KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS SULTAN AGENG TIRTAYASA

FAKULTAS TEKNIK
Jl. Jendral Sudirman KM 03, Cilegon 42435
Telp. (0254) 395502, 376712, Fax. (0254) 395440, 376712
Website: www.ft.untirta.ac.id

Formulir Permohonan MBKM KM-1

Diisi oleh mahasiswa

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muhammad Zidan abdillah

Jurusan : Teknik Elektro
NIM : 3332200101
IPK : 3,18
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS SULTAN AGENG TIRTAYASA
FAKULTAS TEKNIK
Jl. Jendral Sudirman KM 03, Cilegon 42435
Telp. (0254) 395502, 376712, Fax. (0254) 395440, 376712
Website: www.ft.untirta.ac.id

Mengajukan diri untuk melakukan kegiatan Merdeka Belajar-Kampus Merdeka (MBKM) pada semester 7
dalam bentuk (pilih/checklist salah satu)

Checklis Kegiatan Mitra Kegiatan MBKM

t
 1. Magang PT KRAKATAU DAYA LISTRIK
2. Pertukaran Pelajar
3. Penelitian
4. Wirausaha
5. Studi Independen
6. Projek di Desa
7. Projek Kemanusiaan

Adapun Mata Kuliah yang diajukan sebagai konversi kegiatan tersebut adalah:

No Nama Mata Kuliah Semester SKS

 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS SULTAN AGENG TIRTAYASA
FAKULTAS TEKNIK
Jl. Jendral Sudirman KM 03, Cilegon 42435
Telp. (0254) 395502, 376712, Fax. (0254) 395440, 376712
Website: www.ft.untirta.ac.id

1 Mesin listrik 1 5 3
2 Teknik tegangan tinggi 5 3
3 Transmisi dan Distribusi Daya Listrik 6 3
4 Perancangan sistem tenaga listrik 7 2
5 Kesehatan dan Keselamatan Kerja 6 2
6 Optimasi Sistem Tenaga Listrik 7 2
7 Seminar 7 2
8 Skripsi 8 3
Jumlah SKS diajukan 20 SKS
Persetujuan Dosen Wali dan Ketua Jurusan
Mahasiswa tersebut di atas * diijinkan / tidak diijinkan untuk mengikuti kegiatan MBKM
Tanda Tangan Ketua Jurusan Tanda Tangan Dosen Wali
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS SULTAN AGENG TIRTAYASA
FAKULTAS TEKNIK
Jl. Jendral Sudirman KM 03, Cilegon 42435
Telp. (0254) 395502, 376712, Fax. (0254) 395440, 376712
Website: www.ft.untirta.ac.id

(Dr. Romi Wiryadinata, S.T., M.Eng ) (M.Hartono, S.T., M.T.)

NIP. 198307032009121006 NIP. 197601032002121003