PERATURAN INTERNAL

STAF MEDIS

(Medical Staff By Laws)

i
 PERATURAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM PKU MUHAMMADIYAH PURBALINGGA
Nomor : 002/RSMP/PERDIR/I/2022
TENTANG
PENETAPAN PERATURAN STAF MEDIK
(MEDICAL STAFF BY LAWS)
RUMAH SAKIT UMUM PKU MUHAMMADIYAH PURBALINGGA

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM PKU MUHAMMADIYAH

PURBALINGGA

MENIMBANG : a. Dalam rangka terwujudnya pelaksanaan pelayanan

Kesehatan yang sesuai dengan peraturan yang berlaku di
rumah sakit perlu ditetapkan Peraturan Staf Medik
(Medical Staf By Laws)
MENGINGAT : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang praktek
kedokteran
2. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 Tentang
tenaga Kesehatan
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
290/Menkes/Per/XII/1986 tentang Upaya Pelayanan
Kesehatan Swasta di bidang Medik
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
159.b/Menkes/Per/II/1988 tentang Rumah Sakit
5. Keputusan Menteri Kesehatan 1333/Menkes/SK/XII/1999
tentang standar Pelayanan Rumah Sakit
6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
631/Menkes/SK/IV/2005 tentang pedoman Peraturan
Internal Staf Medis (Medical Staf By Laws) di Rumah
Sakit

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

ii
kesatu : Berlakunya Peraturan Internal Staf Medik (Medical Staff By
Laws) Rumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah
Purbalingga sebagai pedoman dalam melaksanakan kegaitan
pelayanan kesehatan
Kedua : Peraturan Internal Staf Medik (Medical Staff By Laws) RSU
PKU Muhammadiyah Purbalingga sebagaimana tercantum
dalam lampiran Peraturan Direktur ini merupakan satu
kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari keputusan
ini
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
keputusan ini, akan diadakan perubahan sebagaimana
mestinya

Ditetapkan di : Purbalingga
Pada : 01 Januari 2022
Direktur

dr. Setyana Eka Nurvidyaning, MARS

NBM. 1220862

iii
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI ........................................................................................................................... i

FALSFAH, VISI, MISI, TAGLINE, TUJUAN, NILAI-NILAI PELAYANAN DAN KEBIJAKAN MUTU
...................................................................................................................................... v
FALSFAH ............................................................................................................................. v
VISI...................................................................................................................................... v
MISI .................................................................................................................................... v
TAGLINE .............................................................................................................................. v
TUJUAN ............................................................................................................................. vi
NILAI-NILAI PELAYANAN.................................................................................................... vi
KEBIJAKAN MUTU ............................................................................................................. vi
RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH PURBALINGGA .................................................... vi
PENDAHULUAN .................................................................................................................vii
PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS .................................................................................... 1
(MEDICAL STAFF BY LAWS) ................................................................................................ 1
BAB I TUJUAN .................................................................................................................... 1
BAB II STAF MEDIS ............................................................................................................. 2
BAB III KEWENANGAN KLINIS ............................................................................................ 4
BAB IV PENUGASAN KLINIS ............................................................................................... 7
BAB V KOMITE MEDIK ..................................................................................................... 10
BAB VI RAPAT KOMITE MEDIK ........................................................................................ 13
BAB VII SUBKOMITE KREDENSIAL ................................................................................... 17
BAB VIII SUB KOMITE MUTU PROFESI............................................................................. 22
BAB IX SUBKOMITE ETIKA DAN DISIPLIN PROFESI .......................................................... 24
BABX PERATURAN PELAKSANAAN TATA KELOLA KLINIS ................................................ 30
BAB XI AMANDEMEN ...................................................................................................... 31
BAB XII KETENTUAN PENUTUP ....................................................................................... 31

iv
FALSFAH, VISI, MISI, TAGLINE, TUJUAN, NILAI-NILAI PELAYANAN
DAN KEBIJAKAN MUTU
RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH PURBALINGGA

FALSFAH

“RSU PKU Muhammadiyah adalah perwujudan dari amal shalih sebagai sarana
ibadah yang dilandasi iman dan taqwa kepada Allah SWT”

VISI

Unggul, Profesional, dan Berbudaya Islami

MISI

(1)Mengamalkan spirit Al-Maun dan The Nine Golden Habits Muhammadiyah

(2)Memberikan pelayanan yang Berkualitas, Ramah, Amanah, Visioner, dan
Optimis
(3)Meningkatkan Kualitas dan Mensejahterakan Civitas Hospitalia
(4)Mewujudkan Rumah Sakit dengan Akreditasi Paripurna dan Unggul dalam
Bidang Traumatologi dan Obsterti Ginekologi

TAGLINE
BRAVO
B : Berkualitas
R : Ramah
A : Amanah
V : Visioner
O : Optimis

v
 TUJUAN

Rumah Sakit bertujuan melaksanakan upaya pelayanan kesehatan masyarakat secara

efektif dan efisien dengan mengutamakan upaya penyembuhan dan pemulihan
yang dilaksanakan secara terpadu serta melaksanakan upaya rujukan.

NILAI-NILAI PELAYANAN

Rumah Sakit memiliki nilai dasar:

a. Islam
b. Profesional
c. Mutu
d. Keselamatan
e. Keramahan

KEBIJAKAN MUTU
RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH PURBALINGGA
Pelayanan yang islami dan sepenuh hati dengan mekedepankan pelayanan prima
terpercaya didukung oleh sumber daya yang handal, guna memberikan rasa aman
dan nyaman kepada semua pelanggan.

vi
 PENDAHULUAN

Medical Staf By Laws adalah aturan yang mengatur tata kelola klinis
(clinical governance) untuk menjaga profesionalisme staf medis di rumah
sakit.
Rumah Sakit wajib menyusun peraturan internal staf medis dengan
mengacu pada peraturan internal korporasi dan peraturan perundang-
undangan yang berlaku. Peraturan internal staf medis disusun oleh Komite
medik dan disahkan oleh kepala/direktur Rumah Sakit.
Peraturan internal staf medik berbeda untuk setiap Rumah Sakit dan
tidak mengatur pengelolaan rumah sakit. Pengaturan utamanya tentang
Penugasan Klinis staf medik, mempertahankan dan pendisiplinan profesi
dokter.
Pentingnya penyusunan Medical Staff By Laws atau Peraturan
internal staf medik di RSU PKU Muhammadiyah sebagai acuan serta dasar
hukum yang sah bagi Komite medik dan Direktur RSU PKU
Muhammadiyah Purbalingga dalam hal pengambilan keputusan tentang staf
medik. Termasuk mengatur mekanisme pertanggungjawaban Komite medik
kepada Direktur Rumah Sakit tentang profesionalisme staf medik di RSU
PKU Muhammadiyah Purbalingga

vii
 PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS
(MEDICAL STAFF BY LAWS)

BAB I
TUJUAN

Pasal 51
Tujuan Umum
Tujuan dari peraturan internal Staf Medis adalah agar komite medik dapat
menyelenggarakan tata kelola klinis yang baik (good clinical governance) agar mutu
pelayanan medis dan keselamatan pasien terjamin dan terlindungi melalui
mekanisme kredensial, peningkatan mutu profesi, dan penegakan disiplin profesi.

