FATHUR RAHMAN, S.H.
NOTARIS JEMBER
‘SK. Menteri Kehakiman R.1. Tanggal 29 Nopember 1999
‘Nomor :€ 1915, HT. 03. 02. Th, 1999
AKTE
PERNYATAAN KEPUTUSAN RAPAT PEMBINA DAN PENGURUS
YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM AL-HASYIMI
CURAHLELE BALUNG
10 Nopember 2017 Nomor : 3
TOL,
—_—_—_—_—_—_—_—_—_—_—_—_—_—_—_—_—_—————
SALINAN
eee
EE
ee
Ji. Ahmad Yani No. 24
Jember 68137,Telp. (0331) 487139
Dipindsl dengan CamScannerFATHUR RAHMAN, S.1.
NOTANIS JEMBER
~~ PERNYATAAN KEPUTUSAN RAPAT PEMBINA DAN PENGURUS —-
YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM AL-HASYIMI.
CURAHLELE BALUNG
(10-11-2017), ===
~- Pukul 13,00 WIB (tiga belas nol nol Waktu Indonesia Barat). —
~ Menghadap kepada saya, FATHUR RAHMAN, Sarjana Hukum, Notaris di
Jember, dengan dihadiri oleh saksi-saksi yang yang akan disebutkan pada bagian
akhir akta ini
Tuan MOCH. (MOCHAMMAD) CHOLID, lahir di Jember, pada tanggal--
12 (dua belas) Mei 1947 (seribu sembilan ratus empat puluh tujuh), Warga-—-
‘Negara Indonesia, Petani/Pekebun, pemegang Kartu Tanda Penduduk nomor
3509101205470001, bertempat tinggal di Dusun Krajan Tengah, Rukun-—-—-
‘Tetangga 002, Rukun Warga 005, Desa Curahlele, Kecamatan Balung,--—-—--
Kabupaten Jember
—Penghadap telah memperkenalkan diri kepada saya, Notaris, serta menunjukkan
identitas dri sebagaimana telah diuraikan diatas,
~- Penghadap, dengan ini menerangkan terlebih dahulu
|- Bahwa pada tanggal 26 (dua puluh enam) Oktober 2017 (dua ribu tujuh-
bbelas) telah diadakan rapat Pembina dan Pengurus YAYASAN.
PENDIDIKAN ISLAM AL-HASYIMI CURAHLELE BALUNG,——
sebagaimana temyata dalam Berita Acara Rapat Pembina Dan Pengurus-—
YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM AL-HASYIMI CURAHLELE—
BALUNG (selanjutnya disebut Yayasan) yang dibuat di bawah tangan.—
bermeterai cukup tertanggal 26 (dua puluh enam) Oktober 2017 (dua ribu
tujuh belas) dilekatkan pada minuta akta ini
{+ Bahwa rapat tersebut telah dihadiri oleh 1/3 (satu per tiga) dari jumlah.
‘anggota Pembina, dimana 2 (dua) Anggota Pembina lainnya telah
‘meninggal dunia, sehingga telah memenuhi syarat untuk dapat mengambil
Keputusan yang sah dan mengikat sesuai dengan pasal 11 ayat 10-——-———-
Anggaran Dasar akta tertanggal : 26 (dua puluh enam) Nopember 2012-—
Dipindsl dengan CamScanner(dua ribu dua belas), Nomor : 35, yang dibuat dihadapan saya, Notaris------
‘yang anggaran dasarnya telah mendapatkan pengesahan dari Menter
| Hukum Dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia berdasarkan Sur
Keputusan tanggal 18 (delapan belas) Desember 2012 (dua ribu dua belas),
Nomor ; AHU-8171.AH.01.04 Tahun 2012 ;
{ - Bahwa Ropat diadakan khusus untuk membicarakan perubahan anggota-~
| Pembina, Pengurus dan Pengawas Yayasan ;,
‘Bahwa karena semua ketentuan untuk mengadakan rapat yang di tetapkan-
dalam Anggaran Dasar Yayasan telah dipenuhi, maka rapat tersebut-——
diadakan secara sah dan dapat mengambil keputusan yang mengikat.——
Bahwa rapat tersebut diadakan dengan acara rapat sebagai berikut :--——-
| - Perubahan susunan Pembina, Pengurus dan Pengawas Yayasan. -——-
Bahwa penghadap diberi kuasa untuk menyatakan keputusan rapat tersebut
dalam suatu akta otentik yang dibuat dihadapan notaris, sebagaimana -—--
hal-hal tersebut ternyata dalam notulen B AR (Berita Acara Rapat) yang—
dibuat dibawah tangan bermaterai cukup, tertanggal 26 (dua puluh enam)-
(Oktober 2017 (dua ribu tujuh belas) yang dilekatkan pada minuta akta ini-
| - Bahwa susunan Pembina, Pengurus dan Pengawas Yayasan yang lama——
adalah sebagai berikut:
KETUA
‘Tuan H. (Haji) MUHAMMAD, labir di ember, pada tanggal 10—
(epuluh) Agustus 1942 (seribu sembilan ratus empat puluh dua).-——-
Warga Negara Indonesia, Wiraswasta, pemegang Kartu Tanda-
Penduduk nomor : 3509101008420002, bertempat tinggal di
‘Curahlele, Rukun Tetangga 002, Rukun Warga 003, Desa Curahlele,
Kecamatan Balung, Kabupaten Jember
| ANGGOTA
Tuan MOCHAMMAD CHOLID, lahir di Jember, pada tanggal 12-
(dua belas) Mei 1947 (seribu sembilan ratus empat puluh tujuh),
Warga Negara Indonesia, Petani/Pekebun, pemegang Kartu Tanda-—
Penduduk nomor : 3509101205470001, bertempat tinggal di Dusun-—-
Dipindsl dengan CamScannerPATHUR RAHMAN, S.H.
