Lampiran Surat Bawaslu Kabupaten Simalungun

Nomor : 0028/ PM.00.02/K.SU-21/08/2022

Tanggal : 15 Agustus 2022

SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini
Nama : AMIR ANDI SULTAN PURBA
NIP : 198302272017061001
Pangkat Gol/ Ruang : Pengatur Muda/ II b
Jabatan/ Eselon : Koordinator Pertanian Kecamatan Dolog Masagal
Unit Kerja : Dinas Pertanian Kabupaten Simalungun

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak menjadi pengurus atau anggota partai
politik serta tidak berafiliasi terhadap partai politik manapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani dan serta tidak dalam ancaman atau paksaan dari pihak manapun juga. Apabila di
kemudian hari ternyata terbukti surat pernyataan yang saya buat ini tidak benar, maka saya
bersedia diberikan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan .

Dolog Masagal, 28 Agustus 2022

Yang menyatakan

AMIR ANDI SULTAN PURBA

NIP. 198302272017061001