FORMULIR SUPERVISI PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

DI PENGELOLAAN DAN LIMBAH INFEKSIUS DI INCENERATOR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PADANGAN
Tanggal :

No Jenis Supervisi Indikator Ya Tida RTL

. k
1 Alur a. Tidak ada ceceran selama
pengangkutan
b. Limbah diletakkan di tempat
penyimpanan sementara
2 Fasilitas dan a. Tersedianya sarana cuci
Kebersihan tangan lengkap
b. Tersedianya APD Lengkap
c. Adanya tempat penyimpanan
bahan bakar
d. Alat kebersihan disimpan rapi
e. Lingkungan bersih dan rapi
3 Kepatuhan petugas a. Petugas melakukan
kebersihan tangan
b. Petugas menggunakan APD

4 Incenerator a. Kondisi bersih

b. Alat selalu siap pakai

c. Ada bukti izin incenerator

5 Pendokumentasian a. Ada pencatatan /

pendokumentasian jumlah
limbah yang di kelola
6 Pengangkutan a. Izin transporter

b. Truk pengangkut tertutup

rapat dan pintu terkunci

Keterangan :
Ya : Ada /Tersedia/dikerjakaan sesuai indikator
Tidak : Tidak ada/Tidak tersedia/Tidak sesuai dengan Indikator

Petugas

( .................................. )