FORMAT PEMERIKSAAN BERKAS ADMINISTRASI

USULAN KELOMPOK MASYARAKAT

Nama Kelompok : Pemuda Kaongkeongkea

Desa/Kelurahan : Kaongkeongkea
Kecamatan : Pasarwajo
Nama Ketua Kelompok : La Hasi
Judul Usulan : Budidaya Ikan Air Tawar
Tahun Usulan : 2021

TIDAK
NO JENIS BERKAS ADA* SKOR** KETERANGAN
ADA*
1 Dokumen Usulan:
a. Kesesuaian Judul Usulan 3
b. Kesesuaian Latar belakang 3
c. Kesesuaian Maksud dan Tujuan 3
2 Dokumen Pendukung: 3
a. Surat Permohonan dan Proposal Awal di tanda tangan
√
yang berwenang dan di cap basah
b. Tanggal, bulan dan tahun permohonan √
c. Apakah tahun sebelumnya pernah mendapatkan bantuan tahun berapa;
sejenis ……
d. Kelengkapan dokumen pendukung lainnya ……………… √
3 Dokumen Lampiran Usulan: 4
a. SK/Berita Acara Pembentukan Kelompok √
b. Daftar Hadir Pembentukan Kelompok √
c. Struktur Kepengurusan Kelompok √
d. Foto copy KTP Anggota Kelompok √
e. Denah Lokasi Usulan √
Surat Pernyataan Tidak Terjadi Konflik di Lokasi Usulan √
g. Foto lokasi Usulan √
h. Kelengkapan lampiran lainnya …………………………. √
4 Survey Lokasi:
a. Kesesuaian fisik lokasi 4
b. Kesesuaian kualitas air 4
c. Kesesuaian administrasi 4
d. Kesesuaian lokasi lainnya ……………………….
5 Total Skor 28
*) Beri tanda centang (√) pada kolom yang sesuai **) Skor: 1 – 5.
Catatan Pemeriksa:
Lokasi sesuai untuk kegiatan kelengkapan dokumen cukup lengkap

Keterangan:
1 = Tidak Sesuai, Dokumen Tidak Lengkap 28
2 = Kurang Sesuai, Kelengkapan Dokumen 25% Nilai = × 100
3 = Cukup Sesuai, Kelengkapan Dokumen 50%
40
4 = Sesuai, Kelengkapan Dokumen 75%
5 = Sangat Sesuai, Kelengkapan Dokumen 100% Nilai Usulan = 70

Pasarwajo, 3 Juni 2021

Yang Memeriksa

Ridwan Alisi, S.Pi

NIP. 19931224 202012 1 010
 BERITA ACARA
HASIL VERIFIKASI BERKAS KELENGKAPAN ADMINISTRASI PERSYARATAN
PERMOHONAN BANTUAN HIBAH
TAHUN 2021

Pada hari ini Jum’at tanggal Empat bulan Juni tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, kami
telah memeriksa/memonitoring dan Mengevaluasi atas usulan permohonan pencairan dan
penggunaan bantuan hibah dari :
1. Nama Kelompok Masyarakat : Pemuda Kaongkeongkea
2. Nama Ketua Kelompok : La Hasi
3. Nomor Telepon/HP Aktip : 0852 9823 7768
4. Alamat Lengkap : Desa Kaongkeongkea, Kecamatan Pasarwajo,
Kabupaten Buton

Berikut kami sampaikan hasil verifikasi :

Berdasarkan dokumen pemeriksaan berkas administrasi usulan kelompok masyarakat

atas kelompok masyarakat Pemuda Kaongkeongkea tanggal 3 Juni 2021 oleh Ridwan
Alisi, S.Pi, maka ditetapkan nilai usulan kelompok masyarakat Pemuda Kaongkeongkea
adalah 70.

Demikian Berita Acara Verifikasi Berkas ini di buat untuk bahan pertimbangan
selanjutnya.

Pasarwajo, 04 Juni 2021

Kabid Pengembangan dan
Pengelolaan Kawasan,

KUDRAT PRIADI, S.Pi, M.Si

NIP. 19771126 201001 1 008
 FORMAT PEMERIKSAAN BERKAS ADMINISTRASI
USULAN KELOMPOK MASYARAKAT

Nama Kelompok : Gurami

Desa/Kelurahan : Wajah Jaya
Kecamatan : Lasalimu Selatan
Nama Ketua Kelompok : Salam Amirudin
Judul Usulan : Bantuan Kolam Terpal dan Bibit Ikannya
Tahun Usulan : 2021

