KOP Desa

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : …………………….

Dasar : ……………………….

KEPALA DESA BUKIT MAKMUR

MEMERINTAHKAN.

Kepada : 1 Nama : Amrina Rosada, SKM

Nip : 196605141988032007

Pangkat/ Golongan : Pembina/ IVa

Jabatan : Penyuluh Kesmas Madya

Turut dalam perj 2 Nama : Surtini

alanan
Jabatan : Kader

alamat : Betung

Untuk : Kegiatan Orientasi Kader Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) di Kabupaten Banyuasin
Tahun 2021.

Dikeluarkan di : Betung
Pada Tanggal : 1 September 2021

Kepala/Sekretaris Desa Bukit Makmur

……………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BETUNG KOTA
Jln. Penghulu Ali Basir Ling. II Kelurahan Rimba Asam Kode Pos : 30758
E-mail : puskesmas.betungkota@yahoo.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /SPT/PKM-BTG/III/2023

Dasar : Undangan Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuasin Nomor : 443.5/ /Kes/III/2023 Perihal
Pertemuan Perencanaan Perbaikan IPAL Fasyankes

KEPALA PUSKESMAS BETUNG KOTA

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1 Nama : Awaludin, SKM

Nip : 19731113 200604 1 004
Pangkat/ Golongan : Penata Muda TK I / III.b
Jabatan : Ka.TU Puskesmas Betung Kota

2 Nama : Mutia Eliza, Am.Kl

Nip : 196703121988022001
Pangkat/ Golongan : Penata TK I / III.d
Jabatan : Pemegang Program Kesling

Tujuan perjalanan : Puskesmas Sukajadi

Lama Perjalanan : 1 (satu) hari
Tanggal : 14 Maret 2023
Untuk : Pertemuan Perencanaan Perbaikan IPAL Fasyankes
Demikian surat tugas ini dibuat agar dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Betung
Pada Tanggal : 13 Maret 2023

Kepala UPTD Puskesmas Betung

Kabupaten Banyuasin

dr.Liceniati
NIP. 197912092010012002
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BETUNG KOTA
Jln. Penghulu Ali Basir Ling. II Kelurahan Rimba Asam Kode Pos : 30758
E-mail : puskesmas.betungkota@yahoo.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /SPT/PKM-BTG/IX/2021

KEPALA PUSKESMAS BETUNG KOTA

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1 Nama : Septianti

NIP : -

Pangkat/ Golongan : -

Jabatan : staf Puskesmas Betung Kota

Tujuan perjalanan : RSUD Banyuasin

Lama Perjalanan : 1 (satu) hari
Tanggal : 29 oktober 2021
Untuk : antar pasien
Demikian surat tugas ini dibuat agar dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Betung,29 oktober 2021

KUPTD Puskesmas Betung

dr.Liceniati
NIP. 197912092010012002
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BETUNG KOTA
Jln. Penghulu Ali Basir Ling. II Kelurahan Rimba Asam Kode Pos : 30758
E-mail : puskesmas.betungkota@yahoo.com

SURAT TUGAS
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini memberikan tugas kepada :

: 1 Nama : Afriaryadi.Am.Kep

NIP : 198104182007011016

Pangkat/ Golongan : Penata Muda TK.I/III.b

Jabatan : Perawat mahir

2 Nama : Deriyanto,SKM

NIP : 198006112014081001

Pangkat/ Golongan : Penata Muda/III.a

Jabatan : Penyuluh kesmas muda
3 Nama : Sumariah,Amd.Ak

NIP : -

Pangkat/ Golongan : THL

Jabatan : Analis Laboratorium

Untuk:

1. Mengikuti kegiatan survei penilaian penularan filariasis dan kecacingann

(Transmissin Assesment Survey/TAS Filariasis di SDN 2 Betung kabupaten
banyuasin sebagai petugas puskesmas pada tanggal 24 februari 2020

2.biaya perjalanan dinas dibebankan pada anggaran DIPA BTKLPP kelas I

Palembang tahun anggaran 2020.

