PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIWULUH
Jl. Raya Siwuluh Bulakamba Brebes 52253
Telp.0283 6175088,email:siwuluhp@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS
NOMOR : 219/SK/VIII/2017

TENTANG
MONITORING STATUS FISOLOGIS PASIEN SELAMA PEMBERIAN
ANESTESI LOKAL DAN SEDASI
PUSKESMAS SIWULUH

KEPALA PUSKESMAS SIWULUH

Menimbang : a. bahwa dalam melaksanakan tindakan pembedahan

maupun penanganan kegawat daruratan perlu
dilakukan pemberian anestesi lokal maupun sedasi.
b. bahwa untuk menjamin keselamatan dan keamanan
pasien selama pemberian anestesi lokal dan sedasi perlu
dilakukan monitoring terhadap status fisiologis pasien.
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b,
perlu menetapkan Keputusan Kepala Puskesmas
Siwuluh tentang Monitoring Status Fisiologis Pasien
Selama Pemberian Anestesi Lokal dan Sedasi
Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 14 Tahun
2008 tentang Keterbukaan Informasi Publik
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun
2009 tentang Pelayanan Publik;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
75 tahun 2014 TentangPusatKesehatan Masyarakat;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
46 tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik
Pratama Tempat Praktek Mandiri Dokter dan Praktek

1
 Mandiri Dokter Gigi;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor
43 tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Minimal
bidang kesehatan di kabupaten/kota;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
44 tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;

2
 MEMUTUSKAN

Menetapka : KEPUTUSAN KEPALA PUSKEMAS TENTANG MONITORING

n STATUS FISOLOGIS PASIEN SELAMA PEMBERIAN
ANESTESI LOKAL DAN SEDASI
KESATU : Menentukan monitoring status fisiologis selama pemberian
anestesi lokal dan sedasi sebagaimana terlampir.
KEDUA : Monitoring status fisiologis pasien sebagaimana dimaksud
dalam diktum Pertama dilakukan oleh petugas kesehatan
baik dokter, perawat maupun bidan yang bertugas.
KETIGA : Perawat maupun bidan yang melakukan monitoring
terhadap status fisiologis pasien, wajib melaporkan setiap
KEEMPAT : perkembangan pasien kepada dokter penanggung jawab
pelayanan klinis
Rincian penjelasan sebagaimana dalam butir kesatu dan
kedua adalah terdapat dalam lampiran sebagai bagian yang
tidak terpisahkan dari keputusan ini.
KELIMA : Segala biaya yang di keluarkan sebagai akibat pelaksanaan
keputusan ini dibebankan pada Anggaran yang
bersangkutan dengan program masing-masing.
KEENAM : Surat Keputusan ini berlaku mulai tanggal yang di
tetapkan, apabila di kemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan dalam penetapan Surat Keputusan ini,akan di
tinjau dan di adakan perubahan sebagai mana mestinya.

Ditetapkan di : Siwuluh
Pada Tanggal : Januari 2017

KEPALA PUSKESMAS SIWULUH

SUPARTO HARY WIBOWO

3
Daftar lampiran : Surat Keputusan Kepala
Puskesmas Siwuluh
Nomor : 2017
Tanggal :

MONITORING STATUS FISIOLOGIS SELAMA PEMBERIAN

ANESTESI LOKAL DAN SEDASI
Dalam pemberian anestesi lokal dan sedasi, petugas pemberi layanan
harus melakukan monitoring pasien mengenai:
1. Keadaan umum pasien
2. Kesadaran pasien
3. Tanda vital pasien yang meliputi:
a. Tekanan darah
b. Nadi
c. Respiratory rate
d. Suhu

KEPALA PUSKESMAS SIWULUH

SUPARTO HARY WIBOWO