TIDAK
NO JENIS BERKAS ADA* SKOR** KETERANGAN
ADA*
1 Dokumen Usulan:
d. Kesesuaian Judul Usulan 4
e. Kesesuaian Latar belakang -
Kesesuaian Maksud dan Tujuan -
2 Dokumen Pendukung: 3
e. Surat Permohonan dan Proposal Awal di tanda tangan
√
yang berwenang dan di cap basah
Tanggal, bulan dan tahun permohonan √
g. Apakah tahun sebelumnya pernah mendapatkan bantuan tahun berapa;
sejenis ……
h. Kelengkapan dokumen pendukung lainnya ……………… √
3 Dokumen Lampiran Usulan: 3
SK/Berita Acara Pembentukan Kelompok √
Daftar Hadir Pembentukan Kelompok √
k. Struktur Kepengurusan Kelompok √
Foto copy KTP Anggota Kelompok √
m. Denah Lokasi Usulan √
n. Surat Pernyataan Tidak Terjadi Konflik di Lokasi Usulan √
o. Foto lokasi Usulan √
p. Kelengkapan lampiran lainnya …………………………. √
4 Survey Lokasi:
e. Kesesuaian fisik lokasi -
Kesesuaian kualitas air -
g. Kesesuaian administrasi -
h. Kesesuaian lokasi lainnya ……………………….
5 Total Skor 10
*) Beri tanda centang (√) pada kolom yang sesuai **) Skor: 1 – 5.
Catatan Pemeriksa:
Isi proposal tidak ada

Keterangan:
1 = Tidak Sesuai, Dokumen Tidak Lengkap 10
2 = Kurang Sesuai, Kelengkapan Dokumen 25% Nilai = × 100
3 = Cukup Sesuai, Kelengkapan Dokumen 50%
40
4 = Sesuai, Kelengkapan Dokumen 75%
5 = Sangat Sesuai, Kelengkapan Dokumen 100% Nilai Usulan = 25

Pasarwajo, 3 Juni 2021

Yang Memeriksa

Ridwan Alisi, S.Pi

NIP. 19931224 202012 1 010
 BERITA ACARA
HASIL VERIFIKASI BERKAS KELENGKAPAN ADMINISTRASI PERSYARATAN
PERMOHONAN BANTUAN HIBAH
TAHUN 2021

Pada hari ini Jum’at tanggal Empat bulan Juni tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, kami
telah memeriksa/memonitoring dan Mengevaluasi atas usulan permohonan pencairan dan
penggunaan bantuan hibah dari :
1. Nama Kelompok Masyarakat : Gurami
2. Nama Ketua Kelompok : Salam Amirudin
3. Nomor Telepon/HP Aktip : -
4. Alamat Lengkap : Desa Wajah Jaya, Kecamatan Lasalimu Selatan,
Kabupaten Buton

Berikut kami sampaikan hasil verifikasi :

Berdasarkan dokumen pemeriksaan berkas administrasi usulan kelompok masyarakat

atas kelompok masyarakat Gurami tanggal 3 Juni 2021 oleh Ridwan Alisi, S.Pi, maka
ditetapkan nilai usulan kelompok masyarakat Gurami adalah 25.

Demikian Berita Acara Verifikasi Berkas ini di buat untuk bahan pertimbangan
selanjutnya.

Pasarwajo, 04 Juni 2021

Kabid Pengembangan dan
Pengelolaan Kawasan,

KUDRAT PRIADI, S.Pi, M.Si

NIP. 19771126 201001 1 008
 FORMAT PEMERIKSAAN BERKAS ADMINISTRASI
USULAN KELOMPOK MASYARAKAT

Nama Kelompok : Burung Laut

Desa/Kelurahan : Boneatiro Barat
Kecamatan : Kapontori
Nama Ketua Kelompok : Aron
Judul Usulan : Pembuatan Percontohan Kolam Ikan Air Laut di Desa Boneatiro Barat
Kecamatan Kapontori
Tahun Usulan : 2020

TIDAK
NO JENIS BERKAS ADA* SKOR** KETERANGAN
ADA*
1 Dokumen Usulan:
g. Kesesuaian Judul Usulan 4
h. Kesesuaian Latar belakang -
Kesesuaian Maksud dan Tujuan -
2 Dokumen Pendukung: -
Surat Permohonan dan Proposal Awal di tanda tangan
√
yang berwenang dan di cap basah
Tanggal, bulan dan tahun permohonan √
k. Apakah tahun sebelumnya pernah mendapatkan bantuan tahun berapa;
sejenis ……
Kelengkapan dokumen pendukung lainnya ……………… √
3 Dokumen Lampiran Usulan: 1
q. SK/Berita Acara Pembentukan Kelompok √
r. Daftar Hadir Pembentukan Kelompok √
s. Struktur Kepengurusan Kelompok √
Foto copy KTP Anggota Kelompok √
u. Denah Lokasi Usulan √
v. Surat Pernyataan Tidak Terjadi Konflik di Lokasi Usulan √
w. Foto lokasi Usulan √
x. Kelengkapan lampiran lainnya …………………………. √
4 Survey Lokasi:
Kesesuaian fisik lokasi -
Kesesuaian kualitas air -
k. Kesesuaian administrasi -
Kesesuaian lokasi lainnya ……………………….
5 Total Skor 5
*) Beri tanda centang (√) pada kolom yang sesuai **) Skor: 1 – 5.
Catatan Pemeriksa:
Isi proposal tidak ada dan kurang kelengkapan

