Surat Ke PKM Penilaian
Surat Ke PKM Penilaian
DINAS KESEHATAN
Jl. Dr. Soetomo No. 75-77 Telp. / Fax. (0321) 866197
JOMBANG
Jombang, ${tanggal_naskah}
JOMBANG
${jabatan_pengirim}
Ditandatangani secara elektronik
${ttd_pengirim}
${nama_pengirim}
NIP. ${nip_pengirim}
LAMPIRAN I
Berkenan dengan proses Kenaikan Pangkat Jabatan Fungsional Periode 01 Oktober 2023
Golongan Ruang II s/d IV yang akan diteruskan ke Badan Kepegawaian dan Pengembangan
Sumber Daya Manusia ( BKPSDM ) Kabupaten Jombang, maka pengumpulan berkas Daftar
Usul Penetapan Angka Kredit (DUPAK) Kenaikan Pangkat harus sudah diterima di Seksi
SDMK Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang paling lambat 16 Januari 2023.
Berkas yang harus disetor dipisahkan perbendel sesuai dengan daftar isian perbendel dan
disesuaikan dengan pengajuan Daftar Usulan Penilaian Angka Kredit ( DUPAK ) . Lampiran
bendel yang harus dipenuhi seperti yang terlampir . Untuk semua berkas dimasukan dalam
tas plastik dan diberi ceklis kelengkapan berkas sesuai pengajuan PAK. ( missal : Ceklis
pengajuan PAK Pemeliharan ,Alih Kategori, Alih Jenjang atau Kenaikan Pangkat / Jabatan /
Temporer, dengan contoh ceklis terlampir ). Ceklis Pengajuan Dupak harus diverifikasi oleh
PJ.TU Puskesmas sebelum dikirim ke Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang.
https://forms.gle/jTzqi25HCc8uwZzx9
LAMPIRAN II
KOP INSTANSI
BENDEL I
BERKAS KEPEGAWAIAN
NAMA :
NIP :
PANGKAT/GOLONGAN :
JABATAN FUNGSIONAL :
KELENGKAPAN KEPEGAWAIAN
1. Surat Pengantar
2. F.C Karpeg
3. F.C SK CPNS
4. F.C SK Kenaikan Pangkat Terakhir
5. F.C SK PNS
6.
F.C SK Jabfung Terakhir
7.
F.C PAK Terakhir
8.
F.C SK Jabatan dari Gubernur
9.
F.C SK NIP Baru
10.
F.C SK Pelimpahan ke Pegawai Propinsi
11.
F.C Sertifikat Kompetensi ( untuk yang alih jenjang dan alih kategori)
12.
F.C SKP 2 TAHUN TERAKHIR
13.
F.C ijasah Terakhir
14.
F.C STR dan SIP
15.
Surat ketersedianan Formasi untuk semua kenaikan pangkat
Untuk Yang Alih Kategori menyertakan :
1. Peta Jabatan
2. Surat Pernyataan dari atasan langsung Untuk menempati
jabatan
3. Surat ketersedianan Formasi
4. SPMT melaksanakan keahlian dari atasan langsung
5. SPMT melaksanakan dari Dinas Kesehatan
KOP INSTANSI
BENDEL II
BERKAS KEPEGAWAIAN
NAMA :
NIP :
PANGKAT/GOLONGAN :
JABATAN FUNGSIONAL :
KOP INSTANSI
BENDEL III
NAMA :
NIP :
PANGKAT/GOLONGAN :
JABATAN FUNGSIONAL :
KEGIATAN PELAYANAN :
UNSUR PELAYANAN
1. DUPAK REKAP
( Mulai tahun pembuatan sd tahun terakhir pembuatan dijilid )
2. DUPAK TAHUNAN
( Rekapan setiap tahun dijilid )
3. Laporan bulanan ( dijilid )
4. Laporan harian ( dijilid )
UNSUR PENGAPDIAN MASYARAKAT
1. Bukti fisik melakukan kegiatan pengabdian masyarakat
2. Surat tugas kegiatan
UNSUR PENGEMBANGAN PROFESI
1. Bukti fisik melakukan pengembangan profesi, karya tulis, makalah,
jurnal dll
2. Surat pernyataan membuat pengembangan profesi
KOP INSTANSI
BENDEL IV
UNSUR PENUNJANG
NAMA :
NIP :
PANGKAT/GOLONGAN :
JABATAN FUNGSIONAL :
KEGIATAN PENUNJANG :
NAMA :
NIP :
PANGKAT/GOLONGAN :
JABATAN FUNGSIONAL :
SATUAN KERJA :
NO URAIAN ADA TDK KET.
