1

Lampiran 1 : Format Surat Permohonan Penerima Fasilitas di Lingkungan Direktorat

Aplikasi dan Tata Kelola Ekonomi Digital

SURAT PERMOHONAN

Sifat : Segera

Lampiran : 1 (satu) berkas

Perihal : Permohonan Fasilitas Program Online Learning Kementerian

Pariwisata dan Ekonomi Kreatif / Badan Pariwisata dan Ekonomi
Kreatif

Kepada yth.
Direktur Aplikasi dan Tata Kelola Ekonomi Digital
Deputi Bidang Ekonomi Digital dan Produk Kreatif
Kementerian Pariwisata dan Ekonomi Kreatif/Badan Pariwisata dan Ekonomi
Kreatif
di –
Tempat

Dengan hormat,

Untuk pengembangan serta peningkatan kompetensi kami di bidang pemrograman

perangkat lunak, dengan ini kami memohon bantuan fasilitas program pembelajaran
pemrograman secara online dari Direktorat Aplikasi dan Tata Kelola Ekonomi Digital,
Deputi Bidang Ekonomi Digital dan Produk Kreatif, Kementerian Pariwisata dan
Ekonomi Kreatif / Badan Pariwisata dan Ekonomi Kreatif.

Atas kesediaan dan perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

______________, ___________________ 2021

(__________________________________)

Gedung Kementerian BUMN Lt.17 &18, Jalan Medan Merdeka Selatan No.13, Jakarta Pusat 10110
Situs Web: kemenparekraf.go.id
 2

Lampiran 2 : Format Surat Pernyataan Penerima Fasilitas di Lingkungan Direktorat

Aplikasi dan Tata Kelola Ekonomi Digital

KEMENTERIAN PARIWISATA DAN EKONOMI KREATIF/

BADAN PARIWISATA DAN EKONOMI KREATIF
DEPUTI BIDANG EKONOMI DIGITAL DAN PRODUK KREATIF

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap :
NIK :
Alamat :
Nomor Telepon :
Pekerjaan :
E-mail :
Fasilitasi yang Dipilih : Belajar Android Jetpack Pro

Menjadi Front-End Web Developer Expert

Bersedia untuk menandatangani Surat Pernyataan ini sebagai syarat untuk
mengikuti program online learning platform Deputi Bidang Ekonomi Digital dan
Produk Kreatif dan akan menaati kewajiban untuk :
1. Mengikuti seluruh proses pembelajaran secara online learning platform dengan
syarat dan ketentuan yang berlaku.
2. Menyerahkan 1 Lembar foto/scan kartu identitas KTP/SIM
3. Mengaktifkan fasilitas Program Online Learning paling lama 7 hari setelah
Fasilitas Online Learning diberikan.
4. Berkomitmen untuk menyelesaikan kelas Online.

Jika tidak dapat memenuhi persyaratan di atas, maka saya setuju untuk
mengembalikan biaya Fasilitas Online Learning kepada Kementerian Pariwisata dan
Ekonomi Kreatif / Badan Pariwisata dan Ekonomi Kreatif.

Dengan menandatangani Surat Pernyataan ini, saya bertanggung jawab atas data
yang diisi dan bersedia menjalankan tugas dan kewajiban saya dengan sebaik-
baiknya serta sanggup menerima akibat hukum apabila ternyata dikemudian hari
Surat Pernyataan ini terbukti tidak benar.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada

tekanan/paksaan dari pihak manapun.

______________, ___________________ 2021

Materai 10.000

(__________________________________)

Tembusan :
Deputi Bidang Ekonomi Digital dan Produk Kreatif

Gedung Kementerian BUMN Lt.17 &18, Jalan Medan Merdeka Selatan No.13, Jakarta Pusat 10110
Situs Web: kemenparekraf.go.id
 3

LAMPIRAN
(Fotocopy dari salah satu identitas berikut : KTP/SIM/Akta Kelahiran/Kartu
Keluarga/Identitas Lain)
*Dimohon untuk ditempel pada halaman ini

Gedung Kementerian BUMN Lt.17 &18, Jalan Medan Merdeka Selatan No.13, Jakarta Pusat 10110
Situs Web: kemenparekraf.go.id