PERSATUAN SEPAK BOLA SELURUH INDONESIA

( ASOSIASI PSSI )

KABUPATEN MADIUN
Sekertariat : Gor Pangeran Timur Jl. Singoludro Caruban – Kabupaten Madiun

Nomor : 016/ASKAB PSSI MADIUN/I/2019 Kepada :

Sifat : Penting Yth. Bapak / Ibu Pimpinan
Perihal : Permohonan Ijin dan Dispensasi PT. CIPTA GAGAS LESTARI
(WINGS)
Di
Tempat.

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Deny Utomo, SE.

Jabatan : Sekretaris Asosiasi PSSI Kabupaten Madiun

Atas nama Asosiasi PSSI Kabupaten Madiun mengajukan Permohonan Ijin dan Dispensasi kepada

: Nama : PUGUH BAYU SADEWO

Karyawan : PT. CIPTA GAGAS LESTARI (WINGS)

Untuk mengikuti pemusatan latihan PORPROV Kabupaten Madiun pada Hari Rabu, 23 januari
2019 di Gor Pangeran Timur Mulai Pukul 13.30 WIB.

Demikian surat ini dibuat agar digunakan sebagai mana mestinya, atas perhatianya kami sampaikan
terimakasih.

Madiun, 21 Januari 2019

ASOSIASI PSSI KABUPATEN
MADIUN
Sekretaris

DENY UTOMO,
SE.