FORM TU - 04

Rev.01

DAFTAR HADIR
Hari / Tanggal : Kamis / 30 Desember 2021
Waktu : 08.00 s.d Selesai
Tempat : Puskesmas Kecamatan Duren Sawit
Acara : Ujian Praktek dan Wawancara

UNIT/SATUAN
NO NAMA NO HANDPHONE TANDA TANGAN
KERJA/ASAL

1 dr. Achmad Ageng Selo 1

2 dr. Allan Maulana 2

3 dr. Katarina Maria 3

4 dr. Maulvi Nazir 4

5 dr. Nelson Reynaldo Harahap 5

6 dr. Nikodemus Daru Prasetya 6

7 dr. Rikza Anaupal Dahri 7

8 dr. Venny Tram 8

9 dr. Yosefina Imelda Manik 9

10 Rahma Apriana Ulva 10

11 Ade Sawiah 11

12 Anisa Yulianti 12

13 Asih Suhartini 13

14 Ayu Wulandari 14

15 Barliana Restu Saraswati 15

16 Diah Putri Lestari 16

17 Fitri Dita Prawari 17

18 Lenni Sri Paramitha Brutu 18

19 Nia Kurniawati 19

20 Vera Andriyani 20

21 Anita Marchelina 21

22 Ariyani 22

23 Awang Juwaningsih 23

24 Dina Purwanti 24

25 Sandi Permana 25

26 Yulia Rahma 26

27 Nabila Sri Ayu A Abdullah 27

28 Harmi Lastri 28

29 Muhammad Alzamora Hanka 29

30 Chamelia Pertiwi 30

31 Indra Aditya Lukman 31

32 Jamilah 32

33 Yoan Nurfaizal 33

34 Theola Margareth 34

35 Danny Kurniawan 35

36 Eka Sri Haryati 36

37 Panggih Aryo Bimo 37

38 Amelia Rufaidah 38

39 Dewi Sulistyowati 39

40 Farah Ulfa Sari 40

 UNIT/SATUAN
NO NAMA NO HANDPHONE TANDA TANGAN
KERJA/ASAL

41 Lisa Puji Astuti 41

42 Menik Apriyani 42

43 Nadya Caesa Kurizai 43

44 Riyat Achmad Fauzi 44

45 Widia Ade Putri 45

46 Alex Wijarnoko 46

47 Andri Harwantono 47

48 Fahmilla Chatra Marvel 48

49 Dwi Firda Ilyana 49

50 Deny Hardiansyah 50

51 Jamulud 51

52 Maryani 52

53 Nika Hendra Priyatna 53

54 Sumarmi 54

55 Idil Fitri 55

56 Surisno 56

Mengetahui, Jakarta,
PPTK Pelaksana
Puskesmas Kecamatan Duren Sawit

Rini Hariyani ………………………………

NIP. 197308021998032006 NIP. …………………………
 FORM TU - 04
Rev.01

DAFTAR HADIR
Hari / Tanggal : Jumat / 31 Desember 2021
Waktu : 08.00 s.d Selesai
Tempat : Puskesmas Kecamatan Duren Sawit
Acara : Ujian Praktek dan Wawancara

UNIT/SATUAN
NO NAMA NO HANDPHONE TANDA TANGAN
KERJA/ASAL

1 Panggih Aryo Bimo 37

2 Amelia Rufaidah 38

Mengetahui, Jakarta,
PPTK Pelaksana
Puskesmas Kecamatan Duren Sawit

Rini Hariyani ………………………………

NIP. 197308021998032006 NIP. …………………………
 UNIT/SATUAN
NO NAMA NO HANDPHONE
KERJA/ASAL

51

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26
 27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

Mengetahui,
PPTK
Puskesmas Kecamatan Duren Sawit
Rini Hariyani
NIP. 197308021998032006
 TANDA TANGAN

1
2

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26
27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

Jakarta,
Pelaksana
………………………………
NIP. …………………………
 FORM TU - 04
Rev.01

DAFTAR HADIR
Hari / Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Acara :

