
lapisan berpigmen dan tidak berpigmen. Lapisan dalam epitel yang tidak berpigmen
diduga berfungsi sebagai tempat produksi aqueous humor.2
Sudut kamera okuli anterior, yang dibentuk oleh pertautan antara kornea perifer dan
pangkal iris, merupakan komponen penting dalam proses pengaliran aqueous humor.
Struktur ini terdiri dari Schwalbe’s line, trabecular meshwork dan scleral spur.
Trabecular meshwork merupakan jaringan anyaman yang tersusun atas lembar-lembar
berlubang jaringan kolagen dan elastik. Trabecular meshwork disusun atas tiga bagian,
yaitu uvea meshwork (bagian paling dalam), corneoscleral meshwork (lapisan terbesar)
dan juxtacanalicular/endothelial meshwork (lapisan paling atas). Juxtacanalicular
meshwork adalah struktur yang berhubungan dengan bagian dalam kanalis Schlemm.3
 Gambar 1.1 Struktur Trabekular Meshwork

Kanalis Schlemm merupakan lapisan endotelium tidak berpori dan lapisan tipis
jaringan ikat. Pada bagian dalam dinding kanalis terdapat vakuola-vakuola berukuran
besar, yang diduga bertanggung jawab terhadap pembentukan gradien tekanan
intraokuli.3
Aqueous humor akan dialirkan dari kanalis Schlemm ke vena episklera untuk
selanjutnya dialirkan ke vena siliaris anterior dan vena opthalmikus superior. Selain itu,
aqueous humor juga akan dialirkan ke vena konjungtival, kemudian ke vena palpebralis
dan vena angularis yang akhirnya menuju ke vena ophtalmikus superior atau vena
fasialis. Pada akhirnya, aqueous humor akan bermuara ke sinus kavernosus.2
Lensa adalah struktur bikonveks avaskuler tak berwarna dan transfaran.
Lensa terdiri dari 65 % air , 35% protein, dan sedikit mineral. Lensa terdiri dari kapsul,
epitel lensa, korteks, nukleus lensa.

I.3 Fisiologi
Aqueous humor diproduksi dengan kecepatan 2-3 μL/menit dan mengisi bilik
anterior sebanyak 250 μL serta bilik posterior sebanyak 60 μL. Aqueous humor
berfungsi memberikan nutrisi (berupa glukosa dan asam amino) kepada jaringan-
jaringan mata di segmen anterior, seperti lensa, kornea dan trabecular meshwork.
Selain itu, zat sisa metabolisme (seperti asam piruvat dan asam laktat) juga dibuang dari
jaringan-jaringan tersebut. Fungsi yang tidak kalah penting adalah menjaga kestabilan
tekanan intraokuli, yang penting untuk integritas struktur mata. Aqueous humor juga
menjadi media transmisi cahaya ke jaras penglihatan.3
 Produksi aqueous humor melibatkan beberapa proses, yaitu transport aktif,
ultrafiltrasi dan difusi sederhana. Transport aktif di sel epitel yang tidak berpigmen
memegang peranan penting dalam produksi aqueous humor dan melibatkan Na+/K+-
ATPase. Proses ultrafiltrasi adalah proses perpindahan air dan zat larut air ke dalam
membran sel akibat perbedaan tekanan osmotik. Proses ini berkaitan dengan
pembentukan gradien tekanan di prosesus siliaris. Sedangkan proses difusi adalah
proses yang menyebabkan pertukaran ion melewati membran melalui perbedaan
gradien elektron.2

1.4 Aliran Keluar Humor Akuos

Sistem pengaliran aqueous humor terdiri dari dua jenis sistem pengaliran utama,
yaitu trabecular outflow dan uveoscleral outflow. Trabecular outflow merupakan aliran
utama dari aqueous humor, sekitar 90% dari total. Aqueous humor mengalir dari bilik
anterior ke kanalis Schlemm di trabecular meshwork dan menuju ke vena episklera,
yang selanjutnya bermuara pada sinus kavernosus. Sistem pengaliran ini memerlukan
perbedaan tekanan, terutama di jaringan trabekular. Uveoscleral outflow, merupakan
sistem pengaliran utama yang kedua, sekitar 5-10% dari total. Aqueous humor mengalir
dari bilik anterior ke muskulus siliaris dan rongga suprakoroidal lalu ke vena-vena di
korpus siliaris, koroid dan sklera. Sistem aliran ini relatif tidak bergantung kepada
perbedaan tekanan.4

Gambar 1.2. Trabecular Outflow (kiri) dan Uveosceral Outflow (kanan).