Pasal 52
Tujuan Khusus
(1) Melindungi keselamatan pasien dengan memastikan bahwa Staf Medis yang
akan melakukan pelayanan medis kredibel.
(2) Untuk memelihara dan meningkatkan mutu profesionalisme Staf Medis di RSU
PKU Muhammadiyah Purbalingga
(3) Melindungi pasien dari pelayanan Staf Medis yang tidak memenuhi syarat dan
tidak layak untuk melakukan asuhan klinis.
(4) Memberikan dasar hukum bagi mitra bestari dalam pengambilan keputusan
profesi melalui komite medik.
(5) Memberikan landasan bahwa hanya Staf Medis yang kompeten dan berprilaku
profesional yang dapat melakukan pelayanan medis di rumah sakit.

1
 BAB II
STAF MEDIS
Bagian Kesatu
Klasifikasi Staf Medis

Pasal 53
Staf Medis yang bekerja di rumah sakit terdiri dari:
a. Staf Medis Tetap
b. Staf Medis Tidak Tetap
c. Staf Medis Khusus

Pasal 54
Staf Medis Tetap/Organik
(1) Staf Medis Tetap yaitu Dokter Umum, Dokter Spesialis dan Dokter Spesialis
Konsultan yang bekerja purna waktu di rumah sakit.
(2) Kualifikasi Staf Medis tetap ditentukan secara kumulatif sebagai berikut:
a. Mempunyai Surat Keputusan Pengangkatan sebagai pegawai dari Direktur
Rumah Sakit;
b. Mempunyai Surat Izin Praktik (SIP) di Rumah Sakit;
c. Mempunyai Surat Keputusan Kewenangan Klinis dari Direktur Rumah Sakit;
d. Mempunyai Surat Keputusan Penugasan Klinis dari Direktur Rumah Sakit;
(3) Uraian lebih lanjut mengenai hak dan kewajiban Staf Medis tetap diatur lebih
lanjut dalam bentuk Surat Keputusan Pengangkatan oleh Direktur Rumah Sakit.

Pasal 55
Staf Medis Tetap
(1) Staf Medis Tetap yaitu Dokter Umum, Dokter Spesialis dan Dokter Spesialis
Konsultan yang bekerja paruh waktu di rumah sakit.
(2) Kualifikasi Staf Medis Tetap ditentukan secara kumulatif sebagai berikut:
a. Terikat dengan Perjanjian Kerjasama dengan BPH;
b. Mempunyai Surat Izin Praktik (SIP) di Rumah Sakit;
c. Mempunyai Surat Keputusan Kewenangan Klinis dari Direktur Rumah Sakit;
d. Mempunyai Surat Keputusan Penugasan Klinis dari Direktur Rumah Sakit.

2
(3) Uraian lebih lanjut mengenai hak dan kewajiban Staf Medis Tidak Tetap diatur
lebih lanjut dalam bentuk perjanjian kerjasama antara dokter dengan BPH Rsu
Pku Muhammadiyah Purbalingga.

Pasal 56
Staf Medis Tidak Tetap
(4) Staf Medis Tidak Tetap yaitu Dokter Umum, Dokter Spesialis dan Dokter
Spesialis Konsultan yang bekerja paruh waktu di rumah sakit.
(5) Kualifikasi Staf Medis Tidak Tetap ditentukan secara kumulatif sebagai berikut:
e. Terikat dengan Perjanjian Kerjasama dengan BPH;
f. Mempunyai Surat Izin Praktik (SIP) di Rumah Sakit;
g. Mempunyai Surat Keputusan Kewenangan Klinis dari Direktur Rumah Sakit;
h. Mempunyai Surat Keputusan Penugasan Klinis dari Direktur Rumah Sakit.
(6) Uraian lebih lanjut mengenai hak dan kewajiban Staf Medis Tidak Tetap diatur
lebih lanjut dalam bentuk perjanjian kerjasama antara dokter dengan BPH RSU
PKU Muhammadiyah Purbalingga.

Pasal 57
Staf Medis Khusus
(1) Staf Medis Khusus yaitu tenaga medis ahli dari luar rumah sakit yang bekerja
secara insidentil di rumah sakit
(2) Kualifikasi Staf Medis Khusus ditentukan secara kumulatif sebagai berikut:
a. Terikat dengan Perjanjian Kerjasama dengan BPH;
b. Mempunyai Surat Izin Praktik (SIP) di Rumah Sakit;
c. Mempunyai Surat Keputusan Kewenangan Klinis dari Direktur Rumah Sakit;
d. Mempunyai Surat Keputusan Penugasan Klinis dari Direktur Rumah Sakit.
(7) Uraian lebih lanjut mengenai hak dan kewajiban Staf Medis khusus diatur lebih
lanjut dalam bentuk perjanjian kerjasama antara dokter dengan BPH RSU PKU
Muhammadiyah Purbalingga.
.

3
 Bagian Kedua
Pengorganisasian Staf Medis
Pasal 58
(1) Pengorganisasian staf medis bertujuan untuk mengatur pengelompokan staf
medis berdasarkan bidang spesialisasinya.
(2) Staf medis yang mempunyai jenis profesi atau spesialisasi yang sama
dikelompokkan kedalam Staf Medis Fungsional.
(3) Kelompok Staf Medik Fungsional terdiri dari:
a. Kelompok Staf Medik Bedah;
b. Kelompok Staf Medik non Bedah.

BAB III
KEWENANGAN KLINIS
Bagian Kesatu
Persyaratan Kewenangan Klinis

Pasal 59
(1) Pelayanan medis hanya dapat dilakukan oleh staf medis yang telah diberi
kewenangan klinis.
(2) Untuk mendapatkan kewenangan klinis, Staf medis yang bersangkutan harus
membuat surat permohonan kepada Direktur.
(3) Syarat pemberian Kewenangan klinis kepada staf medis sebagaimana dimaksud
dalam ayat (1) yaitu:
a. Staf medis mempunyai kompetensi untuk melakukan kewenangan klinis yang
dinilai melalui mekanisme kredensial oleh subkomite kredensial;
b. Staf medis tetap dan Staf medis yang terikat kontrak kerjasama dengan BPH.
(4) Kewenangan klinis masing-masing anggota kelompok staf medis fungsional
ditetapkan oleh komite medik dengan berpedoman pada norma keprofesian yang
ditetapkan oleh kolegium spesialisasi ilmu kedokteran.
(5) Kewenangan klinis diberikan oleh Direktur setelah mendapat rekomendasi dari
Komite Medik.

4
 Bagian Kedua
Jenis Kewenangan Klinis

Pasal 60
Kewenangan klinis yang diberikan kepada staf medis, meliputi:
a. Kewenangan klinis tetap
b. Kewenangan klinis sementara
c. Kewenangan klinis bersyarat
d. Kewenangan klinis darurat

Pasal 61
Kewenangan Klinis Tetap
Kewenangan klinis tetap adalah kewenangan klinis yang diberikan kepada staf medis
yang bekerja mandiri di bidang yang sesuai dengan penunjukan klinis dalam periode
tertentu untuk jangka waktu paling lama 3 (tiga) tahun dengan rekredensial tahunan.

