NAMA TIM : KETANG ORANGE FC

KABUPATEN/KOTA : KOTA MANADO

PROVINSI : SULAWESI UTARA

TINGKAT KOMPETISI : SERI NASIONAL

 FORMULIR
FORMULIR PENDAFTARAN LIGA SENTRA INDONESIA

KETANG ORANGE FC
NAMA TIM PESERTA

KABUPATEN / KOTA MANADO

SULAWESI UTARA
PROVINSI
RONNY JUSUF
PENANGGUNG JAWAB

JABATAN MANAGER TEAM

KELURAHAN KETANG BARU

ALAMAT
NOMER TELP KANTOR /
FAX
NO HANDPHON / WA
EMAIL

Bersama dengan ini saya mewakili tim saya KETANG ORANGE FC ,menyatakan
dan mendaftarkan ke-ikutsertaan pada LIGA SENTRA INDONESIA 2023.
Saya telah membaca, memahami serta menyatakan kesediaannya untuk
mematuhi seluruh peraturan dan ketentuan yang ditentukan pada REGULASI
LIGA SENTRA INDONESIA
 SYARAT & KETENTUAN

1. Penanggung jawab tim telah mengisi Surat Pernyataan Mutlak

2. Album Pemain&Ofisial Tim ini berlaku dan mengikat dari Tingkat

Kabupaten/Kota, Tingkat Provinsi Dan Tingkat Nasional.

3. Formulir kompetisi ini wajib diketik dan dijilid yang rapih, serta dibawa
Pada saat SCREENING.

4. Apabila peserta tidak membawa buku pemain ini, maka calon peserta
Terkait dinyatakan gugur dalamke-ikutsertaan.

5. Dalam pengisian data pemain sudah dipastikan bahwa pemain dalam

Album Pemain&Ofisial Tim ini adalah kelahiran
2007 - 2008.

6. Syarat dan ketentuan album pemain&ofisial tim ini dinyatakan SAH,

Apabila kelima item tersebut diatas telah dipenuhi dan dimengerti oleh
Calon tim peserta LIGA SENTRA INDONESIA
 ALBUM PEMAIN
NO NAMA/MANAGER OFICIAL JABATAN HP / WA
1 RUDY ONU PELATIH
2 YAHDI BONGSO PELATIH
3 HALID ABAS OFFICIAL

NOMOR PUNGGUNG : POSISI :

NAMA LENGKAP RAFI IDANDI ENOS
NOMOR PUNGGUNG
TEMPAT / TGL LAHIR KOTAMOBAGU, 23 NOVEMBER 2007
SEKOLAH / KELAS
NISN 121171740002164835
NIK 7174042811070003

NOMOR PUNGGUNG : POSISI :

NAMA LENGKAP BINTANG FEBRIANSYAH TIWA

NOMOR PUNGGUNG
TEMPAT / TGL LAHIR KOTAMOBAGU, 8 FEBRUARI 2007
SEKOLAH / KELAS
NISN
NIK 7174020702070002

NOMOR PUNGGUNG : POSISI :

NAMA LENGKAP AZHAR LANTOKE

NOMOR PUNGGUNG
TEMPAT / TGL LAHIR MANADO, 10 AGUSTUS 2008
SEKOLAH / KELAS
NISN
NIK 7171031008080001
NOMOR PUNGGUNG : POSISI :
NAMA LENGKAP MOH. AKBAR HANIF MANGGO

NOMOR PUNGGUNG
TEMPAT / TGL LAHIR MOLINOW, 27 MEI 2007
SEKOLAH / KELAS
NISN 0085657727
NIK 7174042705090001

NOMOR PUNGGUNG : POSISI :

NAMA LENGKAP MUH. ANGGA P. GAIB

NOMOR PUNGGUNG
TEMPAT / TGL LAHIR KOTAMOBAGU, 05 FEBRUARI 2008
SEKOLAH / KELAS
NISN 0082143583
NIK

NOMOR PUNGGUNG : POSISI :

NAMA LENGKAP REFILKI LALUYAN

NAMA PUNGGUNG
TEMPAT / TGL LAHIR PARET, 19 MARET 2007
SEKOLAH / KELAS
NISN 0071928661
NIK 71100211903070001
NOMOR PUNGGUNG : POSISI :
NAMA LENGKAP ABD. RAHMAN AZIKRA RETAN