Glaukoma akan terjadi apabila cairan mata di dalam bola mata alirannya tidak
seimbang antara produksi akuos dan aliran akuos keluar bola mata (outflow )
 Gambar 1.3.Aliran Humor akuos abnormal

1.5 Klasifikasi Glaukoma

Klasifikasi Vaughen untuk glaukoma adalah sebagai berikut :1

1. Glaukoma primer

a. Glaukoma sudut terbuka (glaukoma simpleks) : glaukoma sudut terbuka

merupakan gangguan aliran keluar aqueous humor akibat kelainan sistem
drainase sudut bilik mata depan.

 Glaukoma sudut terbuka primer (glaukoma sudut terbuka kronik, glaukoma

sederhana kronik)

 Glaukoma tekanan normal (glaukoma tekanan rendah)

b. Glaukoma sudut tertutup : gangguan akses aqueous humor ke sistem drainase

 Akut

 Sub akut

 Kronik

 Iris plateau

2. Glaukoma kongenital

a. Primer atau infantil

 b. Menyertai kelainan kongenital lainnya

3. Glaukoma sekunder

a. Perubahan lensa

b. Kelainan uvea

c. Trauma

d. Bedah

e. Rubeosis

f. Steroid dan lainnya

Klasifikasi menurut AAO (American Association of Ophtalmology) :

1. Glaukoma sudut terbuka
a. Glaukoma sudut terbuka primer
b. Glaukoma normo tensi
c. Glaukoma juvenile sudut terbuka
d. Glaukoma suspect
e. Glaukoma sekunder sudut terbuka
2. Glaukoma sudut tertutup
a. Glaukoma primer sudut tertutup, relatif blok pupil
b. Acute angle closure primer
c. Subacute angle closure
d. Chronic angle closure
e. Secunder angle closure dengan blok pupil dan tanpa blok pupil
3. Kombinasi
4. Gangguan perkembangan sudut COA (Camera Oculi Anterior)
a. Primer congenital/ infantil glaucoma

1.5 Glaukoma Fakomorfik

1.5.1 Definisi
Glaukoma fakomorfik, seperti yang digambarkan oleh terminologinya (fako: lensa;
morfik: bentuk) merupakan glaukoma yang berkembang sekunder dikarenakan oleh
perubahan bentuk lensa. Perubahan bentuk lensa yang terjadi dalam hal ini adalah
pertambahan kurvatura anteroposterior akibat proses katarak intumesens. Glaukoma
sudut tertutup yang dapat terjadi secara akut, subakut, ataupun kronik oleh karena
katarak imatur atau intumesen.

1.5.2 Epidemiologi
Glaukoma fakomorfik lebih banyak terjadi insidennya pada negara dengan tingkat
prevalensi katarak yang tinggi. Glaukoma fakomorfik tidak dipeharuhi oleh ras dan
jenis kelamin. Kejadiannya lebih sering pada ditemukan pada pasien lanjut usia dengan
katarak senilis. Namun, bisa juga pada pasien usia muda yang menderita katarak
traumatika.

1.5.3 Etiologi dan Patogenesis

Glaukoma fakomorfik merupakan glaukoma yang berkembang sekunder
dikarenakan oleh perubahan bentuk lensa. Perubahan bentuk lensa terjadi akibat proses
katarak intumesens. Glaukoma fakomorfik disebabkan oleh 2 hal, yaitu penutupan
sudut oleh gaya mekanik lensa terhadap diafragma iris lensa ke anterior dan oleh
blokade pupil pada lensa.
Katarak akan menyebabkan kekeruhan pada lensa disertai pembengkakan lensa
akibat lensa yang degeneratif menyerap air. Masuknya air ke dalam celah lensa
mengakibatkan lensa menjadi bengkak dan besar yang akan mendorong iris sehingga
bilik mata menjadi dangkal dibanding dengan keadaan normal. Pencembungan lensa ini
juga dapat menimbulkan reposisi dari pupil, sehingga pupil melengket ke iris dan
terjadi blokade aliran aquos humor dari bilik mata posterior ke bilik mata anterior.
Aquos humor diposterior yang tertahan ini menyebabkan pendorongan iris yang bagian
perifer ke trabekula meshwork sehingga menyebabkan sudut tertutup.

