Nomor RM :

KLINIK PRATAMA Nama :

MEDIKA YAKESPEN Tanggal Lahir :
UTAMA KIJANG Alamat :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
FORMULIR IDENTIFIKASI PASIEN
Agama :

1 Obat

2 Darah atau produk darah

3 Spesimen lain

PASIEN YANG HARUS DIIDENTIFIKASI

Tuliskan (diisi Petugas) Check I Check II
Dengan melihat data rekam medis Prf Ptg Prf Ptg
Nama Pasien

Tanggal lahir

Resiko Jatuh

Alergi Obat

Bayi baru lahir

belum jelas jenis
kelaminnya

Pasien Kategori
DNR

Dilakukan oleh Petugas dengan cara mencetang (√) di bagian kolom sebelah kanan :
Dengan melihat gelang identitas pasien
Nama Pasien Tertulis nama pasien dengan minimal 2 (dua) Prf Ptg Prf Ptg
& Tanggal karakter nama dan sesuai dengan nama pasien
Lahir / No di atas :
Rekam Medis Tertulis tanggal lahir dan sesuai dengan
tanggal lahir di atas :

Dilakukan oleh Petugas dengan coret yg tidak perlu dan mencetang (√) di bagian kolom sebelah kanan :
Dengan melihat “warna” gelang identitas pasien
Nama Pasien Biru muda / Merah mudah (pink) *) Prf Ptg Prf Ptg
& Tanggal
Lahir / No
Rekam Medis
Dan dipakaikan / tidak dipakaikan*)

Pasien Resiko Kuning dan dipakaikan / tidak dipakaikan*)

Jatuh

Pasien Alergi Merah dan dipakaikan / tidak dipakaikan*)

Obat

Bayi baru lahir Putih dan dipakaikan / tidak dipakaikan*)

belum jelas jenis
kelaminnya

Pasien Kategori Ungu dan dipakaikan / tidak dipakaikan*)

DNR
Dilakukan oleh Petugas dengan cara menanyakan pada pasien dan pasien wajib menjawab dengan
benar :
Khusus untuk pasien yang tidak mengalami gangguan klinis berkomunikasi
Petugas Mohon maaf saya
bertanya

Pasien
menjawab
\

Penanggung Jawab
Catatan :
*)
Coret yang tidak perlu

…………………..