cy Cy ran 15 menit 1) Core es Ly Fenerjeman: ‘Charisma Dian Simatupang Dea ey Latar belakang: Anda adalah seorang dokter yang bertugas di Poli Gastroenterologi, menangani Nn, Widya Susanti (32 tahun) yang datang dengan keluhan diare yang tidak kunjung sembuh. ee Tugas Anda; Lakukan anamnesis dan galilah hal-hal yang menurut Anda penting. Menjelang akhir waktu ujian, buatlah diagnosis dan beberapa dlagnosis banding yang berkaltan dengan keluhian pasien. PERSIAPAN MENUJU STATION Penyebab diare sangatlah banyak dan mendapatkan riwayat yang jelas - walaupun tidak selalu berkaitan dengan diagnosis - merupakan awal yang penting. Pada kasus di atas, hanya disebutkan bahwa pasien mengalami diare berkepanjangon (persisten), tanpa kelerangan yang jelas tentang durasinya, padahal ada begitu banyak penyebab diare kronis. Untuk itu, Anda perlu mencari gambaran perjalanan gangguan pencernaan yang terjadi dan ada tidaknya gejala Jain yang berhubungan. Selanjutnya, pikirkanlah apa penyebab dari diare yang dialami dengan ‘menggunakan petunjuk yang telah Anda peroleh dari anamnesis, Berdasarkan penjelasan singkat di atas, tentukan hal-hal yang akan Anda fokuskan sebelum i anamnesis kemudian dengarkan berbagai petunjuk yang diberikan selama proses Pastikan Anda memberikan kesempatun pada pasien untuk menyampatkan dari sudut pandangnya, UES a Nama: Nn. Widya Susanti Umur: 2 tahun Jenis kelamin: Perempuan Pekerjaan: Petugas kebersihan paruh waktu pada sebuah apartemen, | Keluhan utama: Diare dan nyeri perut Mustrasi kasus: Anda mengalami diare hampir setiap hari selama lebih dari 1 bulan. Diare hilang timbul dan Anda berpikir diarenya akan berhenti dengan sendirinya namun ternyata masih berkelanjutan. Diare bersifat cair dan biasanya terjadi 3-4 kali per hari. Perut Anda terasa kembung dan tidak nyaman walaupun tidak terasa nyeri. Anda merasa malu karena sering buang angin yang berbau. Anda sering melewatkan waktu makan dan merasa berat badan Anda turun beberapa kilogram. Anda juga sering merasa cepat lelah, (Sambungan)40 @ Dia wonis Jika ditanya: Anda baru saja kembali dari Vietnam 2 minggu sebelum timbulnya gejala ini ~ menurut Anda kedua hal ini tidak berkaitan, Anda hanya minum air dalam kemasan botol yang Anda beli dalam perjalanan menuju bandara dan mendapati bahwa segel botol tersebut sudah terbuka, Anda biasanya makan di restoran yang sebagian besar beruda di duerah pinggiran ‘Anda sering melakukan perjalanan ke negara berkembang dan belum pernuh mengalami gangguan pencernaan, Anda tinggal selama 6 minggu di Vietnam dan banyak menghabiskan waktu untuk mengambil foto di daerah pedesaan, ‘Meskipun sering melewatkan waktu makan, Anda tetap banyak minum dan Anda tidak ‘merasa kekurangan cairan, Pada feses tidak ada darah, meskipun ada sedikit kotoran dan lendir yang kadang susah disiram i toilet. Anda tidak menjumpai adanya perubahan warna pada kulit, dan warna kencing Anda tidak menjadi gelap, Anda tidak merasakan adanya rasa panas pada dada dan tidak ada gangguan menelan, Anda juga tidak mengalami ruam kulit dan tidak memiliki gangguan sendi, Hal-hal lainnya tidak ada gangguan Riwayat penyakit dahulu: Rhinitis alergi, Tidak ada riwayat pembedahan. Tidak ada riwayat