Pasal 62
Kewenangan Klinis Sementara/ Temporer
(1) Kewenangan klinis sementara adalah kewenangan klinis yang bersifat temporer
diberikan kepada staf medis yang bekerja mandiri dan terbatas dalam
pengawasanuntuk periode tertentu sesuai kebutuhan.
(2) Kewenangan klinis sementara diberikan kepada staf medis yang mempunyai
keterbatasan kewenangan klinis.
(3) Pengawasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah bersifat konsultatif.
(4) Konsultatif sebagaimana dimaksud pada ayat (3) berupa laporan/Berita Acara
yang dibuat oleh staf medis dan diberikan kepada Direktur Rumah Sakit setelah
melakukan tindakan/ pelayanan medis.

Pasal 63
KewenanganKlinis Bersyarat
(1) Kewenangan klinis bersyarat adalah kewenangan klinis yang diberikan kepada
staf medis dengan syarat bekerja di bawah pengawasan dalam jangka waktu
tertentu sesuai kesepakatan dan penugasan klinis.

5
(2) Bentuk Pengawasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi:
a. Wajib berkonsultasi terlebih dahulu kepada dokter pengawas sebelum
melakukan tindakan medis;
b. wajib melaporkan Sebelum dan atau sesudah melakukan tindakan medis
kepada dokter pengawas;
(3) Setelah melewati jangka waktu 6 (enam) bulan, Kewenangan klinis bersyarat
dapat ditingkatkan menjadi kewenangan klinis tetap apabila lulus uji kredensial
oleh Komite Medik.
(4) Dokter pengawas sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditunjuk oleh Direktur
berdasarkan Surat Keputusan.

Pasal 64
Kewenangan Klinis Darurat
(1) Dalam keadaan darurat setiap staf medis dapat melakukan pelayanan medis
sesuai prosedur kegawatdaruratan.
(2) Staf medis dapat melakukan pelayanan medis diluar kewenangan klinis
sebagaimana pasal 50 ayat (1) jika terdapat keadaan darurat sepanjang dilakukan
untuk kepentingan penyelamatan jiwa pasien.
(3) Keadaan darurat adalah kondisi jiwa pasien terancam yang memerlukan
pelayanan medis pada saat itu juga, sedangkan dokter spesialis yang
bersangkutan tidak berada di rumah sakit.
(4) Staf medis yang akan melakukan tindakan darurat sebagaimana ayat (1) wajib
menyampaikan pemberitahuan kepada Direktur Rumah Sakit.
(5) Direktur Rumah Sakit menerbitkan penugasan klinis yang berisi kewenangan
klinis darurat tanpa rekomendasi dari komite medik.
(6) Staf medis wajib membuat laporan tertulis, segera setelah dilakukannya tindakan
darurat sebagaimana ayat (1) kepada Direktur Rumah Sakit.
(7) Laporan sebagaimana dimaksud ayat (4) sekurang-kurangnya terdiri dari:
a. kronologi / kejadian;
b. kondisi pasien;
c. tindakan medis yang dilakukan;
d. hasil akhir.

6
 Bagian Ketiga
Berakhirnya Kewenangan Klinis

Pasal 65
Kewenangan klinis staf medis berakhir karena:
a. Berakhirnya kontrak kerjasama antara staf medis dengan BPH
b. Staf medis menjalani sanksi disiplin profesi yang diputuskan oleh Direktur
Rumah Sakit dengan rekomendasi dari Komite Medik.
c. Jangka waktu surat penugasan klinis habis masa berlakunya.

BAB IV
PENUGASAN KLINIS
Bagian Kesatu
Ketentuan Umum

Pasal 66
(1) Staf medis yang melakukan pelayanan medis harus memiliki surat penugasan
klinis dari Direktur Rumah Sakit.
(2) Surat penugasan klinis yang diberikan kepada staf medis didasarkan pada
rekomendasi dari komite medik.
(3) Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit tentang penugasan klinis memuat rincian
kewenangan klinis yang diberikan kepada staf medis.

Bagian Kedua
Jenis Penugasan Klinis

Pasal 67
Surat penugasan klinis yang diberikan kepada staf medis, meliputi:
a. Penugasan klinis tetap
b. Penugasan klinis sementara
c. Penugasan klinis bersyarat
d. Penugasan klinis darurat

7
 Pasal 68
Penugasan Klinis Tetap
(1) Surat Penugasan klinis tetap diberikan kepada staf medis yang memperoleh
kewenangan klinis tetap.
(2) Surat Penugasan klinis tetap berlaku untuk jangka waktu 3 (tiga) tahun.

Pasal 69
Penugasan Klinis Sementara
(1) Surat Penugasan klinis sementara diberikan kepada staf medis yang memperoleh
kewenangan klinis sementara/temporer.
(2) Surat Penugasan klinis sementara berlaku untuk jangka waktu tertentu sesuai
kebutuhan.

Pasal 70
Penugasan Klinis Bersyarat
(1) Surat Penugasan klinis bersyarat diberikan kepada staf medis yang memperoleh
kewenangan klinis bersyarat.
(2) Surat Penugasan klinis bersyarat berakhir apabila syarat yang ditentukan tidak
terpenuhi.

Pasal 71
Penugasan Klinis Darurat
(1) Surat Penugasan klinis darurat diberikan kepada staf medis yang memperoleh
kewenangan klinis darurat.
(2) Surat Penugasan klinis darurat berakhir apabila keadaan darurat pasien telah
lewat atau tersedianya staf medis dengan spesialisasi yang dibutuhkan untuk
penanganan kegawatdaruratan pasien.

8
 Bagian Ketiga
Pencabutan dan Pembaruan Penugasan Klinis

Pasal 72
Pencabutan Penugasan Klinis
(1) Direktur dapat mencabut surat penugasan klinis staf medis sebelum habis masa
berlakunya atas rekomendasi Komite Medik.
(2) Surat Penugasan Klinis staf medis dapat dicabut apabila:
a. Hubungan hukum antara staf medis dengan rumah sakit telah berakhir;
b. Tindakan staf medis yang mengakibatkan terjadinya kecelakaan medis yang
diduga karena inkompetensi;
c. Tindakan staf medis yang melanggar etika dan atau disiplin profesi.

Pasal 73
Pembaharuan Penugasan Klinis
(1) Paling lambat 1 (satu) bulan sebelum surat penugasan klinis habis masa
berlakunya, staf medis yang bersangkutan harus mengajukan ulang surat
permohonan kewenangan klinis kepada Direktur, dengan mengisi formulir yang
telah disediakan oleh Rumah Sakit.
(2) Pada akhir masa berlakunya surat penugasan klinis tersebut, rumah sakit harus
melakukan rekredensial terhadap staf medis yang bersangkutan.
(3) Subkomite kredensial melakukan rekredensial bagi setiap staf medis yang
mengajukan permohonan pada saat berakhirnya masa berlaku surat penugasan
klinis.