NOTARIS JEMBER
‘Krajan Tengah, Rukun Tetangga 002, Rukun Warga 005, Desa-
Curahlele, Kecamatan Balung, Kabupaten Jember j
| ANGGOTA
‘Tuan NAWAWI, lahir di Jember, pada tanggal 01 (satu) Juli 1953---
(seribu sembilan ratus lima puluh tiga), Warga Negara Indonesia,
Petani/Pekebun, pemegang Kartu Tanda Penducuk nomor
3509100107530084, bertempat tinggal di Dusun Kebon, Rukun—~
‘Tetangga 001, Rukun Warga 015, ‘Desa Tutul, Kecamatan Balung,----
KETUA :
‘Tuan HOLILI, Sarjana Pendidikan, lahir di Jember, pada tanggal—
20 (dua putub) Juni 1957 (seribu sembilan ratus lima puluh tujuh),—-
‘Warga Negara Indonesia, Pegawai Negeri Sipil (PNS), pemegang—-
Kartu Tanda Penduduk nomor : 3509102006670002, bertempat-—
tinggal di Dusun Lohong, Rukun Tetangga 005, Rukun Warga 002,~
Desa Karang Semanding, Kecamatan Balung, Kabupaten Jember ;-—-
WAKILKETUAI : —~
‘Tuan MAKSUM NAWAWI, lahir di Jember, pada tanggal 15 (lima
elas) Maret 1979 (seribu sembilan ratus tujuh puluh sembilan),—
‘ ‘Werga Negara Indonesia, Guru, pemegang Kartu Tanda Penduduk—-
nomor : 3509101503790001, bertempat tinggal di Dusun Kebon,-
Rulon Tetangga 001, Rukun Warga 015, Desa Tutul, Kecamatan-——-
Balung, Kabupaten Jember ; —
| WAKIL KETUA IT
‘Tuan AHMAD BAIDOWI, lahir di Jember, pada tanggal 03 (tiga)—-
‘April 1968 (seribu sembilan ratus enam puluh delapan), Warga-
Negara Indonesia, Petani/Pekebun, pemegang Kartu Tanda Penduduk
amor ; 3509090304680010, bertempat tinggal di Dusun Gumukrejo,
Rukun Tetangga 001, Rukun Warga 011, Desa Karangsono,~
Kecamatan Bangsalsari, Kabupaten Jember ;--—-
Dipindal dengan CamScannerSEKRETARIST
| SEKRETARIS II:
| BENDAHARA I
Tuan NURUL UMAM, lahir di Jember, pada tanggal 29 (dua puluh
sembilan) Nopember 1992 (seribu sembilan ratus sembilan puluh.
dua), Warga Negara Indonesia, Pelajar, pemegang Kartu Tanda
Penduduk nomor : 350910291 1920003, bertempat tinggal di Dusun.
Krajan Tengah, Rukun Tetangga 003, Rukun Warga 002, Desa-
Curahlele, Kecamatan Balung, Kabupaten Jember
‘Nyonya R. (RAHMATULAR) BADRIY AH, lahir di Jember, pada
tanggal 29 (dua puluh sembilan) September 1964 (seribu sembilan-—-
ratus enam puluh empat), Warga Negara Indonesia, Guru, pemegang
Kartu Tanda Penduduk nomor : 3509106909640003, bertempat-
tinggal di Dusun Krajan Tengah, Rukun Tetangga 015, Rukun Warga
005, Desa Curahlele, Kecamatan Balung, Kabupaten Jember ; -
Nyonya ALIYAH, lahir di Jember, pada tanggal 12 (dua belas)———--
Oktober 1956 (seribu sembilan ratus lima puluh enam), Warga-—--—-
‘Negara Indonesia, Petani/Pekebun, pemegang Kartu Tanda Penduduk
nomor : 3509105210560001, bertempat tinggal di Dusun Krajan.
‘Tengah, Rukun Tetangga 002, Rukun Warga 005, Desa Curahlele,.