Agar yang bersangkutan melaksanakan tugas dengan baik dan penuh tanggung
jawab.

Betung,19 Februari 2020

KUPTD Puskesmas Betung

( dr.Indah Deryane.M.Kes )
NIP. 19780206 200701 2 019

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BETUNG KOTA
Jln. Penghulu Ali Basir Ling. II Kelurahan Rimba Asam Kode Pos : 30758
E-mail : puskesmas.betungkota@yahoo.com
.

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800/ /XI/2019
 KEPALA UPT PUSKESMAS BETUNG KOTA
MENUGASKAN

Nama : Richa christina,Am.Kep

NIP : 198010232007012011
Pangkat / Golongan : Pengatur muda TK I / II.d
Jabatan : perawat terampil
Berangkat dari : puskesmas betung kota
Tujuan : hotel 101 palembang
Maksud Perjalanan : sebagai peserta ujian kompetensi profesi perawat
Lama perjalanan : 2 (dua) hari
Tanggal berangkat : 14 November 2019
tanggal kembali : 15 November 2019
Alat angkut :kendaraan umum
Keterangan :

Demikian surat tugas ini untuk dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di: Betung

Pada Tanggal :11 Nov 2019

Kepala UPT Puskesmas betung

Kabupaten Banyuasin

( dr.Indah Deryane.M.Kes )
NIP. 19780206 200701 2 019

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BETUNG KOTA
Jln. Penghulu Ali Basir Ling. II Kelurahan Rimba Asam Kode Pos : 30758
E-mail : puskesmas.betungkota@yahoo.com
.
 SURAT PERINTAH TUGAS
Nomor : 800/ /X/2019

Kepala UPT Puskesmas Betung Kota Kecamatan Betung Kabupaten Banyuasin

dengan ini menugaskan kepada :

Nama : Hawani,SKM
NIP : 196807031990012001
Pangkat / Golongan : Penata TK I / IIId
Jabatan : Bidan penyelia
Maksud Perjalanan : sebagai peserta pertemuan pendampingan manajemen
Aplikasi E-logistik obat dipuskesmas
Lama Kegiatan : 3 (tiga) hari
Tanggal kegiatan : 22 s/d 24 Oktober 2019
Tempat kegiatan : The101 hotel palembang

Demikian surat tugas ini untuk dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di: Betung

Pada Tanggal :19 Oktober 2019

Kepala UPT Puskesmas betung

Kabupaten Banyuasin

( dr.Indah Deryane.M.Kes )
NIP. 19780206 200701 2 019
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BETUNG KOTA
Jln. Penghulu Ali Basir Ling. II Kelurahan Rimba Asam Kode Pos : 30758
E-mail : puskesmas.betungkota@yahoo.com
.

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /SPT/PKM-BTG/XI/2021

Pejabat Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Liceniati
NIP : 197912092010012002
Pangkat / Golongan : Pembina/IV.a
Jabatan : ka.UPTD Puskesmas Betung Kota

Menugaskan kepada :
Nama : Niranda Vania, SST
NIP : 198811012010012009
Pangkat / Golongan : Penata / III.c
Jabatan : Bidan Muda

Sebagai Peserta Pada Kegiatan Sosialisasi Kesehatan reproduksi Bagi Calon

Pengantin Tk. Kabupaten Banyuasin Tahun 2021. Adapun pelaksanaan kegiatan
tersebut akan dilaksanakan pada hari Selasa-Rabu tanggal 23-24 November Tahun
2021.
Demikian surat perintah tugas ini di buat untuk dilaksanakan dengan penuh rasa
tanggung jawab.