9
 BAB V
KOMITE MEDIK

Pasal 74
Susunan Organisasi dan Keanggotaan
(1) Susunan organisasi Komite medik terdiri dari:
a. Ketua;
b. Sekretaris.
(2) Syarat untuk menjadi ketua dan sekretaris Komite Medik ditetapkan berdasarkan
Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit.
(3) Ketua Komite Medik ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit dengan
memperhatikan masukan dari staf medis yang bekerja di rumah sakit.
(4) Sekretaris Komite Medik ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit berdasarkan
rekomendasi dari ketua komite medik dengan memperhatikan masukan dari staf
medis yang bekerja di rumah sakit.

Pasal 75
Masa Jabatan
(1) Masa jabatan ketua dan sekretaris Komite Medik adalah 3 (tiga) tahun.
(2) Ketua dan sekretaris komite medik yang telah habis masa jabatannya dapat
diangkat kembali untuk maksimal 2 (dua) kali masa jabatan.

Pasal 76
Subkomite Komite Medik
(1) Dalam melaksanakan tugasnya komite medik dibantu oleh subkomite kredensial,
subkomite mutu profesi, subkomite etika dan disiplin profesi.
(2) Pengorganisasian subkomite kredensial, subkomite mutu profesi, subkomite
etika dan disiplin profesi ditetapkan oleh dan bertanggungjawab kepada ketua
komite medik.
(3) Apabila ketua Komite Medik tidak membentuk pengorganisasian subkomite,
maka tugas dari subkomite kredensial, subkomite mutu profesi, subkomite etika
dan disiplin profesi dilaksanakan oleh Komite Medik.

10
 Pasal 77
Tugas dan Fungsi Komite Medik
(1) Komite medik mempunyai tugas meningkatkan profesionalisme staf medis yang
bekerja di rumah sakit dengan cara:
a. Melakukan kredensial bagi seluruh staf medis yang akan melakukan
pelayanan medis di rumah sakit;
b. Memelihara mutu profesi staf medis;
c. Menjaga disiplin, etika, dan perilaku profesi staf medis.
(2) Dalam melaksanakan tugas kredensial komite medik memiliki fungsi sebagai
berikut:
a. Penyusunan dan pengkompilasian daftar kewenangan klinis sesuai dengan
masukan dari kelompok staf medis berdasarkan norma keprofesian yang
berlaku;
b. Penyelenggaraan pemeriksaan dan pengkajian:
1) kompetensi;
2) kesehatan fisik dan mental;
3) perilaku;
4) etika profesi.
c. Evaluasi data pendidikan profesional kedokteran berkelanjutan;
d. Wawancara terhadap pemohon kewenangan klinis;
e. Penilaian dan pemutusan kewenangan klinis yang adekuat.
f. Pelaporan hasil penilaian kredensial dan menyampaikan rekomendasi
kewenangan klinis kepada komite medik;
g. Melakukan proses rekredensial pada saat berakhirnya masa berlaku surat
penugasan klinis dan adanya permintaan dari komite medik; dan
h. Rekomendasi kewenangan klinis dan penerbitan surat penugasan klinis.
(3) Dalam melaksanakan tugas memelihara mutu profesi staf medis Komite Medik
memiliki fungsi sebagai berikut:
a. Pelaksanaan audit medis;
b. Rekomendasi pertemuan ilmiah internal dalam rangka pendidikan
berkelanjutan bagi staf medis;
c. Rekomendasi kegiatan eksternal dalam rangka pendidikan berkelanjutan bagi
staf medis rumah sakit tersebut; dan

11
 d. Rekomendasi proses pendampingan (proctoring) bagi staf medis yang
membutuhkan.
(4) Dalam melaksanakan tugas menjaga disiplin, etika, dan perilaku profesi staf
medis komite medik memiliki fungsi sebagai berikut:
a. Pembinaan etika dan disiplin profesi kedokteran;
b. Pemeriksaan staf medis yang diduga melakukan pelanggaran disiplin;
c. Rekomendasi pendisiplinan pelaku profesional di rumah sakit; dan
d. Pemberian nasehat/pertimbangan dalam pengambilan keputusan etis pada
asuhan medis pasien.

Pasal 78
Kewenangan Komite Medik
Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya komite medik berwenang:
a. Memberikan rekomendasi rincian kewenangan klinis;
b. Memberikan rekomendasi surat penugasan klinis;
c. Memberikan rekomendasi penolakan kewenangan klinis tertentu;
d. Memberikan rekomendasi perubahan/modifikasi rincian kewenangan klinis;
e. Memberikan rekomendasi tindak lanjut audit medis;
f. Memberikan rekomendasi pendidikan kedokteran berkelanjutan;
g. Memberikan rekomendasi pendampingan;
h. Memberikan rekomendasi pemberian tindakan disiplin.

Pasal 79
Panitia Adhoc
(1) Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya komite medik dapat dibantu oleh
panitia adhoc.
(2) Panitia adhoc sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan oleh direktur
rumah sakit berdasarkan usulan ketua komite medik.
(3) Panitia adhoc sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berasal dari staf medis yang
tergolong sebagai mitra bestari.
(4) Staf medis yang tergolong sebagai mitra bestari sebagaimana dimaksud pada
ayat (3) dapat berasal dari rumah sakit lain, perhimpunan dokter spesialis,
kolegium dokter/dokter spesialis, dan/atau institusi pendidikan kedokteran.

12
 Pasal 80
Hubungan Komite Medik dengan Direktur Rumah Sakit
(1) Direktur rumah sakit menetapkan kebijakan, prosedur dan sumber daya yang
diperlukan untuk menjalankan tugas dan fungsi komite medik.
(2) Komite medik bertanggung jawab kepada Direktur rumah sakit.
(3) Komite Medik menyampaikan laporan tahunan dan laporan berkala kepada
Direktur Rumah Sakit tentang kegiatan keprofesian yang dilakukan

Pasal 81
Pendanaan
(1) Personalia Komite Medik berhak memperoleh insentif sesuai dengan
kemampuan keuangan rumah sakit.
(2) Pelaksanaan kegiatan komite medik didanai dengan anggaran rumah sakit sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

BAB VI
RAPAT KOMITE MEDIK
Bagian Kesatu
Jenis Rapat dan Kuorum

Pasal 82
(1) Pengambilan keputusan di bidang profesi medis oleh komite medik dilakukan
melalui rapat, meliputi:
a. Rapat Rutin
b. Rapat Khusus
c. Rapat Subkomite
(2) Rapat komite medik dinyatakan sah apabila undangan telah disampaikan yang
dibuktikan dengan tanda terima.