UNIT/SATUAN
NO NAMA NO HANDPHONE TANDA TANGAN
KERJA/ASAL

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

21 21

22 22

23 23

24 24

25 25

26 26

27 27

28 28

29 29

30 30

31 31

32 32

33 33

34 34

35 35

36 36

37 37

38 38

39 39

40 40
 UNIT/SATUAN
NO NAMA NO HANDPHONE TANDA TANGAN
KERJA/ASAL

41 41

42 42

43 43

44 44

45 45

46 46

47 47

48 48

49 49

50 50

Mengetahui, Jakarta,
PPTK Pelaksana
Puskesmas Kecamatan Duren Sawit

Rini Hariyani ………………………………

NIP. 197308021998032006 NIP. …………………………
 FORM TU - 04
Rev.01

DAFTAR HADIR KEGIATAN

Hari / Tanggal : Selasa / 9 Maret 2021

Waktu : 07.30 - Selesai
Tempat : Yayasan AL-Muhajirin Pondok Kopi
: Giat Vaksinasi Dinamis Vaksinasi Covid19,bagi Lansia di wilayah se-Kecamatan
Kegiatan Duren Sawit
 FORM TU - 04
Rev.01

DAFTAR HADIR KEGIATAN

Hari / Tanggal :
Waktu :
Tempat :

Kegiatan :

UNIT/SATUAN
NO NAMA NO HANDPHONE TANDA TANGAN
KERJA/ASAL
1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

21 21

22 22

23 23

24 24

25 25

26 26

27 27

28 28

29 29

30 30

31 31

32 32

33 33
 UNIT/SATUAN
NO NAMA NO HANDPHONE TANDA TANGAN
KERJA/ASAL
34 34

35 35

36 36

37 37

38 38

39 39

40 40

Mengetahui, Jakarta,
PPTK Pelaksana
Puskesmas Kecamatan Duren Sawit

Rini Hariyani ………………………………

NIP. 197308021998032006 NIP. …………………………
 FORM TU - 04
Rev.01

DAFTAR HADIR KEGIATAN

Hari / Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Kegiatan :

UNIT/SATUAN
NO NAMA NO HANDPHONE TANDA TANGAN
KERJA/ASAL
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30

Mengetahui, Jakarta,
PPTK Pelaksana
Puskesmas Kecamatan Duren Sawit

Rini Hariyani ………………………………

NIP. 197308021998032006 NIP. 10205519851109201305039
 FORM TU - 04
Rev.01

DAFTAR HADIR KEGIATAN

Hari / Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Kegiatan :

UNIT/SATUAN
NO NAMA NO HANDPHONE TANDA TANGAN
KERJA/ASAL
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
32 32
33 33
34 34
35 35

PPTK UKM Jakarta,

Puskesmas Kecamatan Duren Sawit Pelaksana

dr. Dina Wijayanti

NIP. 197510162006042018 NIP.
 FORM TU - 04
Rev.01

DAFTAR HADIR KEGIATAN

Hari / Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Acara :

UNIT/SATUAN
NO NAMA NO HANDPHONE TANDA TANGAN
KERJA/ASAL

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

PPTK Jakarta,
Puskesmas Kecamatan Duren Sawit Pelaksana

Rini Hariyani ………………………………

NIP. 197308021998032006 NIP. …………………………
 FORM TU - 04
Rev.01

DAFTAR HADIR KEGIATAN

Hari / Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Acara :

UNIT/SATUAN
NO NAMA NO HANDPHONE TANDA TANGAN
KERJA/ASAL

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

21 21

22 22

23 23

24 24

25 25

PPTK UKM Jakarta,

Puskesmas Kecamatan Duren Sawit Pelaksana

dr. Dina Wijayanti ………………………………

NIP. 197510162006042018 NIP. …………………………
 FORM TU - 04
Rev.01

DAFTAR HADIR KEGIATAN

Hari / Tanggal :

Waktu :

Tempat :

Acara :

UNIT/SATUAN
NO NAMA NO HANDPHONE TANDA TANGAN
KERJA/ASAL

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

Mengetahui, Jakarta,
PPTK Pelaksana
Puskesmas Kecamatan Duren Sawit

Rini Hariyani ………………………………

NIP. 197308021998032006 NIP. …………………………
 FORM TU - 04
Rev.01

DAFTAR HADIR
Hari / Tanggal :

Waktu :

Tempat :

Acara :

