SMA SWASTA - PPKKS Sesuai Permendikbud No 6 TH 2018 SWASTA Sudirman Bringin

APLIKASI PENILAIAN PRESTASI KERJA KEPALA SMA/SLB/SMK
PROVINSI JAWA TENGAH
INPUT DATA PPKKS CETAK HASIL PPKKS
KLIK Panduan PPKKS KLIK Cetak Instrumen
KLIK Input Identitas KLIK Cetak Form Kuesioner
Input Nilai oleh Tim PPKKS SMA/SLB KLIK Cetak Form Identitas
KLIK COVER
TAHUNAN
KLIK Input Nilai oleh Tim PPKKS SMK KLIK Cetak Lembar Persetujuan Tahunan
COVER
4 TAHUNAN
KLIK Input Penilaian oleh Guru KLIK Cetak Lembar Persetujuan 4 Tahunan
KLIK Input Penilaian oleh Peserta Didik KLIK Cetak Hasil PPKKS Tahunan SMA/SLB
KLIK Input Penilaian oleh Orang Tua KLIK Cetak Hasil PPKKS 4 Tahunan SMA/SLB
KLIK Input Penilaian oleh DUDI (SMK) KLIK Cetak Hasil PPKKS Tahunan SMK
KLIK Input Data Kehadiran KLIK Cetak Hasil PPKKS 4 Tahunan SMK
ESTASI KERJA KEPALA SMA/SLB/SMK
INSI JAWA TENGAH
PANDUAN PENILAIAN PRESTASI KERJA KEPALA SEKOLAH (PPKKS)
DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA TENGAH KEMBALI KE
MENU
A PENDAHULUAN
1 Dasar: Permendikbud RI Nomor 6 Tahun 2018 tentang Penugasan Guru sebagai Kepala Sekolah dan
Permendikbud Nomor 15 Tahun 2018 tentang Pemenuhan Beban Kerja Guru, Kepala Sekolah, dan
Pengawas Sekolah.
2 Dilaksanakan tiap tahun oleh Pengawas Sekolah dan tiap akhir periode jabatan oleh tim PPKKS.
3 PPKKS bertujuan untuk mengetahui dan mengevaluasi prestasi kerja kepala sekolah dalam setiap periode
jabatannya terkait mutu layanan pendidikan di sekolahnya.
4 Angka kredit yang tercantum dalam PPKKS ini digunakan untuk mengetahui capaian dalam prestasi kerja,
bukan untuk penentuan kenaikan pangkat.
5 Hasil PPKKS digunakan sebagai pertimbangan dalam promosi, mutasi, dan/atau pemberhentian jabatan
kepala sekolah.
B PERSIAPAN KEPALA SEKOLAH

1 Cetak dan pelajari panduan ini.
2 Cetak dan cermati instrumen PPKKS ini
3 Siapkan dokumen bukti fisik kinerja kepala sekolah tiap tahun.
4 Siapkan data kehadiran Kepala Sekolah dari e-presensi (sinaga)
5 Siapkan 27% jumlah guru, 15 siswa, 15 orang tua (5 orang per jenjang kelas), dan 10 DUDI (khusus SMK)
untuk mengisi kuesioner secara manual
6 Siapkan tim untuk membantu observasi, verifikasi, dan validasi dokumen dan bukti fisik selama
pelaksanaan PPKKS
C PELAKSANAAN PPKKS DAN PENGGUNAAN APLIKASI

1 Tim PPKKS dibentuk berdasarkan Surat Keputusan Cabang Dinas Pendidikan atas nama Kepala Dinas
Pendidikan Kebudayaan Provinsi Jawa Tengah.
2 Jumlah Tim PPKKS ditentukan oleh Dinas Pendidikan.
3 Pahami instruksi dan terapkan Aplikasi, Panduan, dan Instrumen PPKKS ini.
4 Gunakan aplikasi ini dengan hati-hati karena penuh dengan rumus. Aplikasi ini memang diprotect, tetapi
tidak memakai password.
5 Input data identitas Kepala Sekolah dan Tim Penilai sebelum input data nilai.
6 Input data nilai berupa klik check box □ (centang bila ada atau kosongkan bila tidak ada), klik option
button ○ (pilih sesuai skor), isi dengan angka (untuk volume).
