Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN

KECAMATAN LUMBIS
DESA TANJUNG HULU
Jln. Desa Tanjung Hulu, Kecamatan Lumbis, Kode Pos 77457

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU


NOMOR : 05.2019/024/SKTM/PEM-DES-TH/II/2023
Kepala Desa Tanjung Hulu, Kecamatan Lumbis Kabupaten Nunukan dengan ini menerangkan

bahwa :

Nama : ZISI

Tempat dan Tanggal Lahir : Panas, 01 Juli 1997

NIK : 6405044107970023

Jenis Kelamin : Perempuan

Nama Ayah/Ibu : Toto/Binsin

Alamat : RT 01 Desa Tanjung Hulu, Kecamatan Lumbis, Kabupaten

Nunukan.

Dengan ini menerangkan bahwa yang di atas adalah benar-benar berasal dari keluarga

tidak mampu atau miskin.

Demikian surat keterangan tidak mampu ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanjung Hulu, 21 Februari 2023

Kepala Desa Tanjung Hulu

ELSO.L

Anda mungkin juga menyukai