pankreatitis. Riwayat pengobatan: Profilaksis malaria ~ Anda memulainya 1 minggu sebelum berangkat bepergian dan tidak pernah melewatkan waktu minum obat meskipun sedang sakit. Anda tidak sedang menggunakan kontrasepsi oral maupun obat-obat lainnya. Riwayat sosial: Anda merokok 20 batang per hari dan sesekali minum 2-3 botol bir dalam seminggu. ‘Selama beberapa tahun terakhir Anda bekerja di bagian kebersihan sambil mengembangkan karir sebagai fotografer profesional. Anda belum bekerja kembali sejak mengalami diare. Anda tidak memiliki alergi terhadap jenis makanan tertentu, Riwayat keluarga: Tidak ada riwayat tertentu dalam keluarga yang bermakna Kekhawatiran: Kekhawatiran utama Anda adalah bagaimana untuk dapat segera Kembali bekerja karena saat ini Anda hampir kehabisan uang. Anda adalah pekerja paruh waktu yang, bila tidak bekerja, maka Anda tidak akan mendapatkan wang, Pikiran: Anda tidak tahu pasti penyakit apa yang Anda alami, Anda berpikir mungkin sedang ‘mengalami gangguan pencernaan kronis, Anda telah membaca tentang penyakit coeliac di ‘majalah dan menduga apakah hal itu yang menyebabkan sakitnya Anda saat ini. Keinginan: Anda ingin agar diberikan sesuatu yang dapat menghentikan diare sehingga dapat segera kembali bekerja. PEN Us sat Sits Wi a COLD Diare dapat diartikan sebagai buang air besar yang lebih dari tiga kali dalam schari dan menjadi kronis apabila diare terjadi lebih dari 4 minggu. Penyebab diare akut blasanya adalah infeksi, sehingga sangatlah penting untuk mencari dan menemukan agen serta sumber penyebabnya, Sebaliknya, diare kronis memiliki banyak penyebab, Anamnesis semata tidak dapat membedakan penyebabnya, sehingga seringkali dibutuhkanPangetahuan dan ketarampilan klinis pemeriksaan lebih lanjut, namun anamnesis yang jelas dapat memperkecil daftar kemungkinan penyebab diare kronis tersebut. Hal penting yang harus diperoleh pada anamnesis: + Riwayat keluarga ~ adanya riwayat penyakit coeliac, inflammatory bowel disease atau keyanasan pada saluran gastrointestinal + Riwayat sosial ~ anggota keluarga lain atau teman yang mempunyai keluhan yang sama, Riwayat pekerjaan + Riwayat pembedahan - reseksi dari saluran pencernaan, termasuk gastrcktomi, gastric bypass, atau reseksi dari sebagian usus halus + Riwayat penyakit pankreas ~ gangguan fungsi eksokrinnya yang terganggu sehingga menyebabkan malabsorbsi + Adanya penyakit sistemik - misalnya hipertiroid atau diabetes (dapat menimbulkan disfungsi otonom) + Konsumsi alkoliol berlebihan - menyebabkan kerusakan pankreas + Konsumsi obat: obat-obat yang mengandung magnesium, berbagai NSAID, beberapa obat antihipertensi, anti aritmia, dan teofilin + Penggunaan antibiotik saat ini ~adanya risiko diate yang disebabkan antibiotik atau infeksi 0. difficile + Riwayat perjalanan/bepergian ~ terutama ketempat-tempat yang endemis + Defisiensi laktosa timbulnya keluhan setelah mengkonsumsi susu atau keju Jika dalam anamnesis ada petunjuk yang mengarah ke hal-hal tersebut di atas, maka harus digali agi informasi yang terkait termasuk segala hal yang berhubungan dengan gejala-gejala saat ini. Ketika berada di station, saat ditanya apa langkah selanjutnya, Anda harus menyebutkan + Pemeriksaan fisik