7 Laksanakan PPKKS dengan prinsip a) objektif, b) transparan, c) adil, d) akuntabel, e) komprehensif
8 Yang dinilai dalam PPKKS adalah:
a. Tugas Utama: (1) manajerial, (2) kewirausahaan, dan (3) supervisi skor maks 100.
b. Tugas Tambahan: (1) tugas mengajar, (2) promosi budaya Indonesia skor maks 8.
c. PKB: (1) PD, (2) PI, (3) KI skor maks 100 berdasar capaian atas kebutuhan angka kredit.
d. Kegiatan Penunjang skor maks 100 berdasar capaian atas kebutuhan angka kredit.
Nilai diperoleh dengan rumus (((a + c + d) : 3) + b)
9 Bila terjadi hambatan dalam penggunaan aplikasi ini, PPKKS harap dilakukan secara manual menggunakan
instrumen PPKKS ini, lalu hubungi tim pengembang aplikasi ini melalui MKPS.
10 Bendel Laporan PPKKS terdiri atas Cetak Form Identitas; Hasil Penilaian Penilai 1, 2, dan 3; Lembar
Persetujuan, dan Hasil PPKKS.
11 Laporkan hasil PPKKS kepada Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Jawa Tengah melalui Cabang
Dinas Pendidikan.
12 Yang berwenang mengumumkan hasil PPKKS adalah Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi
Jawa Tengah.
INSTRUMEN PENILAIAN PRESTASI KERJA KEPALA SEKOLAH
BERDASAR PERMENDIKBUD NO 6 TAHUN 2018
NO KOMPETENSI YANG DILAI Ada Tidak Ada
1. Pelaksanaan Tugas Pokok

1.1 Manajerial
1.1.1 Perencanaan Program Sekolah
1.1.1.1 Kepala Sekolah Menyusun Perencanaan Program
1. Kepala Sekolah menyusun Rencana Kerja Jangka Menengah (RKJM) yang memuat
rumusan Visi Sekolah, Misi Sekolah, Tujuan Sekolah, Strategi pencapaian tujuan.
Beri tanda (v) pada bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak diblok
warna
Dokumen Rencana Kerja Jangka Menengah (RKJM)
RKJM memuat rumusan visi
RKJM memuat rumusan misi
RKJM memuat rumusan tujuan dan strategi
Berita acara perumusan
Berita acara reviu
Berita acara penetapan
Daftar hadir kegiatan perumusan
Daftar hadir kegiatan reviu
Daftar hadir penetapan
2. Kepala Sekolah menyusun Rencana Kerja Tahunan (RKT) yang dinyatakan dalam
Rencana Kegiatan dan Anggaran Sekolah (RKAS) yang melibatkan pemangku
kepentingan melalui langkah perumusan, reviu, dan penetapan.
warna
RKT dan/atau RKAS
Dokumen EDS yang menggunakan instrumen Akreditasi atau SPMI atau
instrumen lainnya
Berita acara perumusan
Berita acara reviu
Berita acara penetapan
Ditetapkan oleh kepala sekolah
Daftar hadir yang terlibat (warga sekolah, komite sekolah, dan pihak pemangku
kepentingan lain)
1.1.2 Pengelolaan Standar Nasional Pendidikan
1.1.2.1 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Kompetensi Lulusan
3. Kepala Sekolah memfasilitasi berbagai kegiatan untuk memotivasi siswa agar
memiliki perilaku dan mengembangkan sikap orang beriman melalui pembiasaan
(budaya sekolah), keteladanan dalam menghayati , dan mengamalkan sesuai dengan
ajaran agama yang dianut.
warna
Program sekolah yang telah dituangkan dalam RKT/RKAS misalnya: PPK.
Kegiatan keagamaan, ibadah
Integrasi pengembangan sikap beriman dan bertakwa kepada Tuhan YME dalam
kegiatan pembelajaran tertuang dalam RPP.
Integrasi pengembangan sikap beriman dan bertakwa kepada Tuhan YME dalam
pelaksanaan pembelajaran.
Foto-foto kegiatan : ekstrakurikuler keagamaan dalam penumbuhan sikapreligius
siswa.
Pembiasaan berdoa setiap memulai dan mengakhiri kegiatan.
Melaksanakan kegiatan ibadah.
4. Kepala Sekolah memfasilitasi berbagai kegiatan untuk menumbuhkan sikap sosial
dengan karakter jujur dan bertanggung jawab, peduli, gotong- royong dan demokratis,
percayadiri, serta nasionalisme
warna
Program sekolah yang telah dituangkan dalam RKT/RKAS misalnya: GLS,

ekstrakurikuler Pendidikan Kepramukaan, dan ekstrakurikuler lainya.