1.
Surat Pengantar dari Instansi
2.
Fotokopi SK Kenaikan Pangkat Terakhir legalisir
3. Fotokopi SK Jabatan Fungsional Terakhir + SPP Pelantikan + BA sumpah
JF
4.
Fotokopi SK PAK Terakhir
5
Fotokopi SK CPNS
Fotokopi SK PNS
5.
Fotokopi Kartu Pegawai
6.
SKP ( Sasaran Kerja Pegawai ) 2 (dua) tahun terakhir
7.
Fotokopi Ijazah terakhir
8.
Telaah Tim dari Instansi
9.
Dupak Rekap sesuai dengan tahun yang diusulkan
10.
Laporan Harian melakukan kegiatan pelayanan Kesehatan
11.
Laporan Bulanan melakukan kegiatan pelayanan kesehatan
12.
Dupak Tahunan
13.
Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Pelayanan
14.
Surat Pernyataan Melaksanakan Kegiatan Pengembangan Profesi/
Penelitian (Wajib untuk kenaikan jenjang jabatan tertentu)
15.
Surat Pernyataan Melaksanakan Kegiatan Pengabdian Masyarakat (Jika
ada)
16.
Surat Penyataan Melakukan kegiatan Penunjang Kegiatan Pelayanan
(Jika ada)
17.
Dokumen Pendukung
Rekom dari Profesi ,
Kartu tanda anggota profesi,
sertifikat seminar
Kartu Iuran
18.
Karya Tulis/ Makalah
19.
STR dan SIP
20.
Sertifikat Kompetensi / UKOM ( untuk alih jenjang )
…………….., ……………………2022
PJ.TU
CHECK LIST
PENGANGKATAN PERTAMA
NAMA :
NIP :
PANGKAT/GOLONGAN :
JABATAN FUNGSIONAL :
SATUAN KERJA :
NO URAIAN ADA TDK KET.
1.
Surat Pengantar dari Instansi
2.
Fotokopi SK CPNS legalisir
3.
Fotokopi SK PNS legalisir
4.
Fotokopi Kartu Pegawai
5. SKP / Sasaran Kerja Pegawai 2 tahun terakhir (pengangkatan pertama) /
2 tahun terakhir (perpindahan jabatan)
6.
SPMT (Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas)
7,
Fotokopi Sertifikat Prajabatan
8.
Fotokopi Ijazah terakhir
9.
Telaah Tim dari Instansi
10.
Dupak Rekap sesuai dengan tahun yang diusulkan
11.
Laporan Harian melakukan kegiatan pelayanan Kesehatan
12.
Laporan Bulanan melakukan kegiatan pelayanan kesehatan
13.
Dupak Tahunan
14.
Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Pelayanan
15.
Surat Pernyataan Melaksanakan Kegiatan Pengembangan Profesi/
Penelitian (Jika ada)
16.
Surat Pernyataan Melaksanakan Kegiatan Pengabdian Masyarakat (Jika
ada)
17.
Surat Penyataan Melakukan kegiatan Penunjang Kegiatan Pelayanan
(Jika ada)
18.
Dokumen Pendukung
Rekom dari Profesi ,
Kartu tanda anggota profesi,
sertifikat seminar
Kartu Iuran
19.
Karya Tulis/ Makalah
20.
Fotocopi Sertifikat Diklat Fungsional
21.
