PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN

KECAMATAN LUMBIS
DESA TANJUNG HULU
Jln. Desa Tanjung Hulu, Kecamatan Lumbis, Kode Pos 77457

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 05.2019/023/SKTM/PEM-DES-TH/II/2023
Kepala Desa Tanjung Hulu, Kecamatan Lumbis Kabupaten Nunukan dengan ini menerangkan

bahwa :

Nama : SUMARNO

Tempat dan Tanggal Lahir : Mansalong, 18 April 1980

NIK : 6405040304800001

Jenis Kelamin : Laki-laki

Nama Ayah/Ibu : Alm. Santing/Bulan

Alamat : RT 01 Desa Tanjung Hulu, Kecamatan Lumbis, Kabupaten

Nunukan.

Dengan ini menerangkan bahwa yang di atas adalah benar-benar berasal dari keluarga

tidak mampu atau miskin.

Demikian surat keterangan tidak mampu ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanjung Hulu, 21 Februari 2023

Tanjung Hulu