KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI

POLITEKNIK NEGERI JEMBER
UPA LAYANAN UJI KOMPETENSI
Jalan Mastrip Jember Kotak Pos 164 68101Telp.(0331)333532-34 Fax. (0331) 333531
Email : Politeknik@polije.ac.id ; Laman: www.polije.ac.id

LEMBAR KESEDIAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya,

Nama : Annisa Salsabila Priyambudi

Tempat/tanggal lahir : Banyuwangi, 31 Januari 2002
Alamat : Jl. Mawar Gang. II Kotim, Besuki
Nomor Telepon/HP : +6281938488385
Email : salsaasp31@gmail.com
Program Studi : Manajemen Agribisnis
NIM : D31200345
No. KTP : 3512027101020001

Dengan ini menyatakan bersedia untuk menjadi peserta Uji Komputer, yang akan diselenggarakan
oleh UPA Layanan Uji Kompetensi Politeknik Negeri Jember pada tanggal 13 - 16 Juni 2023. Saya
bersedia menerima sanksi jika tidak hadir pada saat pelaksanaan. Adapun sanksi yang siap saya
terima jika saya tidak hadir dalam Uji Sertifikasi Komputer. Saya siap menerima konsekuensi untuk
penundaan penerbitan Ijazah, Transkrip dan Surat Keterangan Pendamping Ijazah (SKPI)

Demikian pernyataan ini saya buat sebagai kelengkapan dalam mengikuti uji kompetensi Komputer.

Jember, 24 Mei 2023

Yang membuat pernyataan

Annisa Salsabila Priyambudi