FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN SUBPIN SUMATERA UTARA

Nama Posyandu/Sekolah/Pos layanan ANGGREK Nama petugas

Nama Desa/kelurahan TAMBISKI NAULI Puskesmas
Tanggal 15-05-2023 Kabupaten

* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
Jenis
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Kelamin NIK Nama orang tua NIK Orang Tua Alamat No.Hp
(L/P)
a b c d e f g h i j

1 14-06-2018 4 Tahun L 1215233007180001 Fitriani Siregar 1213234807870001 Tambiski Nauli

Insan Raja Rafif
2 Fahril Hamzah Dalimunthe 13-12-2018 4 Tahun L 1213231312180001 Maslan Siregar 1213235203940001 Tambiski Nauli

3 Hanifah Aini Hasibuan 17-06-2018 4 Tahun P 1213235706180001 fitriyani Lubis 1213235804930001 Tambiski Nauli

4 Ahmad Marhan 15-01-2019 4 Tahun L 1213230202190001 Leli Rawanti 1213234210850001 Tambiski Nauli

5 Nayla Tussifa 30-01-2019 4 Tahun P 1213236901190001 Enna Yanti 1213235604850001 Tambiski Nauli

6 Sahdan Ali Sati Ritonga 02-02-2019 4 Tahun L 1213230202190001 Rica Zuh Rina.T 3175106707900012 Tambiski Nauli

7 Yazid Ahmad Harahap 04-09-2019 3 Tahun L 1213230704190001 Asna Nst 1213234810800001 Tambiski Nauli

8 Tanisha Lubis 27-05-2019 3 Tahun P 1213236705190001 Miftahul Jannah 1213235110200001 Tambiski Nauli

9 Ikhsan Al Habsyi 29-05-2019 3 Tahun L 1213232905190001 Mei Harlina 1213024505010004 Tambiski Nauli

10 Zulhamdi 24-05-2019 3 Tahun L 1213232405190001 Nurhanipah Pulungan 1203215409980002 Tambiski Nauli

11 Aiswa Nahla Hasibuan 08-02-2020 3 Tahun P 1213234802200001 Nur Hayati 1213234706920001 Tambiski Nauli

12 Rohidin 18-04-2020 2 Tahun L 1213231804200001 Ernida Rangkuti 1213235212800002 Tambiski Nauli

13 Rishan Marwaji 20-12-2020 2 Tahun L 1213232020000001 Masrayani 1213966506970003 Tambiski Nauli

14 Syafitra Parlindungan Siregar 27-05-2020 2 Tahun L 1213236705200001 Yusriani 1213036512920002 Tambiski Nauli

15 Kholijah Adilah Fitri 06-04-2020 2 Tahun P 1213232709200001 Patimah 1213064211910004 Tambiski Nauli

16 Aqilah Humairah Siregar 16-09-2020 2 Tahun P 1213231809200001 Sarkiah Harahap 1213234808860003 Tambiski Nauli

17 Rafa Siregar 27-09-2020 2 Tahun L 1213232709200001 Salmia 1308196004970001 Tambiski Nauli

18 M. Faiz abidin 30-09-2020 2 Tahun L 1213231809200001 Mardia Khairani 1203074207940001 Tambiski Nauli

19 Ahmad Rafli 27-10-2020 2 Tahun L 1213232801210001 Solat Batubara 1213065112910001 Tambiski Nauli

20 Azka Hanif Siregar 28-01-2021 1 Tahun L 1213232801210001 Nur Pemilu Hasibuan 1213084107950090 Tambiski Nauli

21 Muhammad Naufal Abizar 03-10-2021 1 Tahun L 1213237004210001 Yurika - Tambiski Nauli

22 Muhammad Sandri Sormin 16-04-2021 1 Tahun L - Nurhanipah Pulungan 1203215409980002 Tambiski Nauli