13
 Pasal 83
Rapat Rutin
(1) Rapat rutin komite medik adalah rapat yang diselenggarakan secara rutin oleh
komite medik untuk membahas hal-hal yang berhubungan dengan tugas pokok,
fungsi, dan wewenang Komite Medik.
(2) Rapat rutin Komite Medik diikuti oleh ketua dan sekretaris.
(3) Ketua Komite Medik dapat mengundang pihak lain bila dianggap perlu.
(4) Rapat rutin komite medik diselenggarakan minimal 3 (tiga) bulan sekali.
(5) Sekretaris komite medik menyampaikan undangan rapat rutin beserta acara rapat
kepada yang berhak hadir paling lambat dua hari kerja sebelum rapat tersebut
dilaksanakan.
Pasal 84
Rapat Khusus
(1) Rapat khusus Komite Medik adalah rapat yang diselenggarakan oleh Komite
Medik diluar rapat rutin.
(2) Rapat khusus komite medik diselenggarakan sesuai kebutuhan, berdasarkan:
a. Permintaan Direktur
b. Inisiatif ketua komite medik
c. Keputusan rapat rutin
d. Permintaan secara tertulis yang diajukan oleh anggota Komite Medik
(3) Rapat khusus Komite Medik diikuti oleh ketua, sekretaris dan pihak lain yang
dianggap perlu.
(4) Sekretaris komite medik menyampaikan undangan rapat khusus beserta acara
rapat kepada yang berhak hadir paling lambat dua hari kerja sebelum rapat
tersebut dilaksanakan.
(5) Undangan harus tertulis berupa surat undangan

Pasal 85
Rapat Sub Komite
Rapat subkomite adalah rapat yang diselenggarakan oleh subkomite medik sesuai
dengan tugas pokok dan fungsinya.

14
 Pasal 86
Kuorum
(1) Rapat Komite Medik untuk pengambilan keputusan memerlukan kuorum
(2) Rapat Komite medik dinyatakan memenuhi kuorum apabila dihadiri oleh lebih
dari setengah jumlah undangan peserta rapat.
(3) Apabila jumlah undangan peserta rapat yang hadir tidak memenuhi kuorum,
rapat ditunda selama 15 menit dan selanjutnya rapat dinyatakan sah.

BagianKedua
Tata Tertib Rapat

Pasal 87
Tata tertib rapat Komite Medik
a. Rapat komite medik hanya dapat dihadiri oleh yang berhak.
b. Peserta rapat diwajibkan menandatangani daftar hadir, yang disediakan oleh
petugas sekretaris komite medik.
c. Rapat dipimpin oleh ketua komite medik atau yang ditunjuk oleh ketua komite
medik.
d. Sebelum rapat dimulai agenda rapat dibacakan oeh pimpinan rapat atau yang
ditunjuk.
e. Setiap peserta rapat wajib mengikuti rapat sampai selesai.
f. Setiap peserta rapat hanya dapat meninggalkan rapat dengan seizin pimpinan
rapat.
g. Setiap peserta rapat wajib menandatangani daftar hadir.
h. Setiap peserta wajib menjaga ketertiban selama rapat berlangsung.
i. Hal-hal lain yang menyangkut teknis tata tertib rapat akan ditetapkan oleh
pimpinan rapat sebelum rapat dimulai.

15
 Pasal 88
Pengambilan Putusan Rapat Komite Medik
Pengambilan putusan rapat komite medik ditetapkan sebagai berikut:
a. Pengambilan putusan rapat diupayakan melalui musyawarah dan mufakat.
b. Dalam hal tidak tercapai mufakat, maka putusan diambil melalui pemungutan
suara berdasarkan suara terbanyak dari anggota yang hadir.
c. Dalam hal jumlah suara yang diperoleh adalah sama maka pimpinan rapat
berwenang membuat keputusan hasil rapat.

Pasal 89
Notulen Rapat Komite Medik
(1) Setiap rapat komite medik harus dibuat notulen rapat.
(2) Notulen rapat komite medik dicatat oleh sekretaris komite medik atau petugas
sekretariat yang ditunjuk.
(3) Notulen selain mencatat jalannya rapat, juga harus memuat:
a. Waktu pelaksanaan rapat (hari, tanggal, dan jam);
b. Tempat pelaksanaan rapat;
c. Nama pimpinan rapat;
d. Jumlah peserta rapat yang hadir;
e. Nama peserta rapat yang izin meninggalkan rapat sebelum selesai;
(4) Pada rapat berikutnya notulen rapat komite medik akan diedarkan kepada semua
peserta rapat yang hadir, sebelum rapat dimulai;
(5) Notulen rapat komite medik ditandatangani oleh pimpinan rapat pada rapat
berikutnya;
(6) Notulen rapat komite medik beserta daftar hadir peserta rapat diberlakukan
sebagai dokumen yang sah dan harus diarsipkan.

16
 BAB VII
SUBKOMITE KREDENSIAL

Pasal 90
Tujuan
Tujuan pembentukan subkomite kredensial adalah:
a. Mendapatkan dan memastikan staf medis yang profesionl dan akuntabel bagi
pelayanan di rumah sakit.
b. Tersusunnya jenis-jenis kewenangan klinis bagi setiap staf medis yang
melakukan pelayanan medis di rumah sakit sesuai dengan cabang ilmu
kedokteran yang ditetapkan oleh kolegium kedokteran.
c. Dasar bagi Direktur untuk menerbitkan penugasan klinis bagi staf medis untuk
melakukan pelayanan medis di rumah sakit.
d. Terjaganya reputasi dan kredibilitas para staf medis dan institusi rumah sakit di
hadapan pasien, penyandang dana, dan pemangku kepentingan rumah sakit
lainnya.

Pasal 91
Keanggotaan dan Pengorganisasian
(1) Subkomite kredensial terdiri atas sekurangg-kurangnya 3 (tiga) orang staf medis
yang memiliki surat penugasan klinis dari Direktur Rumah Sakit dan berasal dari
disiplin ilmu yang berbeda.
(2) Susunan subkomite kredensial sekurang-kurangnya terdiri dari:
a. Ketua;
b. Sekretaris;
c. Anggota.
(3) Pengorganisasian subkomite kredensial sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
ditetapkan oleh dan bertanggungjawab kepada ketua komite medik.

17
 Pasal 92
Mekanisme Kredensial
Mekanisme kredensial meliputi :
a. Direktur menetapkan berbagai kebijakan dan prosedur bagi staf medis untuk
memperoleh kewenangan klinis dengan berpedoman pada peraturan internal staf
medis (medical staff bylaws).
b. Direktur bertanggungjawab atas tersedianya berbagai sumber daya yang
dibutuhkan agar kegiatan kredensial dapat terselenggara.
c. Mekanisme kredensial dan rekredensial dirumah sakit adalah tanggung jawab
komite medik yang dilaksanakan oleh subkomite kredensial.
d. Proses kredensial dilaksanakan dengan semangat keterbukaan, adil, obyektif,
sesuai dengan prosedur dan terdokumentasi.
e. Subkomite kredensial melakukan serangkaian kegiatan meliputi :
1) Menyiapkan berbagai instrumen kredensial;
2) Menyusun tim mitra bestari;
3) Melakukan penilaian kompetensi seorang staf medis yang meminta
kewenangan klinis tertentu;
f. Pada akhir proses kredensial, komite medik menerbitkan rekomendasi kepada
direktur tentang lingkup kewenangan klinis seorang staf medis.

