FORM AMPRAHAN

A-1
Kepada
Yth. Pengurus Barang RS Mandalika
Di
Tempat

Mohon dipenuhi bahan/alat untuk keperluan Instalasi Sterilisasi Terpusat (CSSD)

Bahan/alat tersebut akan saya pertanggung jawabkan dan pergunakan sesuai kebutuhan,
adapun rinciannya adalah sebagai berikut :
JUMLAH
JUMLAH
N SATUA YANG
NAMA BARANG YANG KET.
O N DISETUJU
DIMINTA
I
1 Aesculap Sterilit Jg 600 Botol 2
2 Aniosyme Prime Botol 2
3 Cidex Opa Botol 2
4 Ozyme Botol 2
5 Attest Rapid Biological Indikator Box 2
Steam (Tm 1492v)
6 BI For H2O2 Strearothermophilus10^6 Box 2
7 Bowie Disk Test Box 2
8 Chendye Pro 1 Micro Hygiene Botol 2
Monitoring System (Onemed)
9 DTT Test Strip Tube 2
10 H2O2 480 Ml Botol 2
11 Autoclave (Indikator Tape) Roll 2
12 Plasma Bio Indikator Box 2
13 1250 Chemical Indikator Strip Tor Box 2
Steam
14 Complilabel Red (Steam Label) / Cssd
Box 2
1203 (Onemed)
15 Enzyme Detergent Jerigen 2
16 Plastik Seal Security Indikator Blue C
Pack 2
- 1203 (Onemad)
17 Rinse Aid Jerigen 2
18 Sklar Instrumen (Polish) Pot 2
19 Wrapping Paper Non Woven 120 Cm
Box 2
X 120 Cm
20 Sks 75 X 75 cm Box 2
21 Sterigage Chemical Indikator Steam Box 2
22 Sterirecod Plasma Roll 2
23 Sterirecod Steam Roll 2
24 Pouch Tyvek Roll 7,5 cm X 100 M Roll 2
25 Pouch Tyvek Roll 10 cm X 100 M Roll 2
26 Pouch Tyvek Roll Plasma 15 cm X
Roll 2
100 cm (Onemed)
27 Pouch Tyvek Roll Plasma 20 cm X
Roll 2
100 cm
28 Pouch Tyvek Roll Plasma 25 cm X
Roll 2
100 cm (Onemed)
29 Pouch Tyvek Roll Plasma 30 Cm X
Roll 2
100 cm (Onemed)
30 Ultrasonic Test Monitor Integrasa Box 2
31 Waser Monitor Integrasa Box 2
32 Kasa Roll Drc 36 cm X 80 cm Roll 2
33 Nurse Cap (Onemed) Box 2
34 Handscoon Box 6
35 Apron Waterproof Biji 5
36 Plastik Bening Pack 3
37 Kabel Ties Psc 6
38 Swab Protein Test Pcs 6
JUMLAH 92

Sengkol, 17 Oktober 2022

Ka. Instalasi/Ka. Ruangan Pengurus Barang

Maslahhatul Wardani, S.K.M Apt. Gusti Ayu Candra Dewi, S. Farm

NRK.072021.12.2.006 NRK.072021.04.2.001