Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………….....
Jenis Kelamin : …………………………………….
Perguruan Tinggi : …………………………………….

Menyatakan Bersedia / Tidak Bersedia dilantik sebagai anggota KMHDI.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari siapapun. Semoga
dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, 14 November 2020


Pembuat Pernyataan,

(.……..…....………….)

Anda mungkin juga menyukai