1.5.5 Gejala dan Tanda Klinis

Gejala klinis glaukoma fakomorfik terbatas pada gangguan penglihatan karena
katarak. Akan tetapi pasien lebih sering datang dalam keadaan akut dengan keluhan
yang menonjol berupa
 Penurunan tajam penglihatan yang terjadi secara tiba-tiba. Tajam penglihatan akan
menurun drastis sampai 1/300 atau lebih buruk.
 nyeri mata dan kepala
  mual dan muntah
 pandangan kabur dan melihat bayangan seperti pelangi
 Ditemukan bilik mata depan yang dangkal. Pada katarak yang asimetris, kedalaman
bilik mata depan yang sangat berbeda antara kedua mata, sangat membantu dalam
diagnostik glaukoma fakomorfik.
 Tekanan intraokuler sangat meningkat dapat mencapai 30-40 mmHg.
 Pupil mid dilatasi, edem kornea, injeksi konjungtiva dan silier

1.5.6 Pemeriksaan
1. Tonometri
Tujuan pemeriksaan dengan tonometri adalah untuk mengetahui tekanan bola mata
seseorang (tekanan intra okuler). Rentang tekanan intra okuler normal adalah 10-21
mmHg. Yang paling sering digunakan adalah tonometer aplanasi Goldman.
Berikut cara pengukuran tekanan bola mata :
a. Digital (palpasi)  Merupakan pengukuran tekanan bola mata dengan jari
pemeriksa. Penilaiannya yaitu :
1. N : normal
2. N+1 : agak tinggi
3. N+2 : untuk tekanan lebih tinggi,
4. N+3 : untuk tekanan yang sangat tinggi
5. N-1 : tekanan lebih rendah dari normal
6. N-2 : lebih rendah lagi dan seterusnya.
b. Tonometri Aplanasi  untuk mendapatkan tekanan intra okuler dengan
menghilangkan pengaruh kekakuan sklera dengan mendatarkan permukaan
kornea. Nilainya :
Dengan tonometer aplanasi tekanan bola mata lebih dari 20 mmHg dianggap
menderita glaukoma.
2. Pemeriksaan Lapangan Pandang
a. Uji Konfrontasi
 Tujuan : Pemeriksaan ini dilakukan untuk melihat gangguan lapangan
pandangan pasien.
 Dasar : Membandingkan lapangan pandangan pasien dengan pemeriksa
3. Funduskopi
 a. Pemeriksaan ophtalmoskop langsung
 Tujuan : Untuk menilai kelainan dan keadaan pada fundus okuli.
 Nilai : nilailah media, papil saraf optik, makula, pembuluh darah, retina.
Pada glaukoma fakomorfik sulit dinilai karena adanya edem kornea dan lensa
yang katarak.
4. Gonioskopi
 Tujuan : Melihat sudut bilik mata depan
 Nilai :
1. Derajat 0, bila terlihat struktur sudut dan terdapat kontak kornea dengan
iris (sudut tertutup)
2. Derajat 1, bila tidak terlihat ½ bagian jalinan trabekulum sebelah belakang
dan garis Schwalbe terlihat disebut sudut sangat sempit
3. Derajat 2, bila sebagian kanal Schlem terlihat
4. Derajat 3, belakang kanal Schlemm dan skleral spur masih terlihat
5. Derajat 4, badan siliar terlihat (sudut terbuka)
Pada glaukoma fakomorfik didapatkan sudut tertutup.

1.5.7 Tatalaksana
Penanganan glaukoma fakomorfik dilakukan pada 2 tahap, yaitu menurunkan
tekanan intra okuler (TIO) dan operasi katarak. Penurunan TIO dapat dicapai dengan,
yaitu:
1. Mengatasi blok pupil
2. Menekan produksi akuos
3. Membuka sudut yang tertutup.
Operasi katarak sedini mungkin menurunkan morbiditas dan memungkinkan kontrol
tekanan yang lebih baik pada pasien glaukoma fakomorfik. Glaukoma fakomorfik
meskipun dapat akut dalam onset dan berbahaya dalam perjalanannya, tapi dapat
dikenal dengan mudah dalam klinik serta dapat ditangani dan dapat dicegah.6
Berikut terapi bedah untuk kataraknnya yaitu :
1. Ekstraksi katarak intrakapsular (EKIK) yaitu mengeluarkan lensa bersamaan
dengan kapsul lensa. Pembedahan ini dapat dilakukan pada zonula zinn yang telah
rapuh atau berdegenerasi dan mudah diputus. EKIK kontaindikasi pada pasien
berusia kurang dari 40 tahun yang masih mempunyai ligament hialoidea kapsular.
 Penyulit yang terjadi pada pembedahan ini astigmat, glaucoma, uveitis,
endoftalmitis,dan perdarahan.
2. Ekstraksi Katarak Ekstra Kapsular (EKEK) merupakan suatu tindakan pembedahan
pada lensa katarak dimana dilakukan pengeluaran isi lensa dengan memecah atau
merobek kapsul lensa anterior sehingga massa lensa dan korteks lensa dapat keluar
melalui robekan tersebut. Kemudian dikeluarkan melalui insis 9-10 mm, lensa
intraokuler diletakkan pada kapsul posterior. Pembeedahan ini dilakukan pada
pasien dengan katarak imatur, kelainan endotel, keratoplasti, implantasi lensa intra
okular posterior.
3. Fakoemulsifikasi
Pembedahan dengan menggunakan vibrator ultrasonik untuk menghancurkan
nukleus yang kemudian diaspirasi melalui insisi 2,5-3mm dan kemudian
dimasukan lensa intraocular yang dapat dilipat.
Keuntungannya yaitu pemulihan visus lebih cepat, induksi astigmatis akibat
operasi minimal, komplikasi dan inflamasi pasca bedah minimal.

