Surat Keterangan Lain (Mutasi)

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH SAMPANG

SMA NEGERI 1 OMBEN
Jalan Bahari - Rapa Daya, Kec. Omben Kab. Sampang (69291)
Email: sman1omben@gmail.com
KETERANGAN PINDAH / MUTASI SISWA

Nomor : 421.3/ /101.6.29.8/2018
Nomor Induk / NISN : 0093 / 0010649638

Nama Siswa : ASLIN NURIL ISTIQOMAH
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Tempat / Tanggal Lahir : Bangkalan, 22 Oktober 2001
Nama Orang Tua / Wali : Rohim
Pekerjaan Orang Tua / Wali : Wiraswasta
Alamat : Dusun Nangkek - Kamal
Mulai Masuk Sekolah Ini : 16 Juli 2018
Berasal dari Sekolah : SMAN 1 OMBEN
Diterima dikelas : XI - IPA
Tanggal Pindah / Keluar : 17 Juli 2018
Pindah / Mutasi ke : SMAN 1 KAMAL
Alamat Sekolah Tujuan : Jl. Raya Kamal - Bangkalan
Alasan Mutasi : Permintaan Orang Tua
Keterangan Lain-lain :
Lampiran surat ini terdiri atas
a. Laporan Hasil Belajar Peserta Didik
b. Setelah keluar, siswa yang bersangkutan tidak dapat diterima di sekolah ini.
Sampang, 17 Juli 2018

Kepala SMA Negeri 1 Omben
Dr. MUHAMMAD ROMLI, M.Pd

NIP. 19750817 199903 1 006
Tanda Penerimaan
Murid tsb. Di atas dapat diterima
Pada Tanggal : ..............................
Di Kelas : ..............................
Yang jumlah siswanya :
No. Induk Siswa :
Perihal : Permohonan Pindah Sekolah
Kepada Yth.
Kepala MA Al Islami
Di Sampang
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Prayitno
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Duko – Desa Pandan
Yang bersangkutan merupakan orang tua dari :

Nama : MAZSITAQH ASSALAMA
NISN : 0026054560
Tempat, Tanggal Lahir : Pamekasan, 14 Februari 2002
Kelas : X – IPA
Dengan ini mengajukan permohonan pengunduran diri atas anak saya tersebut di atas sebagai
siswa SMAN 1 Omben

Pemohon
PRAYITNO
SMA NEGERI 1 OMBEN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.3/ /101.6.29.8/2018
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SMAN 1 Omben, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ASLIN NURIL ISTIQOMAH
NIS / NISN : 0093 / 0010649638
Tempat, Tanggal Lahir : 22 Oktober 2001
Kelas : XI – IPA
Alamat : Dusun Nangkek – Kamal, Bangkalan
Siswa tersebut di atas benar-benar tercatat sebagai siswa SMAN 1 Omben Tahun Pelajaran
2018/2019, selama menjadi siswa, yang bersangkutan Berkelakuan Baik.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.


NIP. 19750817 199903 1 006
SMA NEGERI 1 OMBEN
SURAT KETERANGAN PINDAH/KELUAR

Nomor : 421.3/ /101.6.29.8/2018
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SMAN 1 Omben, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ASLIN NURIL ISTIQOMAH
NIS / NISN : 0093 / 0010649638
Tempat, Tanggal Lahir : 22 Oktober 2001
Tahun Pelajaran : 2018-2019 Ganjil
Nama Orang Tua : Ayah : Rohim
Ibu : Lismiyah
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Nangkek – Kamal, Bangkalan
Nomor Ijazah/STTB
Alasan Pindah : Permintaan Orang Tua Pindah ke SMAN 1 Kamal
Catatan : .................................................................................................
.................................................................................................
Demikian surat ketarangan ini dibuat, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.


NIP. 19750817 199903 1 006
Catatan :
Dengan mencetak surat keterangan pindah/keluar ini maka peserta didik dinyatakan telah
pindah/keluar dari SMAN 1 Omben, dan tidak akan dikembalikan ke sekolah tersebut lagi.
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
NAMA PESERTA DIDIK : ______________________________
KELUAR
Tanda Tangan Kepala
Sebab-sebab Keluar atau
Kelas yang Sekolah, Stempel Sekolah, dan
Tanggal Atas Permintaan
Ditinggalkan Tanda Tangan Orang
(Tertulis)
Tua/Wali
_________________________
Kepala Sekolah,
_________________________
Orang Tua/Wali
_________________________
_________________________
Kepala Sekolah,
_________________________
Orang Tua/Wali
_________________________
_________________________
Kepala Sekolah,
_________________________
Orang Tua/Wali
_________________________
SMA NEGERI 1 OMBEN
SURAT KETERANGAN MUTASI MASUK

Nomor : 421.3/ /101.6.29.8/2018

Nama : Dr. Muhammad Romli, M.Pd
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMAN 1 Omben
Alamat : Jl. Bahari Rapa Daya, Kec. Omben – Kab. Sampang
Menyatakan kesedian menerima siswa pindahan (mutasi masuk) :

Nama : M. Taufik
Asal Sekolah : MA Miftahul Ulum
Alamat Sekolah : Desa Tlambah – Kec. Karang Penang
Demikian surat keterangan ini dibuat, atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan
terima kasih.
Sampang, 01 September 2018


NIP. 19750817 199903 1 006
SMA NEGERI 1 OMBEN
Jalan Bahari Rapa Daya, Omben - Sampang (69291)
SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.3/ /101.6.29.8/2018

Nama : Dr. Muhammad Romli, M.Pd
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMAN 1 Omben
Alamat : Jl. Bahari Rapa Daya, Kec. Omben – Kab. Sampang
Menyatakan bahwa sahnya sekitar pukul 10.30 WIB, siswa yang bersangkutan telah
mengalami kecelakaan lalu lintas setelah pulang sekolah :
Nama : Faisol
Kelas : XI - IPA
Alamat : Desa Karang Penang Onjur, Kecamatan Karang Penang
Kabupaten Sampang
Demikian surat keterangan ini dibuat, atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan
terima kasih.
Sampang, 23 April 2018


NIP. 19750817 199903 1 006

Surat Keterangan Lain (Mutasi)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Keterangan Lain (Mutasi)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH SAMPANG

KETERANGAN PINDAH / MUTASI SISWA

Nomor Induk / NISN : 0093 / 0010649638

Sampang, 17 Juli 2018

Dr. MUHAMMAD ROMLI, M.Pd

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Yang bersangkutan merupakan orang tua dari :

Sampang, 17 Juli 2018

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sampang, 17 Juli 2018

Dr. MUHAMMAD ROMLI, M.Pd

SURAT KETERANGAN PINDAH/KELUAR

Sampang, 17 Juli 2018

Dr. MUHAMMAD ROMLI, M.Pd

NAMA PESERTA DIDIK : ______________________________

SURAT KETERANGAN MUTASI MASUK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Menyatakan kesedian menerima siswa pindahan (mutasi masuk) :

Sampang, 01 September 2018

Dr. MUHAMMAD ROMLI, M.Pd

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Sampang, 23 April 2018

Dr. MUHAMMAD ROMLI, M.Pd

Anda mungkin juga menyukai