Pasal 93
Pemberian Kewenangan Klinis
Prosedur pemberian kewenangan klinis :
a. Staf medis mengajukan permohonan kewenangan klinis kepada Direktur dengan
mengisi formulir yang telah disediakan rumah sakit, disertai lampiran daftar
rincian kewenangan klinis.
b. Direktur mengirimkan berkas permohonan staf medis yang sudah legkap kepada
Komite Medik.
c. Ketua Komite Medik mengirimkan berkas tersebut kepada Ketua Subkomite
kredensial.
d. Subkomite kredensial yang telah menerima berkas dari Ketua Komite Medik
melakukan pengkajian permohonan kewenangan klinis.

18
e. Dalam melakukan pengkajian tersebut, Subkomite kredensial dapat membentuk
panel/panitia adhoc dengan melibatkan mitra bestari dari disiplin yang sesuai
dengan kewenangan klinis yang diminta berdasarkan buku putih.
f. Pembuatan hasil kajian permohonan kewenangan klinis oleh subkomite
kredensial.
g. Penyerahan hasil kajian permohonan kewenangan klinis oleh subkomite
kredensial kepada Ketua Komite Medik.
h. Pembahasan hasil kajian permohonan kewenangan klinis oleh rapat Komite
Medik.
i. Pemberian rekomendasi kewenangan klinis oleh Komite Medik berdasarkan
hasil rapat Komite Medik.
j. Penyerahan rekomendasi kewenangan klinis oleh Komite Medik berdasarkan
hasil rapat Komite Medik.
k. Penyerahan rekomendasi kewenangan klinis oleh Ketua Komite Medik ke
Direktur.
l. Pembuatan surat ketetapan kewenangan klinis oleh Direktur.

Pasal 94
Instrumen Kredensial
(1) Instrumen kredensial yang disiapkan subkomite kredensial meliputi:
a. Kebijakan rumah sakit tentang kredensial dan kewenangan klinis;
b. Pedoman penilaian kompetensi klinis;
c. Daftar rincian kewenangan klinis untuk tiap spesialisasi medis;
d. Daftar mitra bestari yang merepresentasikan tiap spesialisasi medis;
e. Buku putih (white paper) untuk setiap pelayanan medis.
(2) Daftar instrumen kredensial sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disahkan oleh
Direktur.
(3) Daftar rincian kewenangan klinis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) (huruf c)
diperoleh dengan cara :
a. Menyusun daftar kewenangan klinis yang dilakukan dengan meminta
masukan dari setiap Kelompok Staf Medis berdasarkan pedoman dari
kolegium masing-masing dan muatan lokal yang diakui secara resmi;

19
 b. Mengkaji kewenangan klinis bagi pemohon dengan menggunakan daftar
kewenangan klinis;
c. Mengkaji ulang daftar rincian kewenangan klinis bagi staf medis dilakukan
secara periodik.

Pasal 95
Proses Penilaian Pemberian Kewenangan Klinis
(1) Pengkajian kredensial meliputi elemen:
a. Kompetensi:
1) Berbagai area kompetensi sesuai standar kompetensi yang disahkan
oleh lembaga pemerintah yang berwenang untuk itu;
2) Kognitif;
3) Afektif;
4) Psikomotor.
b. Kompetensi fisik;
c. Kompetensi mental/perilaku;
d. Perilaku etis (ethical standing).
(2) Kriteria dalam memberikan rekomendasi kewenangan klinis :
a. Pendidikan:
1) Lulus dari program pendidikan dokter atau program pendidikan dokter
spesialis di indonesia yang terakreditasi, atau
2) Lulus dari program pendidikan dokter atau program pendidikan dokter
spesialis di luar negeri dan sudah memiliki ijasah yang telah diakui
keabsahannya menurut peraturan perundangan yang berlaku.
b. Perizinan (lisensi):
1) Memiliki surat tanda registrasi yang sesuai dengan bidang profesi;
2) Memiliki izin praktek dari dinas kesehatan setempat yang masih
berlaku.
c. Kegiatan penjagaan mutu profesi:
1) Menjadi anggota organisasi yang melakukan penilaian kompetensi bagi
anggotanya;
2) Berpartisipasi aktif dalam proses evaluasi mutu klinis.

20
 d. Kualifikasi personal:
1) Riwayat disiplin dan etik profesi;
2) Keanggotaan dalam perhimpunan profesi yang diakui;
3) Keadaan sehat jasmani dan mental;
4) Riwayat keterlibatan dalam tindakan kriminal.
e. Pengalaman dibidang keprofesian:
1) Riwayat tempat pelaksanaan praktik profesi;
2) Riwayat tuntutan medis atau klaim oleh pasien selama menjalankan
profesi.

Pasal 96
Rekredensial
(1) Staf medis harus mengajukan ulang permohonan kewenangan klinis kepada
Direktur dalam jangka waktu minimal 1 (satu) bulan sebelum berakhirnya masa
berlaku surat penugasan klinis.
(2) Mekanisme, prosedur dan instrumen dalam proses rekredensial sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) sama dengan Mekanisme, prosedur dan instrumen dalam
proses kredensial.
(3) Rekomendasi Komite Medik untuk rekredensial berupa :
a. Kewenangan klinis yang bersangkutan dilanjutkan;
b. Kewenangan klinis yang bersangkutan ditambah;
c. Kewenangan klinis yang bersangkutan dikurangi;
d. Kewenangan klinis yang bersangkutan dibekukan untuk waktutertentu;
e. Kewenangan klinis yang bersangkutan diubah/dimodifikasi;
f. Kewenangan klinis yang bersangkutan diakhiri.
(4) Staf medis yang ingin memulihkan kewenangan klinis yang dikurangi atau
menambah kewenangan klinis yang dimiliki dapat mengajukan permohonan
kepada komite medik melalui Direktur rumah sakit.

21
 BAB VIII
SUB KOMITE MUTU PROFESI

Pasal 97
Tujuan
Tujuan pembentukan mutu profesi adalah :
a. Memberikan perlindungan terhadap pasien agar senantiasa mendapatkan
penanganan dari staf medis yang bermutu, kompeten, etis dan profesional.
b. Memberikan asas keadilan bagi staf medis untuk memperoleh kesempatan
memelihara kompetensi (maintaining competence) dan kewenangan klinis
(clinical privilege).
c. Mencegah kejadian yang tidak diharapkan (medical mishaps).
d. Memastikan kualitas asuhan medis yang diberikan oleh staf medis melalui
upaya pemberdayaan, evalusi kinerja profesi yang berkesinambungan, maupun
evaluasi kinerja profesi yang terfokus.