Medikamentosa
Pengobatan dengan obat-obatan ditujukan untuk menurunkan tekanan intraokular
dengan cepat, untuk mencegah kerusakan nervus optikus, untuk menjernihkan kornea,
menurunkan inflamasi intraokular, miosis, serta mencegah terbentuknya sinekia
anterior perifer dan posterior. Obat-obat yang bisa diberikan pada penderita glaukoma
sebagai berikut:
1. β-Adrenergic antagonist ( β-bloker )
a. Timolol: obat ini mempunyai konsentrasi 0,25%, 0,5% dan dosis pemakaian 1-
2 kali sehari. Efeknya yaitu menurunkan produksi akuos dan menurunkan TIO
20-30%.
2. Parasympatomimetic (miotic) agents
a. Pilocarpin: obat ini mempunyai konsentrasi 0,5-6% dan dosis pemakaian 2-4
kali sehari. Efeknya yaitu meningkatkan aliran trabekular, menurunkan
TIO melalui kontraksi otot siliaris, kontraksi tersebut menarik taji sklera
dan menyebabkan anyaman trabekular teregang dan terpisah. Jalur
cairan terbuka dan aliran keluar akuos meningkat.
3. Carbonic anhidrase inhibitors
 a. Asetazolamide (diamox) : obat ini mempunyai konsentrasi 125 dan 250mg dan
dosis pemakaian 1/2-4 kali sehari. Efeknya yaitu menurunkan produksi akuos.
Acetazolamide bekerja pada badab siliaris dan mencegah sintesis bikarbonat. Ini
menyebabkan penurunan transport natrium dan pembentukan akuos karena
transport bikarbonat dan natrium saling berkaitan.
4. Hiperosmotic agents
a. Mannitol parenteral (osmitrol) : obat ini mempunyai konsentrasi 20% soln dan
50% soln dan dosis pemakaian 2gr/kgBB. Efeknya yaitu osmotic gradient
dehydrates vitreous dan menurunkan TIO sebesar 15-20%.

1.5.8 Komplikasi
Bila tidak ditangani secara cepat dan tepat pasien dengan glaucoma dapat
mengalami kebutaan

1.5.9 Prognosis
Prognosis sangat tergantung pada penemuan dan pengobatan dini.1
 BAB II
LAPORAN KASUS

Identitas Pasien
Nama : Tn. M
MR : 936871
Umur : 54 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Taman asri
Tanggal Pemeriksaan : 5 februari 2016

Anamnesis
Keluhan Utama:
Penglihatan mata kiri kabur dan nyeri sejak +_15 hari sebelum masuk rumah sakit
Riwayat Penyakit Sekarang:.
 Penglihatan mata kiri kabur dan nyeri sejak +_ 15 hari sebelum masuk rumah
sakit
 Riwayat mata berair ada, mata merah ada, dan nyeri pada mata disertai sakit
kepala ada
 Riwayat mual dan muntah tidak ada
 Riwayat mata kanan kabur sejak +_ 6 bukan yang lalu. Pasien didiagnosa oleh
dokter menderita katarak dan dianjurkan untuk dilakukan operasi. Namun,
pasien menolaknya.
 Pasien sebelumnya berobat ke RS Solok dan diberikan obat tetes dan obat
makan (timol ed, cenfresh ed, glaucon tab, dan aspar-k, kemudian pasien dirujuk
ke RSUP Dr. M Djamil Padang
Riwayat Penyakit Dahulu:
Pasien tidak memiliki riwayat diabetes melitus, dan trauma pada mata. Pasien memiliki
riwayat hipertensi. Pasien tidak ada memiliki riwayat operasi pada mata.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini
Pemeriksaan Fisik
Status Ophtalmikus

