No.

Form: IOS-QHSE-FRM-HSE(06)-50
KINERJA K3LL
Rev. 00 Hal 1 dari 3
Tanggal : Maret 2023 Form Laporan Bulanan

Indikator Jumlah
Periode Bulan/Tahun Mar-23
Jumlah Tenaga Kerja (orang): 11
Jumlah Jam Kerja (orang): 4926
Jumlah Jam Kerja Selamat (manhours): 4926
Jumlah PEKA 7
Jumlah Work Permit 13
Hot Work 1
Cold Work 12
Galian 0
Ruang Terbatas 0
Radiasi 0
Penyelaman 0

Indikator Jumlah Keterangan

a. Insiden dengan konsekuensi sedang/berat
- Fatality 0
- Lost Time Injury (LTI) 0
- Medical Treatment Injury (MTI) 0
- Restricted Work Injury (RWI) 0
- First Aid Injury 0
Indikator Spesifik Jumlah
b. Jumlah Insiden
- Kebakaran Besar 0
- Kebakaran Kecil 0
- Kecelakaan kendaraan berat 0
- Kecelakaan kendaraan ringan 0
- Tumpahan > 15 bbls 0
- Tumpahan < 15 bbls 0
- Kerusakan peralatan berat 0
- Kerusakan peralatan ringan 3 1. Mata Bor patah
2. Kunci Pipa Bengkok
3. Meteran

Disiapkan Oleh, Di ketahui Oleh,

( Rajief/Robi ) Novrian LB
HSE Officer HSE Manager