UNIT/SATUAN
NO NAMA NO HANDPHONE/EMAIL TANDA TANGAN
KERJA/ASAL

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

Mengetahui, Jakarta,
PPTK Pelaksana
Puskesmas Kecamatan Duren Sawit

Rini Hariyani
NIP. 197308021998032006 NIP.
 DAFTAR PASIEN TELEPON

PENERIMA
NO NAMA TGL TELEPON NO BPJS FASKES
TELEPON
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30
 FORM TU - 04
Rev.00
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN DUREN SAWIT
Jalan Haji Dogol No. 15A Duren Sawit. Telepon. 021-86610521/86610522
Faksimile 86601065, facebook : puskesmas kecamatan duren sawit
Email : puskesmasdursa15@gmail.com
JAKARTA
Kode Pos 13440

DAFTAR HADIR PEMBEKALAN CPNS PUSKESMAS KECAMATAN DUREN SAWIT

Hari / Tanggal : SELASA / 13 APRIL 2021

Waktu : 07.00 - SELESAI

Lokasi : PUSKESMAS KECAMATAN DUREN SAWIT

NIP/NRK/NOMOR
NO NAMA JABATAN CPNS UNIT KERJA TANDA TANGAN
PESERTA
PUSKESMAS
ANTON CAHYONO, 199111252020121012/199342 PELAKSANA/TERAMPIL
1 A.Md.Kep (19600011200001773) - PERAWAT
KECAMATAN DUREN 1
SAWIT
PUSKESMAS
SUSILAWATI, 198510202020122005/199001 PELAKSANA/TERAMPIL
2 A.Md.Keb (19600012200001075) - BIDAN
KECAMATAN DUREN 2
SAWIT
PUSKESMAS
MEGA NUR ARIF, 199708242020122020/199019 PELAKSANA/TERAMPIL
3 Amd.Kep (19600012200001834) - PERAWAT
KECAMATAN DUREN 3
SAWIT
PUSKESMAS
EFI NOFITASARI, 199210082020122030/199277 PELAKSANA/TERAMPIL
4 AMK (19600012200003590) - PERAWAT
KECAMATAN DUREN 4
SAWIT
PUSKESMAS
PRATIWI AGUSTINE , 198608122020122012/198595 PELAKSANA/TERAMPIL
5 A.Md.Keb (19600012210000025) - BIDAN
KECAMATAN DUREN 5
SAWIT

PELAKSANA/TERAMPIL
PUSKESMAS
RISMA DWIDAYANTI 199402132020122013/198876 - PRANATA
6 PUTRI, A.Md.AK (19600012200004219) LABORATORIUM
KECAMATAN DUREN 6
SAWIT
KESEHATAN

PUSKESMAS
KRISNA KURNIAWAN 199704052020121008/198784 PELAKSANA/TERAMPIL
7 SHIHAB, A.Md.KL (19600012200006006) - SANITARIAN
KECAMATAN DUREN 7
SAWIT
PUSKESMAS
FARIKHA FADLIKA, 199703132020122015/198740 PELAKSANA/TERAMPIL
8 A.Md.Kep (19600011200000481) - PERAWAT
KECAMATAN DUREN 8
SAWIT
PUSKESMAS
dr. PRIMI MUTIARA 199109062020122021/200753 AHLI PERTAMA -
9 RIZKA (19600012300017442) DOKTER
KECAMATAN DUREN 9
SAWIT
PUSKESMAS
SRI INTAN 19950712202012020/199379 PELAKSANA/TERAMPIL
10 YULIANINGSIH (196000012200003723) - PEREKAM MEDIS
KECAMATAN DUREN 10
SAWIT

Mengetahui,
Puskesmas Kecamatan Duren Sawit

Sunersi Handayani,SKM.MKM
NIP. 197612201998032004
 TANDA TERIMA
Hari / Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Acara :
UNIT/SATUAN
NO NAMA NO HANDPHONE/EMAIL TANDA TANGAN
KERJA/ASAL
1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

21 21

22 22

23 23

24 24

25 25

26 26

27 27

28 28

29 29

30 30

Mengetahui, Tanggal,
PPTK Pelaksana
Puskesmas Kecamatan Duren Sawit

Ilda Hermawati Ners.Yoessy Yuliaris,S.Kep

NIP. 199507092019032019 NIP. 197607251996032002