CLINICAL PATHWAY ICD : N18

NAMA PASIEN :
PENYAKIT GINJAL KRONIK NO. RM :

Expected Length of Stay : 10 Hari

JENIS
HARI KE-1 HARI KE 2-8 HARI KE 9 HARI KE-10
AKTIFITAS/
TANGGAL : ………… TANGGAL : ………… TANGGAL : ………… TANGGAL : …………
TINDAKAN
 Status MR lengkap  Tanda vital  Tanda vital  Tanda vital
 Tanda vital  Pemeriksaan fisik  Pemeriksaan fisik  Pemeriksaan fisik
Assessment/  Pemeriksaan fisik lengkap lengkap lengkap
Penilaian lengkap  Melakukan konsultasi
Awal  Nilai komorbid: ke department lain
hipertensi, diabetes jika ada penyakit
penyerta
Investigation/  Darah lengkap, gula  Darah lengkap, gula  Darah lengkap, gula  Darah lengkap, gula
Pemeriksaan darah, ureum, darah, ureum, darah, ureum, darah, ureum,
kreatinin, elektrolit, kreatinin, elektrolit, kreatinin, elektrolit, kreatinin
analisa gas darah  Urinalisa rutin
analisa gas darah, analisa gas darah
(dapat diulang tiap 3
urinalisa rutin (dapat diulang tiap 3
hari)
 Rontgen thorax, BNO  Profil lipid, kadar hari)
 HBsAg, Anti HCV, Anti kalsium, asam urat,  Urinalisa rutin (dapat
HIV protein total, diulang tiap 3 hari),
albumin, globulin, protein kuantitatif
kadar fosfat serum,
25-hydroxivitamin D,
alkaline phosphatase,
level PTH, serum iron,
TIBC, ferritin serum,
pemeriksaan
morfologi eritrosit
 Urinalisa rutin (dapat
diulang tiap 3 hari),
protein kuantitatif
 Rontgen thorax,
BNO, IVP, Pielografi
antegrade atau
retrograde, USG
ginjal, CT scan, MRI
 CT scan ginjal,
renografi
 Percutaneus renal
biopsy jika perlu

Treatment/  Memberikan O2 mulai  Memberikan O2  Memberikan O2  Memberikan O2

Medikasi 2-4 lt/menit, mulai 2-4 lt/menit, mulai 2-4 lt/menit, mulai 2-4 lt/menit,
disesuaikan dengan disesuaikan dengan disesuaikan dengan disesuaikan dengan
saturasi O2 saturasi O2 saturasi O2 saturasi O2
 Pemasangan akses  Memeriksa alat  Memeriksa alat  Memeriksa alat
vena medik yang medik yang medik yang
 Pemasangan kateter terpasang di tubuh terpasang di tubuh terpasang di tubuh
urin, nilai dieresis, pasien (akses pasien (akses pasien (akses
hematuria intravena, kateter intravena, kateter intravena, kateter
 Kontrol tekanan urine, dll). Nilai urine, dll). Nilai urine, dll). Nilai
darah: dieresis. dieresis. Nilai dieresis. Nilai
o ACE inhibitor :  Kontrol tekanan diuresis. Ganti diuresis. Ganti
sebagai anti darah: kateter urine pada kateter urine pada
 hipertensi dan o ACE inhibitor : hari ke 5 atau aff jika hari ke 5 atau aff jika
menurunkan sebagai anti sudah tidak sudah tidak
proteinuria. hipertensi dan diperlukan. diperlukan.
