I.

SPPD No : 168/SPPD/II/2022
Berangkat dari
(Tempat kedudukan) : Rengat
Pada tanggal : 04 Februari 2022
Ke : UPTD Puskesmas Air Molek
II. Tiba di : UPTD Puskesmas Air Molek Berangkat dari : UPTD Puskesmas Air Molek

Pada tanggal : 04 Februari 2022 Ke : Rengat

Pada tanggal : 04 Februari 2022

Plt. KEPALA UPTD PUSKESMAS AIR MOLEK Plt. KEPALA UPTD PUSKESMAS AIR MOLEK

ARIF TRI WARDOYO, SKM ARIF TRI WARDOYO, SKM

NIP.19830307 200501 1 003 NIP.19830307 200501 1 003

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :

Kepala Pada tanggal :

Kepala

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :

Kepala Pada tanggal :

Kepala

V.
Tiba Kembali : Rengat

Pada Tanggal : 04 Februari 2022

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan

tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata – mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat – singkatnya.

Plt. KEPALA UPTD PUSKESMAS

………………………………………..
KABUPATEN INDRAGIRI HULU

………………………………………
NIP. ………………………………..

VI. CATATAN LAIN – LAIN

VII. PERHATIAN

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba
Serta Bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan – peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan,
kealpaannya.