Keterangan:
1 = Tidak Sesuai, Dokumen Tidak Lengkap 5
2 = Kurang Sesuai, Kelengkapan Dokumen 25% Nilai = × 100
3 = Cukup Sesuai, Kelengkapan Dokumen 50%
40
4 = Sesuai, Kelengkapan Dokumen 75%
5 = Sangat Sesuai, Kelengkapan Dokumen 100% Nilai Usulan = 12,5

Pasarwajo, 3 Juni 2021

Yang Memeriksa

Basri Palaguna, S.Pi

NIP. 19890828 202012 1 013
 BERITA ACARA
HASIL VERIFIKASI BERKAS KELENGKAPAN ADMINISTRASI PERSYARATAN
PERMOHONAN BANTUAN HIBAH
TAHUN 2021

Pada hari ini Jum’at tanggal Empat bulan Juni tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, kami
telah memeriksa/memonitoring dan Mengevaluasi atas usulan permohonan pencairan dan
penggunaan bantuan hibah dari :
1. Nama Kelompok Masyarakat : Burung laut
2. Nama Ketua Kelompok : Aron
3. Nomor Telepon/HP Aktip : -
4. Alamat Lengkap : Desa Boneatiro Barat, Kecamatan Kapontori,
Kabupaten Buton

Berikut kami sampaikan hasil verifikasi :

Berdasarkan dokumen pemeriksaan berkas administrasi usulan kelompok masyarakat

atas kelompok masyarakat Burung laut tanggal 3 Juni 2021 oleh Basri Palaguna, S.Pi,
maka ditetapkan nilai usulan kelompok masyarakat Burung laut adalah 12,5.

Demikian Berita Acara Verifikasi Berkas ini di buat untuk bahan pertimbangan
selanjutnya.

Pasarwajo, 04 Juni 2021

Kabid Pengembangan dan
Pengelolaan Kawasan,

KUDRAT PRIADI, S.Pi, M.Si

NIP. 19771126 201001 1 008
 FORMAT PEMERIKSAAN BERKAS ADMINISTRASI
USULAN KELOMPOK MASYARAKAT

Nama Kelompok : Sampuabalo Maju

Desa/Kelurahan : Sampuabalo
Kecamatan : Siotapina
Nama Ketua Kelompok : La Ode Darmin
Judul Usulan : bantuan Sarana dan Prasarana Budidaya Kolam batu
Tahun Usulan : 2020

TIDAK
NO JENIS BERKAS ADA* SKOR** KETERANGAN
ADA*
1 Dokumen Usulan:
Kesesuaian Judul Usulan 4
k. Kesesuaian Latar belakang 3
Kesesuaian Maksud dan Tujuan 4
2 Dokumen Pendukung: 3
m. Surat Permohonan dan Proposal Awal di tanda tangan
√
yang berwenang dan di cap basah
n. Tanggal, bulan dan tahun permohonan √
o. Apakah tahun sebelumnya pernah mendapatkan bantuan tahun berapa;
sejenis ……
p. Kelengkapan dokumen pendukung lainnya ……………… √
3 Dokumen Lampiran Usulan: 2
y. SK/Berita Acara Pembentukan Kelompok √
z. Daftar Hadir Pembentukan Kelompok √
aa. Struktur Kepengurusan Kelompok √
bb.Foto copy KTP Anggota Kelompok √
cc. Denah Lokasi Usulan √
dd.Surat Pernyataan Tidak Terjadi Konflik di Lokasi Usulan √
ee. Foto lokasi Usulan √
ff. Kelengkapan lampiran lainnya …………………………. √
4 Survey Lokasi:
m. Kesesuaian fisik lokasi 3
n. Kesesuaian kualitas air 2
o. Kesesuaian administrasi 4
p. Kesesuaian lokasi lainnya ……………………….
5 Total Skor 25
*) Beri tanda centang (√) pada kolom yang sesuai **) Skor: 1 – 5.
Catatan Pemeriksa:
Lokasi berada pada posisi pasut yang cukup jauh