Diberikan sampai menurunkan  Kontrol tekanan  Kontrol tekanan

dosis paling proteinuria. darah: darah:

maksimal yang Diberikan sampai o ACE inhibitor : o ACE inhibitor :
dapat menurunkan dosis paling sebagai anti sebagai anti
proteinuria sampai maksimal yang hipertensi dan hipertensi dan
paling minima. dapat menurunkan menurunkan menurunkan
Target tekanan proteinuria sampai proteinuria. proteinuria.
darah dengan paling minima. Diberikan sampai Diberikan sampai
oasien proteinurira Target tekanan dosis paling dosis paling
< 1 g/hari : <130/85 darah dengan maksimal yang maksimal yang
mmHg, sedangkan oasien proteinurira dapat menurunkan dapat menurunkan
jika proteinuria > 1 < 1 g/hari : <130/85 proteinuria sampai proteinuria sampai
g/hari, target mmHg, sedangkan paling minima. paling minima.
tekanan darah : jika proteinuria > 1 Target tekanan Target tekanan
<125/75 mmHg g/hari, target darah dengan darah dengan
o ARB : lebih efektif tekanan darah : oasien proteinurira oasien proteinurira
pada hipertensi <125/75 mmHg < 1 g/hari : <130/85 < 1 g/hari : <130/85
pada DM dengan o ARB : lebih efektif mmHg, sedangkan mmHg, sedangkan
makroalbuminuria pada hipertensi jika proteinuria > 1 jika proteinuria > 1
o Koreksi anemia pada DM dengan g/hari, target g/hari, target
dengan target Hb makroalbuminuria tekanan darah : tekanan darah :
10-12 g/dl (evaluasi o Koreksi anemia <125/75 mmHg <125/75 mmHg
status besi terlebih dengan target Hb o ARB : lebih efektif o ARB : lebih efektif
dahulu). Jika 10-12 g/dl (evaluasi pada hipertensi pada hipertensi
terdapat defisiensi status besi terlebih pada DM dengan pada DM dengan
besi fungsional dahulu). Jika makroalbuminuria makroalbuminuria
(ferittin serum ≥ terdapat defisiensi o Koreksi anemia o Koreksi anemia
100 ng/ml dan besi fungsional dengan target Hb dengan target Hb
saturasi tranferin (ferittin serum ≥ 10-12 g/dl (evaluasi 10-12 g/dl (evaluasi
<20%) diberikan 100 ng/ml dan status besi terlebih status besi terlebih
terapi besi saturasi tranferin dahulu). Jika dahulu). Jika
parenteral dengan <20%) diberikan terdapat defisiensi terdapat defisiensi
iron sucrose atau terapi besi besi fungsional besi fungsional
iron dextran 100 parenteral dengan (ferittin serum ≥ (ferittin serum ≥
mg diencerkan iron sucrose atau 100 ng/ml dan 100 ng/ml dan
dalam 100 ml NaCl iron dextran 100 saturasi tranferin saturasi tranferin
0,9% drip dalam 15 mg diencerkan <20%) diberikan <20%) diberikan
sampai 30 menit. dalam 100 ml NaCl terapi besi terapi besi
 Pada anemia dengan 0,9% drip dalam 15 parenteral dengan parenteral dengan
Hb <10 g/dl dan sampai 30 menit. iron sucrose atau iron sucrose atau
status besi cukup,  Pada anemia dengan iron dextran 100 iron dextran 100
dapat diberikan Hb <10 g/dl dan mg diencerkan mg diencerkan
Erythropoietin status besi cukup, dalam 100 ml NaCl dalam 100 ml NaCl
Stimulating Agent dapat diberikan 0,9% drip dalam 15 0,9% drip dalam 15
(ESA): Erythropoietin sampai 30 menit. sampai 30 menit.