Dokumentasi kegiatan (foto, daftar hadir, atau bukti lain)
Catatan konselor/guru BK
Jurnal siswa dan guru
Menumbuhkan sikap saling menolong/berempati
Menghormati perbedaan
Antri saat bergantian memakai fasilitas sekolah
Berpakaian sopan sesuai aturan sekolah
Mengucapkan salam saat masuk kelas
Sikap santun dalam berbicara dan berperilaku
5 Kepala Sekolah memiliki program gerakan literasi yang mencerminkan sikap
pembelajar sejati sepanjang hayat diwujudkan dalam aktivitas pembelajaran baik di
dalam kelas maupun di luar kelas, melalui pembiasaan program tersebut
warna
Dokumen Rencana Program Literasi yang tertuang dalam RKT/RKAS
Dokumen Penilaian Program Literasi.
Dokumen Laporan pelaksanaan Kegiatan literasi.
Disediakan waktu yang cukup untuk kegiatan literasi.
Membaca/menulis buku dan bacaan lainnya di ruang baca/pojok baca/tempat
yang tersedia.
Laporan Penyelenggaraan lomba yang terkait dengan literas
Pajangan/Display karya tulis siswa (berupa puisi, artikel, biografi, sejarah, dan
lain-lain) dan merotasi secara berkala.
Penghargaan terhadap prestasi siswa secara berkala.
Laporan Pelatihan tentang literasi.
Dokumentasi kegiatan (foto, daftar hadir, atau dokumen pelaksanaan lain)
6. Kepala Sekolah memfasilitasi kegiatan siswa untuk menumbuhkan perilaku yang
mencerminkan sikap sehat jasmani dan rohani,setiap siswa terlibat dalam seluruh
kegiatan baik intrakurikuler, kokurikuler, dan ekstrakurikuler melalui kegiatan
kesiswaan, berupa: olahraga, seni, kepramukaan, UKS, Keagamaan, dan
mengikutsertakan atau mengadakan lomba yang terkait dengan kesehatan jasmani
dan rohani.
warna
Dokumen Program kegiatan kesiswaan
Laporan kegiatan kesiswaan
Dokumentasi daftar hadir siswa dalam pembelajaran, ekstrakurikuler wajib
maupun pilihan
Kegiatan UKS yang meliputi kantin sehat, bina mental untuk pencegahan NAPZA
(Narkotika, Alkohol, Psikotropika, dan Zat Adiktif), HIV/AIDS, tindak kekerasan,
dan lain-lain.
Keikutsertaan dalam lomba bidang olah raga dan seni.
Catatan perkembangan siswa dari guru PJOK/wali kelas/Kepala Sekolah.
7. Kepala Sekolah memfasilitasi kegiatan siswa untuk memiliki pengetahuan faktual,
konseptual, prosedural, dan metakognitif
warna
Dokumen Silabus setiap mata pelajaran.
Dokumen RPP setiap mata pelajaran
Bahan Ajar / Lembar Kerja
Hasil Penilaian Kompetensi Pengetahuan
Laporan kegiatan dan dokumentasi kegiatan ekstrakurikuler pendalaman
komoetensi pengetahuan.
8. Kepala Sekolah memfasilitasi siswa untuk memiliki keterampilan berpikir dan
bertindak kreatif, produktif, kritis, mandiri, kolaboratif, dan komunikatif melalui
pengalaman pembelajaran dan di dalam atau di luar kelas, misalnya praktik di
laboratorium; penelitian sederhana; studi wisata; seminar atau workshop; peragaan
atau pameran; dan pementasan karya seni.
warna
Dokumen Silabus
RPP
Laporan praktik (yang telah dibuat siswa)
Laporan penelitian yang telah dibuat siswa
Produk yang dibuat siswa
Hasil Penilaian Portofolio Siswa
Hasil Penilaian Praktik Siswa
Hasil Penilaian Produk
Hasil Penilaian Proyek
Laporan pelaksanaan studi wisata, seminar, workshop, peragaan, pameran, dan
pementasan karya seni, dan lain-lain.