Keterangan:
1 = Tidak Sesuai, Dokumen Tidak Lengkap 25
2 = Kurang Sesuai, Kelengkapan Dokumen 25% Nilai = × 100
3 = Cukup Sesuai, Kelengkapan Dokumen 50%
40
4 = Sesuai, Kelengkapan Dokumen 75%
5 = Sangat Sesuai, Kelengkapan Dokumen 100% Nilai Usulan = 62,5

Pasarwajo, 3 Juni 2021

Yang Memeriksa

Basri Palaguna, S.Pi

NIP. 19890828 202012 1 013
 BERITA ACARA
HASIL VERIFIKASI BERKAS KELENGKAPAN ADMINISTRASI PERSYARATAN
PERMOHONAN BANTUAN HIBAH
TAHUN 2021

Pada hari ini Jum’at tanggal Empat bulan Juni tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, kami
telah memeriksa/memonitoring dan Mengevaluasi atas usulan permohonan pencairan dan
penggunaan bantuan hibah dari :
1. Nama Kelompok Masyarakat : Sampuabalo Maju
2. Nama Ketua Kelompok : La Ode Darmin
3. Nomor Telepon/HP Aktip : -
4. Alamat Lengkap : Larangka, Desa Sampuabalo, Kecamatan Siotapina,
Kabupaten Buton

Berikut kami sampaikan hasil verifikasi :

Berdasarkan dokumen pemeriksaan berkas administrasi usulan kelompok masyarakat

atas kelompok masyarakat Sampuabalo Maju tanggal 3 Juni 2021 oleh Basri Palaguna,
S.Pi, maka ditetapkan nilai usulan kelompok masyarakat Sampuabalo Maju adalah 62,5.

Demikian Berita Acara Verifikasi Berkas ini di buat untuk bahan pertimbangan
selanjutnya.

Pasarwajo, 04 Juni 2021

Kabid Pengembangan dan
Pengelolaan Kawasan,

KUDRAT PRIADI, S.Pi, M.Si

NIP. 19771126 201001 1 008
 FORMAT PEMERIKSAAN BERKAS ADMINISTRASI
USULAN KELOMPOK MASYARAKAT

Nama Kelompok : …………………………………..…………………………………..

Desa/Kelurahan : …………………………………..…………………………………..
Kecamatan : …………………………………..…………………………………..
Nama Ketua Kelompok : …………………………………..…………………………………..
Judul Usulan : …………………………………..…………………………………..
Tahun Usulan : …………………………………..…………………………………..

TIDAK SKOR*
NO JENIS BERKAS ADA* KETERANGAN
ADA* *
1 Dokumen Usulan:
m. Kesesuaian Judul Usulan
n. Kesesuaian Latar belakang
o. Kesesuaian Maksud dan Tujuan
2 Kesesuaian Lokasi:
q. Lokasi yang ditunjuk adalah lokasi yang disiapkan
masyarakat dan pemerintah desa berdasarkan hasil
musyawarah atau kesepakatan sebelumnya yang
dibuktikan dengan Berita Acara hasil kesepakatan.
r. Lokasi tidak berada pada ruang terbuka yang langsung
berhadapan dengan laut lepas/aman dari gelombang
pasang ekstrim
s. Lokasi memiliki kualitas air yang baik untuk kegiatan
budidaya yang dibuktikan dengan hasil pengukuran
kualitas air (Salinitas, pH, Suhu dan DO)
3 Dokumen Lampiran Usulan:
SK/Berita Acara Pembentukan Kelompok
Daftar Hadir Pembentukan Kelompok
Struktur Kepengurusan Kelompok
Foto copy KTP Anggota Kelompok
Denah Lokasi Usulan
Surat Pernyataan Tidak Terjadi Konflik di Lokasi Usulan
Foto lokasi Usulan
Kelengkapan lampiran lainnya ………………………….
4 Dokumen Pendukung:
q. Surat Permohonan dan Proposal Awal di tanda tangan
yang berwenang dan di cap basah
r. Tanggal, bulan dan tahun permohonan
s. Apakah tahun sebelumnya pernah mendapatkan bantuan tahun berapa;
sejenis ……
Kelengkapan dokumen pendukung lainnya ………………
5 Total Skor
*) Beri tanda centang (√) pada kolom yang sesuai **) Skor: 1 – 5.
Catatan Pemeriksa:

Keterangan:
1 = Tidak Sesuai, Dokumen Tidak Lengkap 25
2 = Kurang Sesuai, Kelengkapan Dokumen 25% Nilai = × 100
3 = Cukup Sesuai, Kelengkapan Dokumen 50%
30
4 = Sesuai, Kelengkapan Dokumen 75%
5 = Sangat Sesuai, Kelengkapan Dokumen 100% Nilai Usulan =…

Pasarwajo, 3 Juni 2021

Yang Memeriksa

…………………………………
NIP. ……………………………………