o Epoietin alfa dan Stimulating Agent  Pada anemia dengan  Pada anemia dengan
beeta: dimulai (ESA): Hb <10 g/dl dan Hb <10 g/dl dan
dengan 2000-5000 o Epoietin alfa dan status besi cukup, status besi cukup,
IU 2x seminggu beeta: dimulai dapat diberikan dapat diberikan
atau 80-120 dengan 2000-5000 Erythropoietin Erythropoietin
unit/kgBB/ minggu IU 2x seminggu Stimulating Agent Stimulating Agent
SC atau 80-120 (ESA): (ESA):
 o Continous unit/kgBB/ minggu o Epoietin alfa dan o Epoietin alfa dan
Erythropoiesis SC beeta: dimulai beeta: dimulai
Receptor Activator o Continous dengan 2000-5000 dengan 2000-5000
(C.E.R.A) dapat Erythropoiesis IU 2x seminggu IU 2x seminggu
diberikan 0,6 Receptor Activator atau 80-120 atau 80-120
µg/kgBB atau 50-75 (C.E.R.A) dapat unit/kgBB/ minggu unit/kgBB/ minggu
µg per minggu diberikan 0,6 SC SC
 Transfusi PRC dapat µg/kgBB atau 50-75 o Continous o Continous
diberikan bersamaan µg per minggu Erythropoiesis Erythropoiesis
dengan dialisis atau  Transfusi PRC dapat Receptor Activator Receptor Activator
sesuai dengan kondisi diberikan bersamaan (C.E.R.A) dapat (C.E.R.A) dapat
pasien dengan dialisis atau diberikan 0,6 diberikan 0,6
 Pengikat fosfat: sesuai dengan µg/kgBB atau 50-75 µg/kgBB atau 50-75
calcium carbonat kondisi pasien µg per minggu µg per minggu
(CaCO3), Calcium  Pengikat fosfat:  Transfusi PRC dapat  Transfusi PRC dapat
acetat, dengan target calcium carbonat diberikan bersamaan diberikan bersamaan
PTH 150 dan 300 (CaCO3), Calcium dengan dialisis atau dengan dialisis atau
pg/ml acetat, dengan target sesuai dengan sesuai dengan kondisi
 Kalsitriol PTH 150 dan 300 kondisi pasien pasien
(1,25(OH2D3)): pg/ml  Pengikat fosfat:  Pengikat fosfat:
pemberiannya  Kalsitriol calcium carbonat calcium carbonat
dibatasi pada pasien (1,25(OH2D3)): (CaCO3), Calcium (CaCO3), Calcium
dengan kadar fosfat pemberiannya acetat, dengan target acetat, dengan target
darah normal, dan dibatasi pada pasien PTH 150 dan 300 PTH 150 dan 300
kadar PTH > 2,5 kali dengan kadar fosfat pg/ml pg/ml
normal darah normal, dan  Kalsitriol  Kalsitriol
 Statin atau fibrat: kadar PTH > 2,5 kali (1,25(OH2D3)): (1,25(OH2D3)):
dipertimbangkan normal pemberiannya pemberiannya
diberikan pada  Statin atau fibrat: dibatasi pada pasien dibatasi pada pasien
pasien dengan dipertimbangkan dengan kadar fosfat dengan kadar fosfat
dislipidemia diberikan pada darah normal, dan darah normal, dan
 Obat anti diabetes pasien dengan kadar PTH > 2,5 kali kadar PTH > 2,5 kali
perlu dislipidemia normal normal
dipertimbangkan jika  Obat anti diabetes  Statin atau fibrat:  Statin atau fibrat:
kadar gula darah perlu dipertimbangkan dipertimbangkan
tinggi dipertimbangkan jika diberikan pada diberikan pada
 Kontrol asidosis kadar gula darah pasien dengan pasien dengan
metabolic dengan tinggi dislipidemia dislipidemia
target HCO3 20-22  Kontrol asidosis  Obat anti diabetes  Obat anti diabetes
mEq/l metabolic dengan perlu perlu
 Koreksi hiperkalemi target HCO3 20-22 dipertimbangkan jika dipertimbangkan jika
 Terapi pengganti mEq/l kadar gula darah kadar gula darah
ginjal: pada GFR <15  Koreksi hiperkalemi tinggi tinggi
ml/menit. Dapat  Terapi pengganti  Kontrol asidosis  Kontrol asidosis
berupa hemodialisis, ginjal: pada GFR <15 metabolic dengan metabolic dengan
peritoneal dialysis, ml/menit. target HCO3 20-22 target HCO3 20-22
atau tranplantasi mEq/l mEq/l
ginjal. Maka perlu  Koreksi hiperkalemi  Koreksi hiperkalemi
dilakukan tindakan  Terapi pengganti  Terapi pengganti
persiapan akses vena, ginjal: pada GFR <15 ginjal: pada GFR <15
misalnya dengan ml/menit. ml/menit.