Pasal 98
Keanggotaan dan Pengorganisasian
(1) Subkomite mutu profesi terdiri atas sekurang-kurangnya 3 (tiga) orang staf
medis yang memilik surat penugasan klinis dari Direktur Rumah Sakit dan
berasal dari disiplin ilmu yang berbeda.
(2) Susunan subkomite mutu profesi sekurang-kurangnya terdiri dari:
a. Ketua;
b. Sekretaris;
c. Anggota.
(3) Pengorganisasian subkomite mutu profesi sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
ditetapkan oleh dan bertanggungjawab kepada Ketua Komite Medik

22
 Pasal 99
Mekanisme Kerja
Mekanisme kerja subkomite mutu profesi :
a. Direktur menetapkan berbagai kebijakan dan prosedur kerja subkomite mutu
profesi berdasarkan masukan komite medik.
b. Direktur bertanggungjawab atas tersedianya berbagai sumber daya yang
dibutuhkan agar kegiatan ini dapat terselenggara.
c. Mekanisme penjagaan mutu profesi di rumah sakit adalah tanggung jawab
komite medik yang dilaksanakan oleh subkomite mutu profesi.
d. Proses penjagaan mutu profesi dilaksanakan dengan mengedepankan respek
terhadap semua staf medis (no blaming culture) dengan cara tidak menyebutkan
nama, tidak mempersalahkan, dan tidak melakukan serangkaian kegiatan
meliputi :
e. Menyiapkan berbagai instrumen kredensial mempermalukan.
f. Sub komite mutu profesi
1) yang disahkan oleh Direktur Rumah Sakit.
2) Melaksanakan audit medik sebagai implementasi fungsi manajemen klinis.
3) Memberikan rekomendasi pendidikan berkelanjutan bagi staf medis.
4) Memfasilitasi proses pendampingan (proctoring) bagi staf medis yang
membutuhkan.
5) Melibatkan mitra bestari dalam pelaksanaan audit medik sebagai kegiatan
evaluasi profesi secara sistemik, yanag terdiri dari kegiatan peer-review,
surveillance dan assessment terhadap pelayanan medis di rumah sakit.
6) Menentukan staf medis yang bertugas mendampingi staf medis yang sedang
mengalami sanksi disiplin/ mendapatkan pengurangan kewenangan klinis.
7) Komite medik berkoordinasi dengan Direktur untuk memfasilitasi semua
sumber daya yang dibutuhkan untuk proses pendampingan (proctoring).

23
 Pasal 100
Tata Cara Penjagaan Mutu Profesi
(1) Penjagaan mutu profesi oleh komite medik melalui subkomite mutu profesi
dilakukan melalui mekanisme:
a. Audit medis;
b. Merekomendasikan pendidikan berkelanjutan bagi staf medis;
c. Memfasilitasi proses pendampingan bagi staf medis yang membutuhkan
pemulihan kompetensi;
(2) Tata cara penjagaan mutu profesi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disusun
tersendiri oleh subkomite mutu profesi.
BAB IX
SUBKOMITE ETIKA DAN DISIPLIN PROFESI

Pasal 101
Tujuan
Tujuan pembentukan subkomite etika dan disiplin profesi adalah :
a. Melindungi pasien dari pelayanan staf medis yang tidak memenuhi syarat dan
tidak layak untuk melakukan asuhan klinis.
b. Memelihara dan meningkatakan mutu profesionalisme staf medis di rumah sakit.

Pasal 102
Konsep Dasar
Konsep dasar subkomite etika dan disiplin profesi adalah :
a. Setiap staf medis dalam melaksanakan asuhan medis di rumah sakit harus
menerapkan prinsip-prinsip profesionalisme kedokteran kinerja profesional yang
baik sehingga dapat memperlihatkan kinerja profesi yang baik.
b. Upaya peningkatan profesionalisme staf medis dilakukan dengan melaksanakan
program pembinaan profesionalisme kedokteran dan upaya pendisiplinan staf
medis di lingkungan rumah sakit.
c. Pelaksanaan keputusan subkomite etika dan disiplin profesi di rumah sakit
merupakan upaya pendisiplinan oleh komite medik terhadap staf medis di rumah
sakit.

24
d. Pelaksanaan dan keputusan sebagaimana dimaksud pada ayat (4) tidak terkait
dengan proses penegakan disiplin profesi kedokteran di lembaga pemerintah,
penegakan etika medis di organisasi profesi maupun penegakan hukum.
e. Pengaturan dan penerapan penegakan disiplin profesi bukanlah sebuah
penegakan disiplin kepegawaian.

Pasal 103
Landasan Dalam Penegakan Etika dan Disiplin Profesi
Landasan subkomite etika dan disiplin profesi dalam penegakan etika dan disiplin
profesi adalah:
a. Peraturan internal rumah sakit;
b. Peraturan internal staf medis;
c. Etika rumah sakit;
d. Norma etika medis dan norma-norma bio etika.

Pasal 104
Instrumen Dalam Penilaian
Instrumen yang digunakan untuk melakukan penilaian dalam upaya penegakan
disiplin profesi meliputi :
a. Pedoman pelayanan kedokteran di rumah sakit;
b. Prosedur kerja pelayanan di rumah sakit;
c. Daftar kewenangan klinis di rumah sakit;
d. Pedoman syarat-syarat kualifikasi untuk melakukan pelayanan medis (white
paper) di rumah sakit;
e. Kode etik kedokteran indonesia;
f. Pedoman perilaku profesional kedokteran (Buku penyelenggara praktik
kedokteran yang baik);
g. Pedoman penyelenggaraan disiplin kedokteran yang berlaku di indonesia;
h. Pedoman pelayanan medis;
i. Standar prosedur operasional asuhan medis.

25
 Pasal 105
Keanggotaan dan Pengorganisasian
(1) Subkomite etika dan disiplin profesi terdiri atas sekurang-kurangnya 3 (tiga)
orang staf medis yang memilik surat penugasan klinis dari Direktur Rumah Sakit
dan berasal dari disiplin ilimu yang berbeda.
(2) Susunan subkomite etika dan disiplin profesi sekurang-kurangnya terdiri dari:
a. Ketua;
b. Sekretaris;
c. Anggota.
(3) Pengorganisasian sub komite etika dan disiplin profesi sebagaimana dimaksud
pada ayat 2 ditetapkan oleh dan bertanggungjawab kepada ketua Komite Medik.

Pasal 106
Mekanisme Kerja
Mekanisme kerja subkomite etika dan disiplin profesi :
a. Direktur menetapkan berbagai kebijakan dan prosedur kerja subkomite etika dan
disiplin profesi berdasarkan masukan komite medik.
b. Direktur bertanggungjawab atas tersedianya berbagai sumber daya yang
dibutuhkan agar kegiatan ini dapat terselenggara.
c. Penegakan disiplin profesi dilakukan oleh sebuah panel yang dibentuk oleh
ketua subkomite etika dan disiplin profesi.
d. Panel sebagaimana dimaksud pada ayat (3) terdiri dari 3 orang staf medis atau
lebih dalam jumlah ganjildengan susunan sebagai berikut :
1) 1 (satu) orang dari subkomite etik dan disiplin profesi yang memiliki disiplin
ilmu yang berbeda dari yang diperiksa;
2) 2 (dua) orang atau lebih staf medis dari disiplin ilmu yang sama dengan yang
diperiksa dapat berasal dari dalam rumah sakit atau luar rumah sakit.
e. Panel sebagaimana dimaksud pada ayat (4) dapat melibatkan mitra bestari yang
berasal dari luar rumah sakit.
f. Pengikutsertaan mitra bestari yang berasal dari luar rumah sakit mengikuti
ketentuan yang ditetapkan oleh rumah sakit berdasarkan rekomendasi ketua
komite medik.

