LAPORAN PEMERIKSAAN BAKTERI KUSTA

Kabupaten / Kota :
Kecamatan :
Desa :
Pukesmas / BP :
Nama Penderita :
Jenis Kelamin :
Umur :
Tgl Sediaan Diambil :
Tgl Pemeriksaan :
Tempat diambil Sediaan :
Nama Pengambil Sediaan :

Tempat Hasil
No Keterangan
Pengambilan
Neg Pos S F G BI MI
1 Telinga Kiri
2 Telinga Kanan
3 1
4 Tanda 2
5 dikulit 3
6 4

Keterangan : BI = Bakteri Indexs (Jumlah Bakteri ) , MI = Morfologi Indexs ( Jumlah Yang Masih Hidup )

Pemeriksa

(........................)

LAPORAN PEMERIKSAAN BAKTERI KUSTA

Kabupaten / Kota :
Kecamatan :
Desa :
Pukesmas / BP :
Nama Penderita :
Jenis Kelamin :
Umur :
Tgl Sediaan Diambil :
Tgl Pemeriksaan :
Tempat diambil Sediaan :
Nama Pengambil Sediaan :

Tempat Hasil
No Keterangan
Pengambilan
Neg Pos S F G BI MI
1 Telinga Kiri
2 Telinga Kanan
3 1
4 Tanda 2
5 dikulit 3
6 4

Keterangan : BI = Bakteri Indexs (Jumlah Bakteri ) , MI = Morfologi Indexs ( Jumlah Yang Masih Hidup )

Pemeriksa

(........................)
 JUMLAH KASUS DAN ANGKA PREVALENSI PENYAKIT KUSTA MENURUT JENIS KELAMIN DAN DESA
DALAM WILAYAH KERJA UPTD PUSKESMAS LANGSA LAMA
TAHUN 2023

Puskesmas : UPTD Puskesmas Langsa Lama Bulan : Januari

Tahun : 2023
KASUS TERCATAT
NO NAMA DESA KECAMATAN PB MB JUMLAH Keterangan
LK PR LK+PR LK PR LK+PR LK PR LK+PR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Seulalah Langa Lama
2 Seulalah Baru
3 Pondok Keumuning
4 Pondok Pabrik
5 Sukajadi
6 Sidodadi
7 Sidorejo
8 Gampong Baro
9 Meurandeh NIHIL
10 Meurandeh Dayah
11 Meurandeh Tengah
12 Meurandeh Aceh
13 Baroh Langsa Lama
14 Batee Puteh
15 Asam Peutek
16 Luar Wiayah
JUMLAH
ANGKA PREVALENSI PER 10.000 PENDUDUK

Mengetahui Langsa, 31 Januari 2023

Kepala UPTD Puskesmas Langsa Lama Pengelola Program P2TB UPTD Puskesmas Langsa Lama

Erizal, SKM, M.Kes Khalishah, S.Kep

Pembina/ NIP. 19820911 200803 1 001 Pembina/ NIP. 19810816 200312 2 001
 PROGRAM PENGENDALIAN KUSTA
REGISTER STOCK MDT KUSTA

PUSKESMAS : BULAN : Januari

TAHUN : 2023
DITERIMA DIKELUARKAN RUSAK SISA
NO PARAF KET
TANGGAL JENIS MDT JUMLAH DARI EX DATE JUMLAH KE EX DATE STOCK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1

Langsa, 31 Januari 2023

Pengelola Program P2TB UPTD Puskesmas Langsa Lama

Khalishah, S.Kep
Pembina/ NIP. 19810816 200312 2 001