Malintang, 17 Oktober 2022

Kepada Yth.
Bapak Kepala SMP Negeri 1 Bukit
Malintang

di-
Tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SALOHOT MARUBAH LUBIS

NIK : 12130104208920001
Tempat/ Tanggal Lahir :Tambangan Jae/ 06 Juli 1992
Pendidikan : S-1 Pendidikan Ekonomi
Status Ketenagaan : Honor Tenaga Kerja Sukarela (TKS)
Bidang Tugas : Guru IPS
Unit Kerja : SMP Negeri 1 Bukit Malintang

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Data yang saya sampaikan berikut ini adalah benar dan telah sesuai dengan ketentuan
sebagaimana diatur dalam Surat Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi Nomor B/1511/M.SM.01.00/2022 tanggal 22 Juli 2022, serta telah
bekerja secara terus menerus mulai 15 Juli 2022 sampai dengan Pemetaan Pegawai
Non ASN Tahun 2022 ini dilaksanakan dengan rincian Riwayat pekerjaan sebagai
berikut :

Tanggal Tanggal Jabatan

Tanggal
No. No SK Mulai Akhir Penanda Unit Kerja
SK
Kerja Kerja Tangan SK

1 814/0577/K/2022 25-04- 03-01- 31-12- Bupati SMPN 1

2022 2022 2022 Mandailing Bukit
Natal Malintang

2 814/0499/K2021 30-06- 04-01- 31-12- Bupati SMPN 1

2021 2021 2021 Mandailing Bukit
Natal Malintang

3 814/0410/K/2020 15-05- 02-01- 31-12- Bupati SMPN 1

2020 2020 2020 Mandailing Bukit
 Natal Malintang

4 814/0383/K/2019 09-04- 02-01- 31-12- Bupati SMPN 1

2019 2019 2019 Mandailing Bukit
Natal Malintang

5 814/0564/K/2018 25-05- 02-01- 31-12- Bupati SMPN 1

2018 2018 2018 Mandailing Bukit
Natal Malintang

6 424/1333/DISDIK/ 15-05- 01-07- 31-12- Plt.Kepala SMPN 1

2017 2017 2017 2017 Dinas Bukit
Pendidikan Malintang

2. Bertanggungjawab secara administrasi dan hukum terhadap pengajuan pengisian data

untuk ikut di Pemetaan Pegawai Non ASN Tahun 2022.
3. Apabila di kemudian hari terdapat ketidak sesuaian terhadap pernyataan saya ini, maka
saya bersedia diproses secara hukum dan/atau dituntut di muka pengadilan serta
bersedia menerima segala konsekuensi tindakan yang diambil oleh Pemerintah sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun, untuk
dipergunakan dalam rangka Pemetaan Pegawai Non ASN Tahun 2022.

Yang Menyatakan,
Materai Rp
10.000

(SALOHOT MARUBAH LUBIS)