PEMERINTAH KABUPATEN BONE

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KOPPE
Alamat : Jln. Poros Bone – Makassar Desa Selli Kec.Bengo
E-mail : uptd.puskesmaskoppe@yahoo.com Kode Pos : 92763

BERITA ACARA PENYERAHAN OBAT KADALUARSA / RUSAK

Pada hari ini ………………. Tanggal …………… Bulan ………………..Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
kami yang bertanda tangan dibawa ini:

1. Nama : apt. Nur Ismayani, S.Farm

NIP : 19910726 202203 2 001
Jabatan : Pengelolah Obat

2. Nama : Hasniah,S.Si.Apt
NIP : 19730621 200502 2 001
Jabatan : Kasi Kefarmasian

Berdasarkan hasil pemeriksaan/ penelitian obat kadaluarsa/rusak, Kami melakukan serah terima
obat-obatan tersebut sebagaimana daftar terlampir untuk ditindak lanjuti sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Berita acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya sebanyak 2 (Dua) rangkap
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Selli ,…………………… 2022

Yang menerima, Yang menyerahkan,

Kasi Kefarmasian Pengelola Obat

HASNIAH,S.Si.Apt apt. NUR ISMAYANI, S.Farm

NIP.19730621 200502 2 001 NIP. 19910726 202203 2 001

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Koppe

MANSYUR, SKM
NIP.19660417 1988031014
 Lampiran 1

DAFTAR OBAT KADALUARSA / RUSAK

JUMLAH ALASAN
NO NAMA OBAT / BMHP SATUAN TGL.KADALUARSA KET
OBAT PENYERAHAN
1 Ketoconazole 200 mg Tablet Feb 2022 850 Kadaluarsa NB : 1802-12-103

2 Diazepam Rectal 5 mg/2,5 ml Pcs Maret 2022 4 Kadaluarsa NB : W23681706

3 Oksitetrasiklin Salep Mata 1% Tube Feb 2022 18 Kadaluarsa NB : B90148W

4 Garam Oralit Bks Feb 2022 117 Kadaluarsa NB : C90646B

5 Ranitidine Injeksi Ampul Juli 2021 13 Kadaluarsa NB : 97MG0016

6 Povidone Iodine 60 mL Botol Januari 2022 2 Kadaluarsa NB : 13021988

7 Cutimed 10x10 cm Bks Februari 2022 10 Kadaluarsa LOT : 28/19

8 Oxygen Mask Adult Pcs Maret 2022 3 Kadaluarsa LOT : 170402492

9 IV Catheter No 26G Pcs September 2021 16 Kadaluarsa LOT : 3256516L

10 IV Catheter No 26G Pcs Juli 2021 3 Kadaluarsa LOT : 14653-05

11 IV Catheter No 24G Pcs Januari 2022 5 Kadaluarsa LOT : 318116G

12 Suchtion Catheter No 18 Pcs Desember 2020 3 Kadaluarsa LOT : 06011688

13 Cavidagel Tube Februari 2022 10 Kadaluarsa LOT : 108

14 Hidroklortiazid 10 mg Tablet April 2022 200 Kadaluarsa NB : E70593B

15 Oxygen Mask Pediatric Pcs Mei 2021 3 Kadaluarsa LOT : 1606020988

16 Favipiravir Tablet Maret 2022 30 Kadaluarsa NB : 010046N

17 Infuset Anak Pcs Januari 2020 50 Kadaluarsa LOT : 02021658

18 Kotrimoxazole 480 mg Tablet Mei 2022 1134 Kadaluarsa NB : A91072

19 Kotrimoxazole Suspensi Botol Mei 2022 79 Kadaluarsa NB : A91236

20 Etakridine Larutan 300 ml Botol April 2022 4 Kadaluarsa LOT : 08051988

21 Retinol (Vit. A) 200.000 IU Kapsul Mei 2022 180 Kadaluarsa NB : 20KE001

22 Kodein 10 mg Tablet Juni 2022 320 Kadaluarsa NB : F81730J

23 Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml Pcs Juni 2022 33 Kadaluarsa LOT :

24 Attapulgite 650 mg Tablet Juli 2022 100 Kadaluarsa NB :

25 Dimenhidrinate 50 mg Tablet Juli 2022 230 Kadaluarsa NB : H71798B

26 Amoxicillin 500 mg Tablet Agustus 2022 1450 Kadaluarsa NB :

27 Loperamide 2 mg Tablet Agustus 2022 390 Kadaluarsa NB :

28 Cetirizine 10 mg Tablet Agustus 2022 100 Kadaluarsa NB :

29 Amoxicillin 500 mg Tablet September 2022 3615 Kadaluarsa NB :

30 Metoklopramide Sirup Botol September 2022 48 Kadaluarsa NB :

Clobazam 10 mg

Digoksin

Selli ,……………………… 2022

Yang menerima, Yang menyerahkan,

Kasi Kefarmasian Pengelola Obat

HASNIAH,S.Si.Apt apt. NUR ISMAYANI, S.Farm

NIP.19730621 200502 2 001 NIP. 19910726 202203 2 001

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Koppe

MANSYUR, SKM
NIP.19660417 1988031014
PEMERINTAH KABUPATEN BONE
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KOPPE
Alamat : Jln. Poros Bone – Makassar Desa Selli Kec.Bengo
E-mail : uptd.puskesmaskoppe@yahoo.com Kode Pos : 92763