diagnostik yang akan dilakukan + Pemeriksaan penunjang dasar yang akan diminta: + Darah rutin (anemia, makro ~ atau mikrositosis) + Tes fungsi hati (alkohol) + Ureum dan serum elektrolit (dehidrasi) + Viskositas plasma & CRP (penanda keradangan ~ kanker atau IBD) + B12, folat, besi (malabsorbsi) + ‘Tes fungsi tiroid (hipertiroidisme) Sebagai tambahan, pemeriksaan antibod anti-endomysial perlu dilakukan karena penyakit coeliac ‘merupakan penyebab penting dari diare kronis, Sampel feses arus dikirim untuk pemeriksaan mikrobiologi bakteri yang umum seperti £. col, Salmonella sp., Campylobacter, C. difficile dan toksin, dan pemeriksaan terhadap terhadap ‘telur, kista dan parasit (giardia atau amoeba), Diate kronis memiliki riwayat yang khas dan dapat disebabkan oleh banyak kemungkinan. Di Inggris, pada kelompok usia ini penyebab yang paling mungkin adalah: + Penyakit coeliac + Gangguan pencernaan fungsional (Irritable bowel syndrome/IBS) + Inflammatory bowel disease (IBD/penyakit inflamasi usus besar) Karena diare kronis akibat infeksi jarang terJadi di Inggris, adanya riwayat bepergian ke luar Inggris yang baru terjadi ~ dengan kemungkinan mengkonsumsi makanan dan minuman yang terkontaminasi ~ membuatnya lebih mungkin terjadi. Terutama dikarenakan giardia yang dapat ‘muncul 2 minggu setelah makan makanan yang terkontaminasi dan dapat berlangsung lebih lama dibandingkan penyebab infeksi lainnya (misalnya infeksi Entamoeba histolytica). Bekerja pada bagian kebersihan pada apartemen dengan adanya kemungkinan mengalami diare dikarenakan infeksi akan berpotensi untuk menulari para penghuni apartemen tersebut. Bila terbukti, pasien ini tidak dapat kembali bekerja hingga sampel feses dinyatakan bersih. “1® Diare kronis + Pastikan Anda menanyakan tentang adanya penurunan berat badan dan perdarahan ‘melalui anus. Munculnya gefala ini harus ditindakanjuti dengan pemeriksaan lanjutan (tanpa memerhatikan usia) karena bisa menjadi indikasi adanya kanker usus atau suatu inflammatory bowel disease (IBD). Tindakan Alasan Tanyakan sacara detail tentang durasi, waktu kejadlan, fekuerst,karakteristik dari feses termasuk adanya darah atau lendir. Apakah ada gejala lain yang berhubungan: nyeri, kembung, kentut, ‘mual, penurunan berat badan, berkeringat atau demam, ruam kulit (penyakit coeliac) atau qangguan send? Dapatkan gambaran Menjadi dasar dari diagnosis yang jelas tentang banding yang akan diuktikan dare yang terjadi, dengan molakukan pameriksaan fanjuran Pertimbangkan ‘Tunjukkan pada penguji bahwa berbagal penyebab. Anda dapat menghubungkan berbagaiinformasi yang didapat. Gunakanlah daftar yang terdapat pada bagian pengetahuan dan keterampilan klinis sebagai acuan, Pergunakanlah saat anamnesis dan tandai saat Anda memulai anamnesis untuk menunjukkan kepada Penguiibahwa Anda mempertimbangkan adanya penyebab yang spesifk ‘Sampaikan informasi yang jelas kepada pasien ‘Menunjukkan adanya perhatian kepada apa yang pasien alam, ‘Menanyakan persepsi Nn. Susanti terutama rencananya untuk kembali bekerja adalah hal yang panting. Anda harus menjelaskan bahwa dia tidak danat Kembali bekerja sampai terbulti dia tidak membawa risiko penularan, Kiat mempertalki menyenangkannya. Kesalanian