9. Kepala Sekolah meningkatkan prestasi belajar siswa dalam nilai Ujian Akhir
Pilih salah satu bukti fisik yang teridentifikasi dibawah ini, dengan cara beri tanda (v) pada sell
yang biblok warna merah
Selama dua tahun terakhir, rata-rata Ujian Sekolah dan/atau AKMnaik lebih dari
1,00
Selama dua tahun terakhir, rata-rata Ujian Sekolahdan/atau AKM naik antara
0,01 - 1,00
Selama dua tahun terakhir, rata-rata Ujian Sekolah dan/atau AKM tetap
Selama dua tahun terakhir, rata-rata Ujian Sekolah dan/atau AKMmenurun
antara 0,01 - 1,00
Selama dua tahun terakhir, rata-rata Ujian Sekolah dan/atau AKMmenurun lebih
dari 1,00
10. Kepala Sekolah meningkatkan prestasi siswa dalam lomba bidang akademik
Prestasi Akademik
Jumlah Prestasi Lomba Akademik Tingkat Internasional
Jumlah Prestasi Lomba Akademik Tingkat Nasional
Jumlah Prestasi Lomba Akademik Tingkat Provinsi
Jumlah Prestasi Lomba Akademik Tingkat Kab./Kota
Pilih salah satu pernyataan di bawah ini, dengan cara beri tanda (v) pada sell yang biblok
warna merah
Jumlah peserta didik yang berprestasi di tingkat Internasional, Nasional, Provinsi,
dan Kab/Kota meningkat sangat baik dari tahun sebelumnya
Jumlah peserta didik yang berprestasi di tingkat Nasional dan/atau Provinsi,
Kab/Kota meningkat dari tahun sebelumnya
Jumlah peserta didik yang berprestasi di tingkat Provinsi dan Kab/Kota
meningkat sangat baik dari tahun sebelumnya
Jumlah peserta didik yang berprestasi di tingkat Provinsi atau Kab/Kota
meningkat dari tahun sebelumnya
Tidak ada peningkatan prestasi peserta didik
11. Kepala Sekolah meningkatkan prestasi siswa pada bidang non akademik dalam
lomba bidang:(1) seni, (2) sosial, (3) kemasyarakatan
Prestasi Non Akademik
Jumlah Prestasi Lomba Nonakademik Tingkat Internasional
Jumlah Prestasi Lomba Nonakademik Tingkat Nasional
Jumlah Prestasi Lomba Nonakademik Tingkat Provinsi
Jumlah Prestasi Lomba Nonakademik Tingkat Kab./Kota
warna merah
Jumlah prestasi lomba ketiga bidang meningkat sangat baik dari tahun
sebelumnya
Jumlah prestasi lomba tingkat nasional naik dan provinsi atau Kab/Kota
meningkat baik dari tahun sebelumnya
Jumlah prestasi lomba tingkat Provinsi dan Kab/Kota meningkat sangat baik dari
tahun sebelumnya
Jumlah prestasi salah satu jenis dan/atau jenjang lomba bidang nonakademik
Prestasi lomba bidang nonakademik tidak mengalami kenaikan
12. Kepala Sekolah mengupayakan jumlah lulusan yang diterima jenjang pendidikan
lanjutan.
Uraian
Jumlah Peserta Ujian Akhir
Jumlah Peserta Didik yang lulus
Jumlah Peserta Didik yang melanjutkan ke Pendidikan Tinggi
warna merah
Persentase kelulusan 100% dan yang melanjutkan pendidikan persentasenya
naik di atas 3 %
Persentase Kelulusan 100% dan yang melanjutkan persentasenya meningkat
hingga 3 %
Persentase Kelulusan 100% dan yang melanjutkan ke PT persentasenya
meningkat tidak lebih dari 1 %.
Persentase Kelulusan 100% tapi yang melanjutkan ke PT tidak meningkat
Persentase kelulusan kurang dari 100% dan yang melanjutkan ke PT menurun.
13. Kepala Sekolah memfasilitasi siswa untuk memiliki keterampilan bertindak secara
mandiri, kolaboratif, dan komunikatif melalui pendekatan ilmiah sebagai
pengembangan dari yang dipelajari pada satuan pendidikan dan sumber lain secara
mandiri yang diperoleh dari pengalaman pembelajaran dan kegiatan, meliputi:
Penugasan individu, Penugasan kelompok, Pelaporan tugas/kegiatan, Presentasi
hasil penugasan, Keterlibatan dalam kepanitiaan, Keterlibatan dalam penyusunan
program sekolah.
warna
Dokumen RPP yang memuat penugasan individu dan kelompok.
Dokumen Laporan tugas dan kegiatan oleh siswa
Bahan dan dokumentasi presentasi tugas
SK Kepanitiaan dan laporan kegiatan
Surat Tugas/SK tentang penyusunan program sekolah
1.1.2.2 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai standar isi
14. Kepala Sekolah memfasilitasi guru dalam menumbuhkan kompetensi sikap spiritual
siswa melalui pembelajaran langsung dan tidak langsung (indirect teaching),
keteladanan, pembiasaan, dan budaya sekolah dengan memperhatikan karakteristik
mata pelajaran serta kebutuhan dan kondisi siswa.
warna
Silabus
RPP yang memuat rancangan penilaian sikap spiritual
Instrumen obeservasi, penilaian diri, dan penilaian antar teman
Buku Pedoman Guru
Buku yang digunakan guru dalam pembelajaran
Buku yang digunakan siswa dalam pembelajaran
Jurnal nilai (Sikap spiritual siswa diamati dan dicatat wali kelas/guru BK, dan
guru kelas/ mata pelajaran).
