KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI

POLITEKNIK NEGERI JEMBER
UPT LAYANAN UJI KOMPETENSI
Jalan Mastrip Jember Kotak Pos 164 68101Telp.(0331)333532-34 Fax. (0331) 333531
Email : Politeknik@polije.ac.id ; Laman: www.polije.ac.id

LEMBAR KESEDIAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya,

Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Alamat :
Nomor Telepon/HP :
Email :
Program Studi :
NIM :
NO KTP :

Dengan ini menyatakan bersedia untuk menjadi peserta Uji Sertifikasi Komputer, yang akan diselenggarakan
oleh UPT Layanan Uji Kompetensi Politeknik Negeri Jember pada tanggal 23 - 25 Agustus 2021. Saya
bersedia menerima sanksi jika tidak hadir pada saat pelaksanaan. Adapun sanksi yang siap saya terima jika
saya tidak hadir dalam Uji Sertifikasi Komputer seperti berikut :
1. Saya Siap mengganti biaya Uji Sertifikasi Komputer sebesar Rp. 100.000,- untuk mengikuti Uji
Sertifikasii Komputer Gelombang ke 2
2. Saya siap menerima konsekuensi untuk penundaan penerbitan Ijazah, Transkrip dan Sertifikat
Keterangan Pendamping Ijazah (SKPI)

Demikian pernyataan ini saya buat sebagai kelengkapan dalam mengikuti uji kompetensi komputer

Jember, , 2021
Yang membuat Pernyataan

………………………………

Smart-Innovative-Professional