Kecamatan Balung, Kabupaten Jember ;
puluh satu) April 1967 (seribu sembilan ratus enam puluh tujuh)
Warga Negara Indonesia, Guru, pemegang Kartu Tanda Penduduk.
nomor : 3509106104670005, bertempat tinggal di Dusun Krajan---—--
‘Tengah, Rukun Tetangga 002, Rukun Warga 002, Desa Curahlele,-—-
Kecamatan Balung, Kabupaten Jember
—-PENGAWAS
Tuan H. (Haji) ABDULLAH SOLEH, lahir di Jember, pada tanggal
17 (tujuh belas) Agustus 1965 (seribu sembilan ratus enam puluh--—--
Dipindsl dengan CamScanneriATHUR RAHMAN, 5.11
NOTARIS JEMBPR
lima), Warga Negara Indonesia, Petani/Pekebun, pemegang Kartu:
‘Tanda Penduduk nomor : 3509101708650007, bertempat tinggal di-—-
Dusun Krajan Tengah, Rukun Tetangga 002, Rukun Warga 003, Desa
Curahlele, Kecamatan Balung, Kabupaten Jember ;-—-
| ANGGOTA
Tuan HL (Haji) SAIFUL tertulis juga H. (Haji) SIFUL, lahir
Jember, pada tanggal 19 (sembilan belas) Juli 1955 (seribu sembilan--
ratus lima puluh lima), Warga Negara Indonesia, Wiraswasta,
Rukun Warga 005, Desa Curahlele, Kecamatan Balung, Kabupaten-—
Jember
| ANGGOTA
‘Tuan M. (MOCHAMMAD) MARZUKI, lahir di Jember, pad:
tanggal 07 (tujuh) Maret 1960 (seribu sembilan ratus enam puluh),—~
‘Warga Negara Indonesia, Wiraswasta, pemegang Kartu Tands-
Penduduk nomor : 3509100703600005, bertempat tinggal di Dusu
Krajan Tengah, Rukun Tetangga 002, Rukun Warga 003, Desa.
Curahlele, Kecamatan Balung, Kabupaten Jember. -—~
-- Sehubungan dengan hal tersebut diatas, berdasarkan kuasa tersebut penghadap-
‘Tuan MOCH. (MOCHAMMAD) CHOLID, dalam kedudukannya tersebut—
distas dengan ini menyatakan bahwa rapat tersebut dengan suara bulat telah.
mengambil keputusan sebagai berikut
|= Susunan Pembina, Pengurus dan Pengawas Yayasan yang baru terhitung--
sejak tahun 2017 (dua ribu tujuh | belas) sampai tahun 2022 (dua ribu dua-—-
puluh dua) adalah sebagai berikut =~
--PEMBINA--
Tuan MOCH. (MOCHAMMAD) CHOLID, lahir di Jember, pada—
tanggal 12 (dua belas) Mei 1947 (seribu sembilan ratus empat puluh--
tujuh), Warga Negara Indonesia, Petani/Pekebun, pemegang Kart
‘Tanda Penduduk nomor : 3509101205470001, bertempat tinggal di---
Dipindsl dengan CamScannerDusun Krajan Tengah, Rukun Tetangga 002, Rukun Warga 005, Desa
Curahlete, Kecamatan Balung, Kabupaten Jember ;
| ANGGoTA
Tuan AHMAD BAIDOWI, lahir di Jember, pada tanggal 03 (tiga)—
April 1968 (seribu sembilan ratus enam puluh delapan), Warga-—--—-
‘Negara Indonesia, Petani/Pekebun, pemegang Kartu Tanda Penduduk
rnomor : 3509090304680010, bertempat tinggal di Dusun Gumukrejo,
Rukun Tetangga 001, Rukun Warga 009, Desa Karangsono,-—
Kecamatan Bangsalsari, Kabupaten Jember -
| ANGGOTA :
‘Tuan M. (MUHAMMAD) NURUL HUDA, lahir di Jember, pada
tanggal 09 (sembilan) Agustus 1984 (seribu sembilan ratus delapan-—-
puluh empat), Warga Negara Indonesia, Pelajar/Mahasiswa, ~
Pemegang Kartu Tanda Penduduk nomor 3509100908840004,—-—-
bertempat tinggal di Dusun Krajan Tengah, Rukun Tetangga 016,—-
Rukun Warga 005, Desa Curahlele, Kecamatan Balung, Kebupaten-—-
Jember
PENGURU
‘Tuan NURHASAN H. (Haji) NURUDDIN, lahir di Jember, pada.
tanggal 15 (ima belas) Oktober 1962 (seribu sembilan ratus enam-—-
puluh dua), Warga Negara Indonesia, Wiraswasta, pemegang Kartu-—-
‘Tanda Penduduk nomor : 3509101510620001, bertempat tinggal
Dusun Krajan Tengah, Rukun Tetangga 003, Rukun Warga 002, Desa
Curahlele, Kecamatan Balung, Kabupaten Jember j-—--——
SEKRETARIS : -———----
‘Tuan M. (MUHAMMAD) ZAENAL ABIDIN, lehir di Jember,
pada tanggal 20 (dua puluh) September 1985 (seribu sembilan ratus~