KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI

POLITEKNIK NEGERI JEMBER
UPT LAYANAN UJI KOMPETENSI
Jalan Mastrip Jember Kotak Pos 164 68101Telp.(0331)333532-34 Fax. (0331) 333531
Email : Politeknik@polije.ac.id ; Laman: www.polije.ac.id

LEMBAR KESEDIAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya,

Nama : Moh Iskandar Zulkarnain

Tempat/tanggal lahir : Jember , 22 Juni 2002
Alamat : Jl Ledokombo Dusun Kajar Rt 001 Rw 013 Desa Sumberjati Kec.Silo
Kab.Jember
Nomor Telepon/HP : 082131296499
Email : iskandarzulkarnain5137@gmail.com
Program Studi : Teknik Informatika
NIM : E41190937
No. KTP : 3509302206010004

Dengan ini menyatakan bersedia untuk menjadi peserta Uji Komputer, yang akan diselenggarakan
oleh UPT Layanan Uji Kompetensi Politeknik Negeri Jember pada tanggal 3 – 6 April 2023. Saya
bersedia menerima sanksi jika tidak hadir pada saat pelaksanaan. Adapun sanksi yang siap saya
terima jika saya tidak hadir dalam Uji Sertifikasi Komputer. Saya siap menerima konsekuensi untuk
penundaan penerbitan Ijazah, Transkrip dan Surat Keterangan Pendamping Ijazah (SKPI)

Demikian pernyataan ini saya buat sebagai kelengkapan dalam mengikuti uji kompetensi Komputer.

Jember, 23 Maret 2023

Yang membuat pernyataan

Moh Iskandar Zulkarnain