SURAT PERNYATAAN TIDAK TERLIBAT PELANGGARAN PERATURAN

PERUNDANG -UNDANGAN DI BIDANG OBAT

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap : apt. Mustawia, S.Farm.
Tempat, Tanggal Lahir : Sangtempe, 22 April 1999
No KTP : 7316086004990001
Lulusan Apoteker : Universitas Hasanuddin Makassar
Nama Unit Layanan : Apotek In’In Medika
Alamat Unit Layanan : Jl. Poros Transmigrasi, Desa Bahomakmur, Kec.Bahodopi
Kab. Morowali, Sulawesi Tengah
Jabatan : Apoteker Penanggungjawab Apotek
No. Hp : 082349419971

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang obat
2. Bersedia mentaati peraturan perundang-undangan yang berlaku dalam bidang pelayanan
kesehatan.
3. Sanggup mentaati petunjuk serta bimbingan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Morowali,
Demikian surat pernyatan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Morowali, 18 Mei 2023

apt. Mustawia, S.Farm