Program kegiatan ekstrakurikuler berupa kegiatan Keagamaan, misalnya:
pesantren kilat, ceramah keagamaan, baca tulis Al-Quran, retreat atau kegiatan
keagamaan lainnya.
15. Kepala Sekolah memfasiitasi guru dalam menumbuhkan kompetensi sikap sosial yaitu
menghayati dan mengamalkan perilaku: (a) jujur; (b) disiplin; (c) santun; (d) peduli
(gotong royong, kerjasama, toleran, damai); (e) bertanggung jawab; (f) responsif; dan
(g) proaktif dalam berinteraksi secara efektif melalui pembelajaran langsung dan tidak
langsung/indirect teaching (keteladanan, pembiasaan, dan budaya sekolah) dengan
memperhatikan karakteristik mata pelajaran serta kebutuhan dan kondisi siswa.
warna
Dokumen Perangkat pembelajaran yang disusun guru sesuai dengan tingkat
kompetensi pada kompetensi sikap sosial di SMA yang disiapkan guru :
Program Tahunan
Program Semester
Silabus
RPP
Buku Pedoman Guru
Buku yang digunakan siswa dalam pembelajaran
Alat evaluasi dan buku nilai (Sikap sosial siswa diamati dan dicatat wali
kelas/guru BK, dan guru kelas/mata pelajaran).
Rancangan penilaian pada RPP setiap mata pelajaran
Jurnal Penilaian
Dokumen observasi
Penilaian diri
Penilaian antar teman
Program kegiatan ekstrakurikuler
Laporan Hasil kegiatan ekstrakurikuler berupa kegiatan Krida, misalnya:
Kepramukaan, Latihan Kepemimpinan Siswa (LKS), Palang Merah Remaja
(PMR), Usaha Kesehatan Sekolah (UKS), Pasukan Pengibar Bendera
(Paskibra), dan lainnya
Laporan Latihan olah- bakat latihan olah-minat, misalnya: pengembangan bakat
olahraga, seni dan budaya, pencinta alam, jurnalistik, teater, dan lain-lain
16. Kepala Sekolah memfasilitasi guru dalam menumbuhkan kompetensi Inti
pengetahuan siswa baik pengetahuan fakta, konsep, prosedural, dan metakognitif.
warna
Perangkat pembelajaran guru yang disusun sesuai dengan tingkat kompetensi inti 3
(pengetahuan) dan kompetensi dasar pada KI tersebut pada SMA :
Program Tahunan
Program Semester
Silabus
RPP
Buku Pedoman Guru
Buku yang digunakan guru dan siswa dalam pembelajaran
Perangkat Penilaian Kompetensi pengetahuan (Kisikisi dan Soal tes tulis
dan/atau lisan, dan pedoman penskoran)
Lembar Tugas Terstruktur
Lembar Kegiatan Mandiri siswa
Handout
Program kegiatan ekstrakurikuler berupa Kegiatan Ilmiah Remaja (KIR), kegiatan
penguasaan keilmuan dan kemampuan akademik, penelitian, kelompok pencinta
teknologi informasi dan komunikasi, rekayasa, dan lainnya.
Laporan Kegiatan Ekstrakurikuler
17. Kepala Sekolah memfasiitasi guru dalam menumbuhkan kompetensi inti 4
Ketrampilan Siswa (KI-4), yaitu menunjukkan keterampilan menalar, mengolah, dan
menyaji secara: (a) efektif, (b) kreatif, (c) produktif, (d) kritis, (e) mandiri, (f) kolaboratif,
(g) komunikatif, dan (h) solutif dalam ranah konkret dan abstrak terkait dengan
pengembangan dari yang dipelajarinya di sekolah, serta mampu menggunakan
metode sesuai dengan kaidah keilmuan.
warna
DokumenPerangkat pembelajaran guru yang disusun sesuai dengan tingkat
kompetensi inti 4 (keterampilan) dan kompetensi dasar :
Program Tahunan
Program Semester
Silabus
RPP
Buku Pedoman Guru
Lembar Tugas Terstruktur
Lembar Kegiatan Mandiri Siswa melalui proyek, portofolio, dan produk.
Buku Nilai
Dokumen hasil penilaian keterampilan kinerja, proyek , produk, dan portofolio.