STR/SIP
22.
SK Jabatan Fungsional Pertama
…………….., ……………………2021
Tim Penilai
------------------------------------
CHECK LIST
PERPINDAHAN JABATAN
NAMA :
NIP :
PANGKAT/GOLONGAN :
JABATAN FUNGSIONAL :
SATUAN KERJA :
NO URAIAN ADA TDK KET.
1.
Surat Pengantar dari Instansi
2.
Fotokopi SK CPNS legalisie
3.
Fotokopi SK PNS legalisir
4.
Fotokopi Kartu Pegawai legalisir
5. Sasaran Kerja Pegawai 2 tahun terakhir (pengangkatan pertama) /
2 tahun terakhir (perpindahan jabatan)
6.
SPMT (Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas)
7,
Fotokopi Ijazah terakhir legalisir
8.
Telaah Tim dari Instansi
9.
Dupak Rekap sesuai dengan tahun yang diusulkan
10.
Laporan Harian melakukan kegiatan pelayanan Kesehatan
11.
Laporan Bulanan melakukan kegiatan pelayanan kesehatan
12.
Dupak Tahunan
13.
Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Pelayanan
14.
Surat Pernyataan Melaksanakan Kegiatan Pengembangan Profesi/
Penelitian (Jika ada)
15.
Surat Pernyataan Melaksanakan Kegiatan Pengabdian Masyarakat (Jika
ada)
16.
Surat Penyataan Melakukan kegiatan Penunjang Kegiatan Pelayanan
(Jika ada)
17.
Dokumen Pendukung
Rekom dari Profesi ,
Kartu tanda anggota profesi,
sertifikat seminar
Kartu Iuran
18.
Karya Tulis/ Makalah
20.
Fotocopi Sertifikat Diklat Fungsional
21.
STR dan SIP
22.
SK Jabatan Fungsioanal terakhir
…………….., ……………………2021
Tim Penilai
------------------------------------
CH E C K L I S T
ALIH KATEGORI
NAMA :
NIP :
PANGKAT/GOLONGAN :
JABATAN FUNGSIONAL :
SATUAN KERJA :
NO URAIAN ADA TDK KET.
1.
Surat Pengantar dari Instansi
2.
Fotokopi SK Kenaikan Pangkat Terakhir
3. Fotokopi SK Jabatan Fungsional Terakhir + SPP Pelantikan + BA sumpah
JF
4.
Fotokopi SK PAK Terakhir
5.
Fotokopi Kartu Pegawai
6.
Sasaran Kerja Pegawai 2 (dua) tahun terakhir
7.
SPMT (Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas)
8.
Fotokopi Ijazah terakhir legalisir
9.
Fotokopi SK Tugas Belajar / Ijin Belajar legalisir
10.
Telaah Tim dari Instansi
11.
Dupak Rekap sesuai dengan tahun yang diusulkan
12.
Laporan Harian melakukan kegiatan pelayanan Kesehatan
13.
Laporan Bulanan melakukan kegiatan pelayanan kesehatan
14.
Dupak Tahunan
15.
Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Pelayanan
16.
Surat Pernyataan Melaksanakan Kegiatan Pengembangan Profesi/
Penelitian (Jika ada)
17.
Surat Pernyataan Melaksanakan Kegiatan Pengabdian Masyarakat (Jika
ada)
18.
Surat Penyataan Melakukan kegiatan Penunjang Kegiatan Pelayanan
(Jika ada)
19.
Dokumen Pendukung
Rekom dari Profesi ,
Kartu tanda anggota profesi,
sertifikat seminar
Kartu Iuran
20.
Karya Tulis/ Makalah
20.
Fotocopi Sertifikat Diklat Fungsional Ketrampilan dan Keahlian
21.
STR dan SIP
25.
1. Surat Pernyataan dari atasan langsung Untuk menempati
jabatan
2. Surat ketersediaan Formasi
3. SPMT melaksanakan keahlian dari atasan langsung
4. SPMT melaksanakan keahlian dari Dinas Kesehatan