BERITA ACARA PENYERAHAN VAKSIN COVID-19 KADALUARSA / RUSAK

Pada hari ini …………… Tanggal …………………… Bulan ……………….. Tahun Dua Ribu Dua Puluh
Dua, kami yang bertanda tangan dibawa ini:
1. Nama : apt. Nur Ismayani, S.Farm
NIP : 19910726 202203 2 001
Jabatan : Pengelola Obat

2. Nama : dr. Kasmawar Abbas, DK

NIP : 19801009 201001 2 027
Jabatan : Kepala Bidang P2P
Berdasarkan hasil pemeriksaan/ penelitian obat kadaluarsa/rusak, Kami melakukan serah terima
obat-obatan tersebut sebagaimana daftar terlampir untuk ditindak lanjuti sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Berita acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya sebanyak 2 (dua) rangkap
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Selli ,………………………. 2022

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

Kepala Bidang P2P Pengelola Obat

dr. KASMAWAR ABBAS, DK apt. NUR ISMAYANI, S.Farm

NIP. 19801009 201001 2 027 NIP. 19910726 202203 2 001

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Koppe

MANSYUR, SKM
 NIP.19660417 198803 1 014

DAFTAR VAKSIN COVID-19 KADALUARSA / RUSAK

TANGGAL ALASAN
NO NAMA OBAT SATUAN JUMLAH KET
KADALUARSA PENYERAHAN

1 Astrazineca Vial 28-02-2022 65 Kadaluarsa BN : NM0004

2 Moderna Vial 14-02-2022 40 Kadaluarsa BN : 214027

3 Moderna Vial 03-04-2022 5 Kadaluarsa BN : 066F21A
4 Pfizer Vial 31-07-2022 14 Kadaluarsa Rusak (BN : 35020BD)

5 Pfizer Vial 15-02-2022 55 Kadaluarsa BN : FN1430

6 Pfizer (Dr Puskesmas USA) Vial 31-01-2022 33 Kadaluarsa BN : SDEV1

Selli ,……………………………

Kepala Bidang P2P Pengelola Obat

dr. KASMAWAR ABBAS, DK apt. NUR ISMAYANI, S.Farm

NIP. 19801009 201001 2 027 NIP. 19910726 202203 2 001

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Koppe

MANSYUR, SKM
 NIP.19660417 1988031014

PEMERINTAH KABUPATEN BONE

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KOPPE
Alamat : Jln. Poros Bone – Makassar Desa Selli Kec.Bengo
E-mail : uptd.puskesmaskoppe@yahoo.com Kode Pos : 92763

BERITA ACARA PENYERAHAN OBAT KADALUARSA / RUSAK

Pada hari ini …………… Tanggal …………………… Bulan ……………….. Tahun Dua Ribu Dua Puluh
Dua, kami yang bertanda tangan dibawa ini:
1. Nama : apt. Nur Ismayani, S.Farm
NIP : 19910726 202203 2 001
Jabatan : Pengelolah Obat

2. Nama : Hasniah,S.Si.Apt
NIP : 19730621 200502 2 001
Jabatan : Kasi Kefarmasian

Berdasarkan hasil pemeriksaan/ penelitian obat kadaluarsa/rusak, Kami melakukan serah terima
obat-obatan tersebut sebagaimana daftar terlampir untuk ditindak lanjuti sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Berita acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya sebanyak 2 (Dua) rangkap
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Selli ,………………………. 2022

Yang menerima, Yang menyerahkan,

Kasi Kefarmasian Pengelola Obat

HASNIAH,S.Si.Apt apt. NUR ISMAYANI, S.Farm

NIP.19730621 200502 2 001 NIP. 19910726 202203 2 001

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Koppe
 MANSYUR, SKM
NIP.19660417 198803 1 014

Lampiran 1

DAFTAR OBAT KADALUARSA / RUSAK

TANGGAL JUMLAH ALASAN

NO NAMA OBAT SATUAN KET
KADALUARSA OBAT PENYERAHAN

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Selli ,31 Januari 2022

Yang menerima, Yang menyerahkan,

Kasi Kefarmasian Pengelola Obat

HASNIAH,S.Si.Apt apt. NUR ISMAYANI, S.Farm

NIP.19730621 200502 2 001 NIP. 19910726 202203 2 001

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Koppe
 MANSYUR, SKM
NIP.19660417 1988031014