18. Kepala Sekolah mengelola perangkat pembelajaran yang dikembangkan untuk semua
mata pelajaran sesuai dengan tingkat kompetensi dan ruang lingkup materi
pembelajaran.
warna
Dokumen Silabus setiap mata pelajaran.
Dokumen RPP Guru mata pelajaran pada semua tingkat dan kelas
Program Tahunan
Program Semester
19. Kepala Sekolah membentuk Tim Pengembang Kurikulum (sekurangkurangnya
meliputi guru mata pelajaran, konselor/guru BK, Komite Sekolah atau penyelenggara
pendidikan) dalam mengembangkan kurikulum sekolah.
warna
SK penetapan tim pengembang kurikulum sekolah
Daftar Hadir Kegiatan Pengembangan Kurikulum (sekurang-kurangnya guru
matapelajaran/kelas, konselor/BK, komite sekolah, penyelenggara pendidikan)
Daftar Hadir Nara sumber
Berita acara penetapan kurikulum
Notulen rapat pengembangan kurikulum
Lembar Persetujuan Pengawas Sekolah
20. Kepala Sekolah mengorganisasikan penyusunanKTSP mengacu pada Kerangka
Dasar pada Standar Isi meliputi: (1) Perumusan visi, misi, dan tujuan satuan
pendidikan; (2) Pengorganisasian muatan kurikulersatuan pendidikan; (3) Pengaturan
beban belajar siswa dan beban kerja guru pada tingkat kelas; (4) Penyusunan
kalender pendidikan satuan pendidikan; (5) Penyusunan silabus muatan atau mata
pelajaran muatan local; (6)Penyusunan rencana pelaksanaan pembelajaran setiap
muatan pembelajaran.
warna
Dokumen KTSP yang disusun sesuai ketentuan
Dokumen KTSP memuat rumusan visi, misi, dan tujuan sekolah
Dokumen KTSP memuat pengorganisasian muatan kurikuler
Dokumen KTSP memuat pengaturan beban belajar siswa dan beban kerja guru
pada tingkat kelas;
Dokumen KTSP memuat kalender pendidikan satuan pendidikan;
Dokumen silabus muatan atau mata pelajaran muatan local;
Dokumen RPP setiap muatan pembelajaran/matapelajaran
21. Kepala Sekolah/Tim Pengembang Kurikulum Sekolah mengembangkan kurikulum
sesuai dengan Prosedur Operasional Standar meliputi : a). Analisis konteks; b).
Penyusunan dokumen Kurikulum; c). Penyusunan silabus muatan atau mata
pelajaran muatan lokal; dan d). Penyusunan rencanapelaksanaan pembelajaran
setiap mata pelajaran
warna
Laporan Analisis Konteks
Dokumen I Kurikuum sekolah yang telah ditetapkan oleh Kepala Sekolah
berdasarkan pertimbangan komite sekolah dan dikoordinasikan oleh pengawas
sekolah.
Dokumen I Kurikulum Sekolah telah disahkan oleh pemerintah daerah sesuai
dengan kewenangannya.
Silabus setiap mata pelajaran (Dokumen II)
RPP setiap mata pelajaran (Dokumen III)
22. Kepala Sekolah melaksanakan kurikulum sesuai pedoman, meliputi: (1) kegiatan
intrakurikuler seperti yang tercantum di dalam struktur kurikulum di atas; (2) kegiatan
kokurikuler sesuai ketentuan; (3) kegiatan ekstrakurikuler sesuai ketentuan; (4)
Jumlah alokasi waktu jam pembelajaran baik kegiatan intrakurikuler, kokurikuler, dan
ekstrakurikuler disesuaikan dengan peraturan yang berlaku; (5) Penugasan terstruktur
adalah kegiatan; (5) Kegiatan mandiri; (6) Penambahan Beban Belajar Satuan
pendidikan dapat menambah beban belajar 2 (dua) jam per minggu.
warna
Struktur kurikulum yang ditetapkan dalam Dokumen I Kurikulum Sekolah
Dokumen penugasan guru berdasarkan struktur kurikulum
Dokumen kegiatan Penugasan Terstruktur
Dokumen kegiatan mandiri
Jadwal pelajaran yang menkomodir alokasi waktu yang telah ditetapkan dalam
Struktur Kurikulum
RPP
Hasil belajar peserta didik
Dokumentasi Kegiatan ekstrakurikuler (foto, daftar hadir, laporan nilai ekstra
kurikuler)
1.1.2.3 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai standar proses pendidikan
23. Kepala Sekolah memfasilitasi pengembangan silabus matapelajaran berdasarkan
Standar Kompetensi Lulusan, Standar Isi, dan Standar Kompetensi Inti dan
Kometensi Dasar.
