SURAT PERNYAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Brojolaning Medhis Priya Thukuling Tri Atmaja Setyaningrum

Tempat, Tanggal Lahir: Kendal, 25 Mei 1995

NIK :3324086505950002

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat Domisili Jl. Murtaba Ali no 113 RT 10 RW 07 Kebon Jeruk Jakarta Barat

Menyatakan bahwa nama yang tercantum di atas adalah benar nama saya sesuai dengan KTP.

Nomor 3324086505950002, Selanjutnya dalam hal mengajukan permohonan perpanjangan

Surat Tanda Registrasi Perawat (STR). Saya menggunakan nama Brojolaning Medis Priya
ThukulingTri Atmaja Setyaningrum. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya
dan dapat saya pertanggung jawabkan

Jakarta, 9 April 2021

Yang membuat pernyataan

(TTD)
E TERAAl
SMPEL
EØSFAHF972 51DAAHF927921620
600p
ENAM RIBU RURAH RIBU RUPRAH

(Brojolaning AEdis Priya T.T.A.S)