23 Mikaila Ramadhani Sormin 30-04-2021 1 tahun P 1213230906210001 Rita Hutagaol 1213234707790001 Tambiski Nauli

24 Ahmad Romadansyah 24-04-2021 1 Tahun L 1213232406210001 Elda Yanti Rambe 1213236807880001 Tambiski Nauli

25 Muhammad Adyaksa Harahap 06-09-2021 1 Tahun L 1213236107210001 Jubaidah Siregar 1213235210920004 Tambiski Nauli

26 Ahmad Yasir Harahap 24-06-2021 1 Tahun L 1213230906210001 Syahrida 1213234397900001 Tambiski Nauli

27 Nayra Zalina 21-07-2021 1 Tahun P 1213232210210001 sahrina Sormin 1213236305860002 Tambiski Nauli

28 Fakki Ahmad Dalimunthe 27-09-2021 1 Tahun L 1213232710210001 Syahrida 1213234397900001 Tambiski Nauli

29 Abdul Malik Siregar 22-10-2021 1 Tahun L 1213232210210001 Ertita Nainggolan 1213235504840001 Tambiski Nauli

30 Aydin Haziq Rahman Pane 27-10-2021 1 Tahun L 1213232710210001 Rahmadhani Sormin 1213235804890001 Tambiski Nauli

31 Muhammad Rifki Zaki 29-10-2021 1 Tahun L 1213230701220001 Fitriyani Lubis 1213235804930001 Tambiski Nauli

32 Nur Salimah 10-02-2021 2 Tahun P 1213235002210001 Leli Rawanti 1213234210850001 Tambiski Nauli

33 Muhammad Yafi Naufal 12-12-2021 1 Tahun L 1213231212210001 Erlina - Tambiski Nauli

34 Arshaka Harith Gultom 01-07-2022 1 Tahun L 1213235504220001 Nora Elisa 1213016509910000 Tambiski Nauli
35 Akmal Al Athar 22-03-2022 1 Tahun L - Juliani - Tambiski Nauli

36 Yasmin Nur Ramadhan 15-04-2022 1 Tahun P 1213235504220001 Yeni Farida 1213064106890001 Tambiski Nauli

37 Qiyana Ramadhani 30-04-2022 11 Bulan P - Remsi Pohan 1203054406930001 Tambiski Nauli

38 Azzam Malik 16-07-2022 10 Bulan L - Patimah Sari 1213234203920001 Tambiski Nauli

39 Arsila Anggina 17-07-2022 10 Bulan P - Khotmupidah Daulay 1213236607890000 Tambiski Nauli

40 Ucok Siregar 19-07-2022 10 Bulan L - Yusriani 1213036512900002 Tambiski Nauli

41 Alzam Syairazi 19-11-2022 5 Bulan L - Nurlia Santi 1213014709980000 Tambiski Nauli

42 Nur Aisyah 30-10-2022 6 Bulan P - Laila - Tambiski Nauli

43 Attarayhan Syaqil 17-01-2023 4 Bulan L - Zahra Amelia 1213026008050001 Tambiski Nauli

44 Butet Boru Lailam 16-03-2023 2 Bulan p - Lailam Baridah 1213056704930001 Tambiski Nauli

45 Ucok Bayo Fitriyanti 30-03-2023 1 Bulan L - Fitriyanti Lubis 1203314506800000 Tambiski Nauli

46 Samy Mesbahy Ibadillah 07-04-2023 1 Bulan L - Dea Maida 1213076503000001 Tambiski Nauli

47 Ucok Bayo Linda 10-04-2023 1 Bulan L - Linda Sari Sormin 1213234604860001 Tambiski Nauli

TOTAL Jumlah vial dibawa

Jumlah vial dipakai
Jumlah vial rusak Jumlah Vial Sisa

Jumlah Vial nOPV

DWI SAPUTRI
NAGA JUANG
MADINA

Dosis 2 Dosis 2
Keterangan
Tanggal Diimunisasi nOPV2 No Batch Vaksin Tanggal Diimunisasi nOPV2 No Batch Vaksin
k l m n o
0