warna
Dukumen silabus seluruh mata pelajaran kelas X yang dikembangkan dan
memiliki kelengkapan komponen dan isi
Dukumen silabus seluruh mata pelajaran kelas XI yang dikembangkan dan
Dukumen silabus seluruh mata pelajaran kelas XII yang dikembangkan dan
24. Kepala Sekolah memfasilitasi kegiatan penyusunan RPP yang mengintegrasikan PPK
dan GLS
warna
Program Kegiatan Penyusunan RPP yang telah direncanakan dalam RKT/RKAS.
Laporan kegiatan Penyusunan RPP

Setiap RPP dibuat guru sekurang-kurangnya memuat :
Identitas nama sekolah, identitas mata pelajaran atau tema/subtema,
kelas/semester, materi pokok, dan alokasi waktu
Kompetensi Dasar dan Indikator Pencapaian Kompetensi (IKP)
Tujuan Pembelajaran
Langkah-langkah Pembelajaran
Asesmen
Lampiran
- Materi dan Bahan Ajar
- Butir soal, Kunci Jawaban, Rubrik, dan Norma Penilaian
25. Kepala Sekolah menetapkan alokasi waktu dan beban belajar di sekolah sesuai
ketentuan
warna
Jadwal pembelajaran, yang menunjukkan bahwa: Alokasi Waktu Jam Tatap
Muka Pembelajaran 45 menit pada SMA
SK Pembagian tugas guru dan tugas tambahan lainnya.
26. Kepala Sekolah memastikan bahwa setiap siswa menggunakan buku teks atau buku
elektronik (e-book) untuk semua mata pelajaran.
warna
Buku teks yang digunakan siswa tercantum dalam setiap RPP

Buku Teks Pelajaran sesuai jumlah siswa
1. Pendidikan Agama dan Budi Pekerti
2. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
4. Matematika
5. Sejarah
6. Bahasa inggris
7. Pendidikan Jasmani dan Olahraga
8. Seni Budaya
9. Prakarya dan Kewirausahaan
10. Muatan Lokal Bahasa Jawa
11. Matematika Peminatan
12. Fisika
13. Biologi
14. Kimia
15. Ekonomi
16. Sejarah Dunia
17. Geografi
18. Sosiologi
19. Bahasa dan Sastra Indoneia
20. Bahasa dan Sastra Inggris
21. Bahasa Asing Lainnya
22. Antropologi
23. Informatika
27. Kepala sekolah menetapkan bahwa jumlah maksimal siswa setiap rombongan belajar
pada satuan pendidikan sesuai ketentuan.( paling sedikit 20 dan paling banyak 36
siswa)
Isilah jumlah rombongan belajar yang ada di Sekolah pada tabel di bawah ini di sell yang tidak
diblok warna ( kolom Jml)
Data Rombel dan Peserta didik
Jumlah rombongan belajar
Jumlah rombel yang jumlah siswanya antara 20 sd. 36
Prosentasenya
28. Kepala Sekolah memastikan setiap guru melakkan pembelajaran dan pengelolaan
kelas dengan baik melalui supervisi guru.
warna
Program Supervis Guru
Laporan Pelaksanaan, Evaluasi dan Tindak Lanjut Hasil Supervisi Guru
Instrumen supervisi yang mengukur kinerja guru dalam melaksanakan,
langkahlangkah pembelajaran, pengelolaan kelas,integrase PPK, gerakan
literasi, dll.
Hasil observasi kelas
Rekap hasil supervisi kelas oleh kepala sekolah
29. Kepala Sekolah menyusun program supervisi akademik dalam rangka meningkatkan
profesionalisme guru
warna
Program Supervis Guru
Jadwal Pelaksanaan dan Hasil Supervisi Guru
langkahlangkah pembelajaran, pengelolaan kelas,integrase PPK, gerakan
literasi, dll.
Hasil observasi kelas
Rekap hasil supervisi kelas oleh kepala sekolah
30. Kepala Sekolah melakukan pengawasan proses pembelajaran dengan prinsip objektif
dan transparan.
warna
Dokumen perencanaan pengawasan oleh Kepala Sekolah

Instrumen pengawasan menggunakan kriteria yang sama terhadap semua yang
diawasi.
Dokmen Hasil pelaksanaan pengawasan yang dilakukan oleh Kepala Sekolah
Dokumen pengumuman atau pemberitahuan Hasil pengawasan yang
diinformasikan kepada pihak terkait, dan digunakan untuk peningkatan mutu
sekolah secara berkelanjutan.
