Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

UPT. PUSKESMAS CIPUTAT TIMUR


Jl. Anggur I Kel. Rempoa Kec Ciputat Timur Kota Tangerang Selatan
Telepon : (021) 7440312 - Banten

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : Derni Anggraini
Tempat, Tanggal lahir : Jakarta, 17 April 1981
Alamat Domisili : Jl. Delima Jaya II Rt 002/007 Kel. Rempoa Kec. Ciputat Timur Tangerang Sela
Selatan
Pekerjaan : Belum bekerja

Menyatakan bahwa telah dilakukan Pemeriksaan Swab Antigen :


Tanggal : 19 Maret 2022
Hasil : Negatif

Kota Tangerang Selatan, 19 Maret 2022

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Ciputat Timur

dr.H. Muhammad Rusmin


NIP. 19661222 200312 1 002

Anda mungkin juga menyukai