Ditetapkan di : Betung
Pada Tanggal : 22 November 202
1

Kepala UPTD Puskesmas Betung

Kabupaten Banyuasin

dr. Liceniati
 Pembina
NIP. 197912092010012002

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BETUNG KOTA
Jln. Penghulu Ali Basir Ling. II Kelurahan Rimba Asam Kode Pos : 30758
E-mail : puskesmas.betungkota@yahoo.com

SURAT PENGANTAR
Nomor : 800 / / I / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini

1.Nama : dr. Indah Deryane, M.Kes

2.Nip : 197802062007012019
3.Pangkat/Gol : Pembina/IVa
4.Jabatan : Kepala Puskesmas Betung Kota

Dengan ini menyatakan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil :

1.Nama : Elizabet
2.Nip : 196703081990032006
3.Pangkat/Gol : Penata TK I / IIId
4.Jabatan : Asisten Apoteker Penyelia

Dengan ini disetujui untuk mengurus Surat Izin Belajar

Demikian surat pengantar ini dibuat dengan sesungguhnya. Atas kerja sama Bapak/Ibu saya u
capkan terima kasih.

Dikeluarkan di: Betung

Pada Tanggal : Januari 2020

Kepala UPTD Puskesmas betung

Kabupaten Banyuasin

( dr.Indah Deryane.M.Kes )
NIP. 19780206 200701 2 019
 LAPORAN KEGIATAN PERJALANAN DINAS

Kepada Yth : Kepala UPTD Puskesmas Betung Kota

Dari : 1.Richa Christina, Am.Kep

2. Sumariah, Am.Kl
3. Joko

Nomor : 800 / / VI / 2020

Tanggal : 10 Juni 2020

Perihal : Antar Sampel Swab Kontak Erat Kasus Terkonfirmasi Covid-19

1. Dasar : Poa Bulan April tentang Antar Sampel Swab Kontak Erat Kasus
Terkonfirmasi Covid-19

2. Maksud dan Tujuan Perj : Antar Sampel Swab Kontak Erat Kasus Terkonfirmasi Covid-19
alanan Dinas
3. Tujuan :
Dinas Kesehatan Banyuasin

4. Nama Petugas : 1. Richa Christina, Am.Kep

2. Sumariah, Am.Kl
3. Joko

5. Lama Perjalanan / Wakt : Satu hari

u Pelaksanaan
6. Hasil Kegiatan Perjalana :
n Dinas

Demikian laporan ini disampaikan untuk menjadi bahan sebagai acuan selanjutnya. Terima kasih.

Betung, 9 Juni 2020

Yang ditugaskan,
Mengetahui Tanda Tangan

………………………………. 1 Richa Christina, Am.Kep

NIP. 1..............................
198406102010012026
2 Sumariah, Am.Kl
2..............................
-
3 Joko 3..............................
-
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BETUNG KOTA
Jln. Penghulu Ali Basir Ling. I Kelurahan Rimba Asam Kode Pos : 30758
E-mail : puskesmas.betungkota@yahoo.com
.

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800 / / XI / 2020
Dasar : Berdasarkan Dokumen Penggunaan Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran
Kegiatan Pengkajian Pengembangan Lingkungan Sehat Nomor DIPA
1.02.01.01.21.01

KEPALA PUSKESMAS BETUNG KOTA

MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1. Nama : Richa Christina, Am.Kep
NIP : 19801023 200701 2 011
Pangkat/ Golongan : Penata Muda/III.a
Jabatan : Perawat Mahir

Tujuan Perjalanan :
Lama Perjalanan :
Untuk : Pelaksanaan Kegiatan Perjalanan Dinas/Transport Luar Daerah/Dalam daerah
Kegiatan Antar Sampel Swab Kontak Erat Kasus Terkonfirmasi Covid-19
tanggal 10 Juni 2020
Dikeluarkan di : Betung
Pada Tanggal: 9 Juni 2020

Kepala UPTD Puskesmas

betung
Kabupaten Banyuasin

( dr. Indah Deryane,

M.Kes)
NIP. 19780206 200701 2
019
 TELAAHAN STAF

Kepada Yth : Kepala UPTD Puskesmas Betung Kota

Dari : 1.Richa Christina, Am.Kep
2. Sumariah, Am.Kl
3. Joko
Tanggal : 10 Juni 2020
Lampiran :-
Perihal : Antar Sampel Swab Kontak Erat Kasus Terkonfirmasi Covid-19