26
 Pasal 107
Upaya Penegakan Etika dan Disiplin Profesi
Tata cara dalam menegakkan etika dan disiplin profesi meliputi:
a. Sumber laporan
b. Kewajiban pelaporan
c. Dasar dugaan pelanggaran etika dan atau disiplin profesi
d. Pemeriksaan
e. Keputusan
f. Tindakan pendisiplinan perilaku profesional
g. Pelaksanaan keputusan

Pasal 108
Sumber Laporan
Sumber laporan dapat berupa:
a. Notifikasi (laporan) yang berasal dari perorangan, antara lain:
1) Staf medis;
2) Tenaga kesehatan;
3) Tenaga non kesehatan;
4) Pasien atau keluarga pasien.
b. Notifikasi (laporan) yang berasal dari non perorangan berasal dari:
1) Manajemen rumah sakit
2) Ketua SMF
3) Kepala instalasi
4) Hasil konferensi kematian;
5) Hasil konferensi klinis.

Pasal 109
Kewajiban Pelaporan
Ketua SMF dan Kepala Instalasi wajib melaporkan adanya dugaan pelanggaran etik
dan atau disiplin di unit kerjanya.

27
 Pasal 110
Dugaan Pelanggaran Disiplin Profesi
Keadaan dan situasi yang dapat digunakan sebagai dasar dugaan pelanggaran disiplin
profesi oleh seorang staf medis adalah hal-hal yang menyangkut antara lain:
a. Kompetensi klinis;
b. Penatalaksanaan kasus medis;
c. Pelanggaran disiplin profesi;
d. Penggunaan obat dan alat kesehatan yang tidak sesuai dengan standar
pelayanan kedokteran di rumah sakit;
e. Ketidakmampuan bekerja sama dengan staf rumah sakit yang dapat
membahayakan pasien.

Pasal 111
Prosedur Pemeriksaan
Pemeriksaan sub komite etika dan disiplin profesi, yaitu sebagai berikut:
a. Dilakukan oleh panel penegakan etika dan atau panel pendisiplinan profesi;
b. Melalui proses pembuktian;
c. Dicatat oleh petugas sekretariat komite medik;
d. Terlapor dapat didampingi oleh personil dari rumah sakit tersebut;
e. Panel dapat menggunakan keterangan ahli sesuai kebutuhan;
f. Seluruh pemeriksaan yang dilakukan oleh panel disiplin profesi bersifat tertutup
dan pengambilan keputusannya bersifat rahasia.

Pasal 112
KeputusanPanel
(1) Dalam menentukan ada atau tidak pelanggaran disiplin profesi kedokteran di
rumah sakit, subkomite etika dan disiplin profesi membentuk Keputusan panel
yang berdasarkan suara terbanyak.
(2) Keputusan panel tersebut disampaikan kepada komite medik melalui ketua
subkomite etika dan disiplin profesi.
(3) Ketua Komite medik menyampaikan keputusan panel tersebut kepada staf medis
terlapor.

28
(4) Terlapor yang merasa keberatan dengan keputusan panel, dapat mengajukan
keberatan dengan memberikan bukti baru kepada subkomite etika dan disiplin.
(5) Subkomite etika dan disiplin profesi yang telah menerima bukti baru dari
terlapor membentuk panel banding.
(6) Panel banding melakukan pemeriksaan ulang dan membuat keputusan.
(7) Keputusan panel banding bersifat final dandilaporkan kepada direksi rumah sakit
melalui komite medik.

Pasal 113
Jenis Sanksi Tindakan Disiplin
Rekomendasi pemberian tindakan pendisiplinan profesi pada staf medis oleh
subkomite etika dan disiplin profesi di rumah sakit berupa:
a. Peringatan tertulis;
b. Limitasi (reduksi) kewenangan klinis (clinical privilege);
c. Bekerja dibawah supervisi dalam waktu tertentu oleh orang yang mempunyai
kewenangan untuk pelayanan medis tersebut;
d. Pencabutan kewenangan klinis (clinical privilege) sementara atau selamanya.

Pasal 114
Eksekusi Tindakan Disiplin
(1) Keputusan subkomite etika dan disiplin profesi tentang pemberiantindakan
disiplin profesi diserahkan kepada direktur rumah sakit oleh ketua komite medik
sebagai rekomendasi.
(2) Keputusan tentang pemberian/eksekusi tindakan disiplin profesi merupakan
kewenangan sepenuhnya dari Direktur rumah sakit.

Pasal 115
Pembinaan Etika dan Disiplin Profesi Kedokteran
(1) Subkomite etika dan disiplin profesi menyusun materi kegiatan pembinaan
profesionalisme kedokteran.
(2) Pelaksanaan pembinaan profesionalisme kedokteran dapat diselenggarakan
dalam bentuk ceramah, diskusi, simposium, lokakarya, dan kegiatan lainnya

29
 yang dilakukan oleh unit kerja rumah sakit terkait seperti unit pendidikan dan
latihan, Komite Medik, dan atau SMF.

Pasal 116
PertimbanganKeputusan Etis
(1) Staf medis dapat meminta pertimbangan pengambilan keputusan etis padasuatu
kasus pengobatan di rumah sakit melalui kelompok profesinya kepadakomite
medik.
(2) Subkomite etika dan disiplin profesi mengadakan pertemuan pembahasankasus
dengan mengikutsertakan pihak-pihak terkait yang kompeten untuk memberikan
pertimbangan pengambilan keputusan etis tersebut.

BABX
PERATURAN PELAKSANAAN TATA KELOLA KLINIS

Pasal 117
Pelaksanaan Tata Kelola Klinis Staf Medis
(1) Pelaksanaan tata kelola klinis (clinical governance) bagi staf medis diatur secara
tersendiri diluar peraturan internal staf medis (medical staff bylaws).
(2) Aturan profesi tersebut antara lain:
a. Pemberian pelayanan medis dengan standar profesi, standar pelayanan, dan
standar prosedur operasional serta kebutuhan medis pasien.
b. Kewajiban melakukan konsultasi dan/atau merujuk pasien kepada dokter,
dokter spesialis dengan disiplin yang sesuai.
c. Kewajiban melakukan pemeriksaan patologi anatomi terhadap semua
jaringan yang dikeluarkan dari tubuh dengan pengecualiannya.

30
 BAB XI
AMANDEMEN

Pasal 118
(1) Komite Medik berhak mengusulkan perubahan peraturan ini dengan persetujuan
Direktur RSU PKU Muhammadiyah Purbalingga melalui rapat khusus yang
diselenggarakan untuk itu.
(2) Usulan untuk mengubah peraturan ini hanya dapat dilaksanakan melalui rapat
pleno khusus yang diselenggarakan untuk keperluan tersebut.

BAB XII
KETENTUAN PENUTUP

Pasal 119
(1) Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dalam SK penetapan
(2) Semua peraturan terkait statuta rumah sakit yang ditetapkan sebelum berlakunya
peraturan ini dinyatakan tetap berlaku sepanjang tidak bertentangan dengan
peraturan ini

Ditetapkan di : Purbalingga
Tanggal : 1 Januari 2022
Direktur

(dr Setyana Eka Nurvidyaning,MARS)

NBM.1220862

31