pemasangan double
Lumen catheter atau
fistula arteriovena
Diet  Pengaturan asupan  Pengaturan asupan  Pengaturan asupan  Pengaturan asupan
protein: protein: protein: protein:
o Pasien non dialisis o Pasien non dialisis o Pasien non dialisis o Pasien non dialisis
0,6-0,75 gram/kgBB 0,6-0,75 0,6-0,75 0,6-0,75
ideal/hari sesuai gram/kgBB gram/kgBB gram/kgBB
dengan CCT dan ideal/hari sesuai ideal/hari sesuai ideal/hari sesuai
toleransi pasien dengan CCT dan dengan CCT dan dengan CCT dan
o Pasien hemodialisis toleransi pasien toleransi pasien toleransi pasien
1-1,2 gram/kgBB o Pasien o Pasien o Pasien
ideal/hari hemodialisis 1-1,2 hemodialisis 1-1,2 hemodialisis 1-1,2
o Pasien peritoneal gram/kgBB gram/kgBB gram/kgBB
dialisis 1,3 ideal/hari ideal/hari ideal/hari
gram/kgBB/hari o Pasien peritoneal o Pasien peritoneal o Pasien peritoneal
 Pengaturan asupan dialisis 1,3 dialisis 1,3 dialisis 1,3
kalori: 35 Kal/kgBB gram/kgBB/hari gram/kgBB/hari gram/kgBB/hari
ideal/hari  Pengaturan asupan  Pengaturan asupan  Pengaturan asupan
 Pengaturan asupan kalori: 35 Kal/kgBB kalori: 35 Kal/kgBB kalori: 35 Kal/kgBB
lemak: 30-40% dari ideal/hari ideal/hari ideal/hari
kalori total dan  Pengaturan asupan  Pengaturan asupan  Pengaturan asupan
mengandung jumlah lemak: 30-40% dari lemak: 30-40% dari lemak: 30-40% dari
yang sama antara kalori total dan kalori total dan kalori total dan
asam lemak bebas mengandung jumlah mengandung jumlah mengandung jumlah
jenuh dan tidak yang sama antara yang sama antara yang sama antara
jenuh asam lemak bebas asam lemak bebas asam lemak bebas
 Pengaturan asupan jenuh dan tidak jenuh dan tidak jenuh dan tidak
karbohidrat: 50-60% jenuh jenuh jenuh
dari kalori total  Pengaturan asupan  Pengaturan asupan  Pengaturan asupan
 Garam (NaCl): 2-3 karbohidrat: 50-60% karbohidrat: 50-60% karbohidrat: 50-60%
gram/hari dari kalori total dari kalori total dari kalori total
 Kalium: 40-70 mEq/  Garam (NaCl): 2-3  Garam (NaCl): 2-3  Garam (NaCl): 2-3
kgBB/hari gram/hari gram/hari gram/hari
 Fosfat: 5-10 mg/  Kalium: 40-70 mEq/  Kalium: 40-70 mEq/  Kalium: 40-70 mEq/
kgBBl/ hari kgBB/hari kgBB/hari kgBB/hari
 Kalsium: 1400-1600  Fosfat: 5-10 mg/  Fosfat: 5-10 mg/  Fosfat: 5-10 mg/
mg/hari kgBBl/ hari kgBBl/ hari kgBBl/ hari
 Besi: 10-18 mg/hari  Kalsium: 1400-1600  Kalsium: 1400-1600  Kalsium: 1400-1600
 Magnesium: 200-300 mg/hari mg/hari mg/hari
mg/hari  Besi: 10-18 mg/hari  Besi: 10-18 mg/hari  Besi: 10-18 mg/hari
 Asam folat pasien  Magnesium: 200-300  Magnesium: 200-300  Magnesium: 200-300
HD: 5 mg mg/hari mg/hari mg/hari
 Air: jumlah urin 24  Asam folat pasien  Asam folat pasien  Asam folat pasien