I. Dasar Pertimbangan
RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK Non Fisik Untuk ke UPTD
Puskesmas betung kota.
Kegiatan Antar Sampel Swab Kontak Erat Kasus Terkonfirmasi Covid-19

II. Persoalan
1.
2.
3.

III. Saran
Mohon kiranya ibu (kepala UPTD Puskesmas ) dapat menugaskan Saudara :
1.Richa Christina, Am.Kep
2. Sumariah, Am.Kl
3. Joko

Untuk menghadiri/melaksanakan Kegiatan . Antar Sampel Swab Kontak Erat Kasus

Terkonfirmasi Covid-19 tanggal 10 Juni 2020

Demikianlah atas perkenannya diucapkan terima kasih.

Kepala UPTD Puskesmas Betung Kota

Kabupaten Banyuasin

( dr. Indah Deryane, M.Kes)

NIP. 19780206 200701 2 01921
 Berangkat dari : PKM Betung
(Tempat kedudukan) : ...........
Pada tanggal : 10 Juni 2020
Ke :
Kepala UPTD Puskesmas Betung Kota

( dr. Indah Deryane, M.Kes)

NIP. 19780206 200701 2 019
I Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : (Tempat kedudukan)
Kepala : Pada tanggal :
Ke :
Kepala

( Abi Sopian, SKM )

Nip. 19661021 1988031002 2001 (Abi Sopian, SKM NIP )
Nip. 19661021 198803100250810199603 2001
I Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : (Tempat kedudukan)
Kepala : Pada tanggal :
Ke :
Kepala

( .......................................................... )
( .......................................................... ) NIP.
NIP.
II Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : (Tempat kedudukan)
Kepala : Pada tanggal :
Ke :
Kepala

( ......................................................... ) ( ............................................................. )
NIP. NIP.
VI Tiba kembali di :PKM Betung Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
(Tempat perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Kedudukan) perinta dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
Pada tanggal : 10 Juni 2020 dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala UPTD Puskesmas Betung Kota Kuasa pengguna anggaran

Pejabat Pembuat Komitmen,

( dr. Indah Deryane, M.Kes) ................................

NIP. 19780206 200701 2 019 NIP......................

V. CATATAN LAIN-LAIN

VI PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan keuangan Negara menderita rugi akibat keselahan, kelalaian dan kealpaannya
(Lampiran 8 Surat Edaran Menteri Keuangan)

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BETUNG KOTA
Jln. Penghulu Ali Basir Ling. I Kelurahan Rimba Asam Kode Pos : 30758
E-mail : puskesmas.betungkota@yahoo.com
.

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : 800/ /SPPD / /202
0
`
Kementerian/Lembaga :
UPTD Puskesmas Betung Kota

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)
1 Pejabat Pembuat Komitmen Kepala UPTD Puskesmas Betung Kota Kabupaten
Banyuasin
2 Nama/NIP pegawai yang diperintahkan Repi Nasepa, SKM/198406102010012026
3 a. Pangkat dan golongan ruang gaji A Penata /III.c
b. Jabatan/Instansi
c. Tingkat menurut peraturan B. Ka. TU Puskesmas Betung kota
perjalanan dinas C.
4 Maksud perjalanan dinas Antar Sampel Swab Kontak Erat Kasus Terkonfirmasi
Covid-19

5 Alat angkutan yang dipergunakan .Kendaraan umum

6 a. Tempat berangkat PKM Betung Kota
b. Tempat tujuan
Dinas kesehatan
7 a. Lama perjalanan dinas A. 1 hari
b. Tanggal berangkat B. 10 Juni 2020
 c. Tanggal harus kembali C. 10 Juni 2020

8 Pengikut Nama

9 Pembebanan anggaran
a. Instansi A. UPTD Puskesmas Betung Kota
b. Mata Anggaran B. 5.2.2.15.01(Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daer
ah)
10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Betung
Pada tanggal : 1 April 2020

Kepala UPTD Puskesmas Betung Kota

Kabupaten Banyuasin
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

( dr. Indah Deryane, M.Kes)

NIP. 19780206 200701 2 019