NAMA PUNGGUNG
TEMPAT / TGL LAHIR KOTAMOBAGU, 26 MEI 2007
SEKOLAH / KELAS
NISN 0086158787
NIK 71100442005070002

NOMOR PUNGGUNG : POSISI :

NAMA LENGKAP DIMAS ROMANSYAH LAGARUTU

NAMA PUNGGUNG
TEMPAT / TGL LAHIR TAMBALA, 30 MEI 2007
SEKOLAH / KELAS
NISN
NIK 7102153005070001

NOMOR PUNGGUNG : POSISI :

NAMA LENGKAP ADRIAN BAHRING

NAMA PUNGGUNG
TEMPAT / TGL LAHIR KOTAMOBAGU, 28 JANUARI 2007
SEKOLAH / KELAS
NISN 0072563977
NIK 7174042801070003
NOMOR PUNGGUNG : POSISI :
NAMA LENGKAP FIKRAM HALAMANI

NAMA PUNGGUNG
TEMPAT / TGL LAHIR MANADO, 7 FEBRUARI 2007
SEKOLAH / KELAS
NISN
NIK 7171070702070003

NOMOR PUNGGUNG : POSISI :

NAMA LENGKAP GABRIEL F.W. KARAMOY
NAMA PUNGGUNG
TEMPAT / TGL LAHIR AIRMADIDI, 04 OKTOBER 2007
SEKOLAH / KELAS SMA NEGERI 1 AIRMADIDI
NISN 16368
NIK 710603041007001

NOMOR PUNGGUNG : POSISI :

NAMA LENGKAP ANGGA RAY BOLANG
NAMA PUNGGUNG
TEMPAT / TGL LAHIR LEMBEAN, 17 APRIL 2007
SEKOLAH / KELAS
NISN 0076103145
NIK 7106031704070002
NOMOR PUNGGUNG : POSISI :
NAMA LENGKAP RAFLY HIPPI
NAMA PUNGGUNG
TEMPAT / TGL LAHIR LEMBEAN, 10 FEBRUARI 2007
SEKOLAH / KELAS
NISN
NIK 7106031002070001

NOMOR PUNGGUNG : POSISI :

NAMA LENGKAP FIRMAN RAHMOLA
NAMA PUNGGUNG
TEMPAT / TGL LAHIR AIRMADIDI, 12 JANUARI 2007
SEKOLAH / KELAS
NISN
NIK 7106031201070002

NOMOR PUNGGUNG : POSISI :

NAMA LENGKAP REYHAN ABAS
NAMA PUNGGUNG
TEMPAT / TGL LAHIR MANADO, 21-05-2008
SEKOLAH / KELAS SMP Negeri 2 Airmadidi
NISN 0088494229
NIK 7106032105080003
NOMOR PUNGGUNG : POSISI :
NAMA LENGKAP GLEN NAZRIEL SUKATMAN
NAMA PUNGGUNG
TEMPAT / TGL LAHIR Manado, 15 Juli 2007
SEKOLAH / KELAS
NISN 0071350588
NIK 7106031507070001

NOMOR PUNGGUNG : POSISI :

NAMA LENGKAP ATHAILA GIFARI IDRIS
NAMA PUNGGUNG
TEMPAT / TGL LAHIR Manado, 13 Mei 2007
SEKOLAH / KELAS
NISN 0074707293
NIK 7171021303070002

NOMOR PUNGGUNG : POSISI :

NAMA LENGKAP JONATHAN YOSEPH
NAMA PUNGGUNG
TEMPAT / TGL LAHIR Biamaahi, 17 Maret 2007
SEKOLAH / KELAS
NISN 0075452251
NIK 7106031703070001
NOMOR PUNGGUNG : POSISI :
NAMA LENGKAP
NAMA PUNGGUNG
TEMPAT / TGL LAHIR
SEKOLAH / KELAS
NISN
NIK

NOMOR PUNGGUNG : POSISI :

NAMA LENGKAP
NAMA PUNGGUNG
TEMPAT / TGL LAHIR
SEKOLAH / KELAS
NISN
NIK

NOMOR PUNGGUNG : POSISI :

NAMA LENGKAP
NAMA PUNGGUNG
TEMPAT / TGL LAHIR
SEKOLAH / KELAS
NISN
NIK