Jl. Anggur I Kel. Rempoa Kec Ciputat Timur Kota Tangerang Selatan Telepon : (021) 7440312 - Banten
SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Derni Anggraini Tempat, Tanggal lahir : Jakarta, 17 April 1981 Alamat Domisili : Jl. Delima Jaya II Rt 002/007 Kel. Rempoa Kec. Ciputat Timur Tangerang Sela Selatan Pekerjaan : Belum bekerja
Menyatakan bahwa telah dilakukan Pemeriksaan Swab Antigen :