jam + 500 ml HD: 5 mg HD: 5 mg HD: 5 mg
(insensible water  Air: jumlah urin 24  Air: jumlah urin 24  Air: jumlah urin 24
loss). Pada CAPD air jam + 500 ml jam + 500 ml jam + 500 ml
disesuaikan dengan (insensible water (insensible water (insensible water
jumlah dialisat yang loss). Pada CAPD air loss). Pada CAPD air loss). Pada CAPD air
keluar. Kenaikan BB disesuaikan dengan disesuaikan dengan disesuaikan dengan
diantara waktu HD jumlah dialisat yang jumlah dialisat yang jumlah dialisat yang
<5% BB kering. keluar. Kenaikan BB keluar. Kenaikan BB keluar. Kenaikan BB
 Pembatasan diantara waktu HD diantara waktu HD diantara waktu HD
konsumsi alkohol <5% BB kering. <5% BB kering. <5% BB kering.
 Pembatasan  Pembatasan  Pembatasan
konsumsi alkohol konsumsi alkohol konsumsi alcohol
Penyuluhan  Edukasi kepada  Jelaskan kepada  Jelaskan kepada  Rencana kepulangan
pasien dan keluarga keluarga dan pasien keluarga dan pasien  Rencana kontrol post
mengenai kondisi tentang kondisi tentang kondisi rawat inap
pasien, kemungkinan pasien, kemungkinan pasien, kemungkinan  Jika mendapatkan
terjadinya terjadinya terjadinya terapi pengganti
komplikasi, rencana komplikasi, rencana komplikasi, rencana ginjal, maka harus
terapi selanjutnya, terapi selanjutnya. terapi selanjutnya. dilakukan rutin dan
serta perawatan  Menginformasikan  Menginformasikan minum obat-obatan
pasien di ruang bahwa pasien bahwa pasien teratur
perawatan ICU berdasarkan berdasarkan
 Menginformasikan kondisinya masing- kondisinya masing-
bahwa pasien masing, masing,
berdasarkan membutuhkan terapi membutuhkan terapi
kondisinya masing- pengganti ginjal pengganti ginjal
masing,  Melatih mobilisasi  Melatih mobilisasi
membutuhkan terapi pasif sesuai pasif sesuai
pengganti ginjal kemampuan pasien kemampuan pasien
 Pengkajian
komplikasi:
 Kardiovaskuler
 Gangguan
keseimbangan asam-
basa, cairan dan
elektrolit
 Osteodistrofi renal
 Anemia
Rujuk/
- - - -
konsultasi
Outcome  Pasien dan keluarga  Hemodinamik stabil  Perbaikan fungsi
memahami rencana  Perbaikan dari fungsi ginjal
tindakan, proses, ginjal  Hemodinamik stabil
 Menunda progresi serta kemungkinan-  Mencegah terjadinya  Cegah relaps
dari CKD kemungkinan yang komplikasi
 Kegawatan CKD mungkin terjadi  Merencanakan terapi
teratasi selama perawatan pengganti ginjal rutin
 Hemodinamik stabil  Pasien mengerti dan  Pengkajian resiko
 Perbaikan dari fungsi dapat bekerjasama infeksi nosokomial
ginjal selama proses
 Mencegah terjadinya perawatan
komplikasi  Pasien/ keluarga
 Merencanakan terapi menandatangani
pengganti ginjal inform consent
merencanakan
terapi pengganti
ginjal
Rencana
IGD Ruang ICU Ruang rawat Rawat jalan
perawatan