unum Alasan Menyimpuikan Linat dan Meskipun 18S adalah dlagnosis yang sering, terlalu copat bahwa ——_pertimbangkanlah kemungkinan penyebab yang lain harus diagnosisnya adalah setiap petunjuk yang _isingkirkan terlebin dahulu, Hindari juga pendapat IBS (Irtable Bowel mengarah ke penyebab _bahwa penyebabnya pasti penyakitinfeksi Syndrome, fain . Walaupun terdapat rivayat bepergtan, mamun kepastian hubungan dengan keluhan pasien saat ini totap mambutuhkan konfirmasi lebih lanjut. Membenkan harapan —Jangan terlalu Kila berkeinginan pasien dapat cepat kembali yang kita belum yakini_ mudah menjanjkan bekerja seperti semula—baik karena sudah kebenarannya, sesuatu kepada dlitangani dengan adakuat ataupun karena diarenya pasien hanya den bukan karen penyakitinfeksi. Narmun hingga dilakukan pemeriksaan fanjutan masih sult rmemberikan prediksi yang akuratVariasiskenaio di station VARIA: KI Ze © Tahap lanjut ‘Anda mungkin perlu menjelaskan tentang rencana pemeriksuan lanjutan dengan alasan yang tepat. Anda mungkin diberikan beberapa hasil pemeriksaan dan Anda perlu menjelaskan bacaannya, apa langkah selanjutnya dan baguimana penatalaksanaannya. Daftar pustaka Chronic Diarrhoea in Adults: PatientPlus, http://www.patient.co.uk/doctor/Chronie-Diarrhoea- in-Adults (diakses 29.11.11). 3 “Thomas, PD, et al, 2003, Guidelines for the invertigation af chronic diarrhoea, 2 edition. Gut 25 (Suppl.V), vI-v15. Tersedia di hitp://www.bsg org.uk/clinical-guidelines/small-bowel nutrition/index.html, “JE Daftar periksa spesifik pada station ini 1. Perkenalan dan pendekatan pat + Memperkenalkan diri kepada pasien + Meminta persetujuan untuk melakukan wawancara pasien Menunjukkan kepercayaan diri selama konsultasi berlangsung Membuat pasien merasa nyaman 2, Keluhan utama + Membuat urutan waktu mulai munculnya gejala dan perkembangannya + Menanyakan tentang riwayat bepergian termasuk kontak dengan hewan/ gigitan serangga + Menanyakan tentang profilaksis + Menanyakan tentang sakit yang dialami saat bepergian + Menanyakan tentang gejala yang berhubungan - adanya lendir/darah Keterangan tambahan yang relevan + Mengevaluasi riwayat penyakit dan riwayat pembedahan + Menanyakan keterangan tentang obat-obatan yang pernah dan sedang dikonsumsi + Menanyakan tentang riwayat keluariga 4, Persepsi dan pemahaman pasien + Menanyakan kekhawatiran, pikiran dan keinginan pasien + Menanyakan kekhawatiran pasien tentang penyakit coeiac + Menanyakan riwayat pekerjaan dan kekhawatiran tentang kondisi keuangan saat ini Keterampilan anamnesis + Menggunakan pertanyaan-pertanyaan terbuka dengan tepat + Memberikan kesempatan pada pasien untuk berbicara tanpa diinterupsi + Menggunakan bahasa verbal dan nonv@rbal dalam menggali riwayat pasien + Memastikan bahwa setiap gejala tergambarkan sepenuhnya + Menghindar! penggunaan daftar periksa yang menggunakan jawaban ya dan tidak 6. Penjelasan diagnosis dan penatalaksanaan + Memberi beberapa diagnosis banding + Memberikan alasan terhadap setiap penyebab yang mungkin menyebabkan diare dengan gambaran klinis yang mendukungnya + Menyebutkan diagnosis yang paling mungkin dari beberapa diagnosis banding tersebut dengan menyeburkan gambaran klinis yang mendukungnya * an 8