PEMERINTAH KOTA MANADO

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

TK NEGERI 09 MANADO
NPSN : 70037823
Jl. Arie Lasut Kelurahan Wawonasa Kecamatan Singkil, Kota Manado
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FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU

TK. NEGERI 09 MANADO

TAHUN AJARAN 2023/2024

A. Data Pribadi Calon Peserta Didik

1. Nama Lengkap : ............................................................................................................................
2. Jenis Kelamin : ............................................................................................................................
3. NIK : ............................................................................................................................
4. Nomor KK : ............................................................................................................................
5. Tempat Lahir : ............................................................................................................................
6. Tanggal Lahir : ............................................................................................................................
7. Agama : ............................................................................................................................
8. Alamat Domisili : ............................................................................................................................
Kelurahan/Desa : ............................................................................................................................
Kecamatan : ............................................................................................................................
Kab/Kota : ............................................................................................................................
9. Moda Transportasi : ............................................................................................................................
10. Anak ke-berapa : .........................
11. Data Penyakit Bawaan : ............................................................................................................................

B. Data Ayah Kandung

12. Nama Ayah Kandung : ............................................................................................................................
13. NIK : ............................................................................................................................
14. Tahun Lahir : ............................................................................................................................
15. Pendidikan Terakhir : ............................................................................................................................
16. Pekerjaan : ............................................................................................................................
17. Penghasil Bulanan : ............................................................................................................................

C. Data Ibu Kandung

18. Nama Ibu Kandung : ............................................................................................................................
19. NIK : ............................................................................................................................
20. Tahun Lahir : ............................................................................................................................
21. Pendidikan Terakhir : ............................................................................................................................
22. Pekerjaan : ............................................................................................................................
 23. Penghasil Bulanan : ............................................................................................................................

D. Data Kontak
No. Telepon/HP/WA : ............................................................................................................................
Email : ............................................................................................................................

E. Data Periodik Peserta Didik

Tinggi Badan : .............. Cm
Berat Badan : ............... Kg
Jarak rumah ke sekolah : ............... Km
Waktu tempuh ke sekolah : ............... Jam, .......... Menit (perkiraan)
Jumlah Saudara Kandung : ............... ( jika anak tunggal, isikan 0 )
Hobby : ...............................................................................................................
Cita – cita : ...............................................................................................................

Lampiran :

1. Fotokopi Akte Kelahiran Anak

2. Fotokopi Kartu Keluarga
3. Fotokopi KTP Orang Tua/Wali

Dengan ini Saya menyatakan data yang diisikan adalah sesuai dengan sebenarnya, dan Saya bertanggung jawab
terhadap kebenaran data yang diisikan dalam formulir ini.

Manado, ................................................. 2023

Orang Tua/Wali

(......................................................................)