Status Ophtalmikus OD OS

Visus tanpa koreksi 1/60 1/300

Visus dengan koreksi S+ 10.00 5/5 F

Refleks fundus + + menurun

Silia / supersilia Trichiasis (-) , Madarosis (-) Trichiasis (-) , Madarosis

(-)

Palpebra superior Edema (-) Edema (+)

Palpebra inferior Edema (-) Edema (+)

Aparat lakrimalis Dalam batas normal Dalam batas normal

Konjungtiva Tarsalis Hiperemis (-) Kemosis (+) di inferior

Konjungtiva Forniks Hiperemis (-) Hiperemis (-)

Konjungtiva Bulbii Injeksi siliar (-) Injeksi konjungtiva (+)

Injeksi konjunktiva (-) Injeksi siloar (+)

Sklera Putih Putih

Kornea Bening Edem (+)

Kamera Okuli Anterior VH4 VH1

Iris Coklat, rugae (+) Bombe (+), Coklat, rugae

(+)

Pupil Bulat, Reflek pupil (+/+), ukuran Bulat, Reflek pupil (-/-),
3 mm ukuran 5-6 mm

Lensa Afakia Keruh, intumescen (+)

Korpus vitreum jernih Tidak bisa dinilai

Fundus :

- Media bening Keruh

- Papil optikus Papil bulat, batas tegas. Membayang merah detail

c/d = 0,3-0,4 tidak jelas

- aa/vv retina aa : vv = 2 : 3 Membayang merah detail

tidak jelas

- Retina Perdarahan (-),eksudat (-) Membayang merah detail

tidak jelas

- Makula Refleks fovea (+) Membayang merah detail

tidak jelas

Tekanan bulbus okuli 32 mmHg 50 mmHg

Posisi bulbus okuli Orthoforia Orthoforia
Gerak bulbus okuli Bebas Bebas

Diagnosis Kerja :
- Glaukoma phakomorfik OS
- Katarak Imatur OS
- Afakia OD
Diagnosis Banding :
Pemeriksaan Penunjang :
- Gonioskopi
- USG mata
Rencana Terapi :
- Glaukon tab 4x1
- Aspar K tab 2x1
- Timol ed 0,5%m2x1 OD
- Polydex ed 6x1 OS
ECCE + IOL OS
 BAB III
DISKUSI

Seorang pasien laki-laki usia 54 tahun dengan keluhan utama penglihatan mata kiri
kabur dan nyeri sejak 15 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien ini kami diagnosis
dengan glaukoma phakomorfik OS dengan diagnosis tambahan katarak imatur OS dan
afakia OD. Pasien ini direncanakan tindakan ECCE dan IOL OS. Pasien diberikan
terapi Glaukon tab 4x1, Aspar K tab 2x1, Timol ed 0,5%m2x1 OD dan olydex ed 6x1
OS.
Pasien ini didiagnosa dengan glaukoma phakomorfik OS berdasarkan gejala
penglihatan kabur, mata merah, mata berair, nyeri pada mata serta sakit kepala. Pada
pemeriksaan oftalmologi didapatkan kamera okuli anterior mata kiri vh1, TIO mata kiri
50mmHg, pemeriksaan funduskopi didapatkan media keruh, sedangkan yang lainnya
sulit dinilai, hanya tampak bayangan merah detail tidak jelas.
Terapi yang dianjurkan pada pasien ini adalah ECCE dan IOL OS.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Ilyas S, Yulianti SR. Ilmu Penyakit Mata. Fakultas Kedokteran Universitas

Indonesia. Jakarta. 2015.
2. Simmons ST et al. Introduction to Galucoma: Terminology, Epidemiology, and
Heredity. American Academy of Ophthalmology. Singapore. 2007.
3. Cibis GH, Beaver HA, Jhond K, Kaushal S, Tsai JC dan Beretska JS. Trabecular
Meshwork. American Academy of Ophthalmology. Singapore. 2007.
4. Solomon IS. 2002. Aqueous Humor Dynamics. Available from:
http://www.nyee.edu/pdf/solomonaqhumor.pdf
5. Salmon JR. Glaucoma. In: Paul R, Whitcher, J.P, ed. Vaughan & Asbury’s General
Ophthalmology. McGraw-Hill. USA. 2007.
6. Qamar AR. Phacomorphic Glaucoma: an easy approach. Pak J Ophthalmol. 2007.