PEMERIKSAAN BERKAS ADMINISTRASI

USULAN KELOMPOK MASYARAKAT

Yang bertanta tangan dibawah ini :

Nama               : …………………………………………………………………………………
NIP                  :…………………………………………………………………………………
Nama instansi   :…………………………………………………………………………………
Jabatan    :......................................................

TIDAK
NO JENIS BERKAS ADA* SKOR** KETERANGAN
ADA*
1 Dokumen Usulan:
a. Kesesuaian Judul Usulan
b. Kesesuaian Latar belakang
c. Kesesuaian Maksud dan Tujuan
2 Dokumen Pendukung:
a. Surat Permohonan dan Proposal Awal di tanda tangan
yang berwenang dan di cap basah
b. ACC/Rekomendasi Bupati
c. Tanggal, bulan dan tahun permohonan
d. Apakah tahun sebelumnya pernah mendapatkan Jika pernah tahun berapa;
bantuan hibah dari sumber APBD ……...
3 Dokumen Lampiran Usulan:
a. SK/Berita Acara Pembentukan Kelompok
b. Daftar Hadir Pembentukan Kelompok
c. Struktur Kepengurusan Kelompok
d. Foto copy KTP Anggota Kelompok
e. Denah Lokasi Usulan
f. Surat Pernyataan Tidak Terjadi Konflik di Lokasi Usulan
g. Foto lokasi Usulan
4 Survey Lokasi:
a. Kesesuaian fisik lokasi
b. Kesesuaian kualitas air
c. Kesesuaian administrasi
5 Total Skor
*) Beri tanda centang (√) pada kolom yang sesuai
**) Skor: 1 – 5.
Keterangan:
1 = Tidak Sesuai, Dokumen Tidak Lengkap
Skor
2 = Kurang Sesuai, Kelengkapan Dokumen 25% Nilai = × 100
40
3 = Cukup Sesuai, Kelengkapan Dokumen 50%
Nilai Usulan = ………………………
4 = Sesuai, Kelengkapan Dokumen 75%
5 = Sangat Sesuai, Kelengkapan Dokumen 100%

Pasarwajo,………………………..20…..
Yang Di Periksa Yang Memeriksa

……………………………………………… …………………………………………………..
……………………………………. NIP…………………………………..
 BERITA ACARA
HASIL VERIFIKASI BERKAS KELENGKAPAN ADMINISTRASI PERSYARATAN
PERMOHONAN BANTUAN HIBAH
TAHUN ……………

Pada hari ini………..……..tanggal……….bulan…………....…..tahun…………………..,kami

telah memeriksa/memonitoring dan Mengevaluasi atas usulan permohonan pencairan
dan penggunaan bantuan hibah dari :
1. Nama Kelompok Masyarakat : ………………………………………………………………
2. Nama Ketua Kelompok : ………………………………………………………………
3. Nomor Telepon/HP Aktip : ………………………………………………………………
4. Alamat Lengkap : ………………………………………………………………
………………………………………………………………

Berikut kami sampaikan hasil verifikasi :

Berdasarkan dokumen pemeriksaan berkas administrasi usulan kelompok masyarakat

atas kelompok masyarakat ……………………………tanggal……………….. oleh (Nama
Pemeriksa), maka ditetapkan nilai usulan kelompok masyarakat ……………………………
adalah ……

Demikian Berita Acara Verifikasi Berkas ini di buat untuk bahan pertimbangan
selanjutnya.

Pasarwajo,………………….2021
Kabid Pengembangan dan
Pengelolaan Kawasan,

KUDRAT PRIADI, S.Pi, M.Si

NIP. 19771126 201001 1 008