Tindak lanjut hasil pengawasan dalam peningkatan mutu secara berkelanjutan.
31. Kepala Sekolah melakukan pengawasan dalam bentuk supervisi proses pembelajaran
terhadap guru setiap tahun.
warna
Dokumen Program Supervisi proses pembelajaran
Dokmen Laporan Pelaksanaan dan Hasil pelaksanaan supervisi proses
pembelajaran yang dilakukan oleh Kepala Sekolah atau guru senior yang diberi
wewenang oleh Kepala Sekolah
32. Kepala Sekolah melaksanakan Pemantauan proses pembelajaran dilakukan pada
tahap perencanaan, pelaksanaan, dan penilaian hasil pembelajaran.
warna
Instrumen pemantauan proses pembelajaran oleh Kepala Sekolah yang telah
diisi.
Bukti dokumen pemantauan dilakukan melalui :
diskusi kelompok terfokus
pengamatan
pencatatan
perekaman
wawancara
dokumentasi
33. Kepala Sekolah melaksanakan supervisi proses pembelajaran pada tahap
perencanaan, pelaksanaan, dan penilaian hasil pembelajaran yang ditindaklanjuti
dengan cara : pemberian contoh, diskusi, konsultasi, atau pelatihan.
warna
Jadwal pelaksanaan supervisi.
Instrumen supervisi yang telah diisi.
Instrumen supervisi memuat supervisi perencanaan pembelajaran.
Instrument supervisi memuat supervisi pelaksanaan pembelajaran
Instrument supervisi memuat supervisi penilaian hasil pembelajaran
Dokumentasi Kegiatan pemberian contoh, diskusi, konsultasi, atau pelatihan
sebagi bentuk tindak lanjut supervisi proses pembelajaran.
34. Kepala Sekolah memiliki program tindak lanjut hasil pengawasan dilakukan dalam
bentuk: (1) penguatan dan penghargaan kepada guru yang menunjukkan kinerja yang
memenuhi atau melampaui standar; (2) pemberian kesempatan kepada guru untuk
mengikuti program Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan (PKB).
warna
ProgramTindak Lanjut Hasil Pengawasan Guru oleh Kepala Sekolah.
Kegiatan pemberian contoh, diskusi, konsultasi, atau pelatihan sebagai bentuk
tindak lanjut hasil pengawasan.
Surat Tugas keikutsertaan Guru dalam program PKB
1.1.2.4 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai standar penilaian pendidikan.

35. Kepala Sekolah memastikan pelaksanaan penilaian yang menerapkan prinsip
penilaian sahih, objektif, adil, terbuka, holistik, dan akuntabel melalui supervisi guru.
warna
Program Supervisi guru dalam penerapan prinsip penilaian
Laporan hasil supervisi guru dalam penerapan prinsip penilaian (dokumen
menyatu dengan laporan hasil supervisi proses pembelajaran)
Instrumen supervisi yang mengukur peneraan prinsip penilaian.
36. Kepala Sekolah menetapkan KKM setiap mata pelajaran berdasarkan validasi
penyusunan KKM yang mempertimbangkan: karakteristik siswa, karakteristik mata
pelajaran, kondisi satuan pendidikan, dan analisis hasil penilaian.
warna
Dokumen penetapan KKM untuk setiap mata pelajaran
Dokumen penetapan KKM mempertimbangkan karakteristik siswa
Dokumen penetapan KKM mempertimbangkan karakteristik mata pelajaran
Dokumen penetapan KKM mempertimbangkan kondisi satuan pendidikan
Dokumen penetapan KKM mempertimbangkan analisis hasil penilaian
37. Kepala Sekolah memastikan bahwa guru melaksanakan penilaian kompetensi sikap
sesuai karakteristik Kompetensi Inti setiap mata pelajaran yang diampu guru yang
bersangkutan atau sesuai Kompetensi Dasar bagi mata pelajaran Pendidikan Agama
dan Budi Pekerti dan mata pelajaran Pendidikan Kewarganegaraan.
warna
Dokumen RPP yang memuat rancangan penilaian sesuai dengan KI untuk setiap
mata pelajaran
Dokumen RPP yang memuat rancangan penilaian sikap sesuai KD untuk mata
pelajaran Pendidikan Agama dan Budu Pekerti dan mata pelajaran Pendidikan
Kewarganegaaan
Jumlah Penilaian Sikap
Instrumen Pengamatan Sikap
Instrumen Penilaian Diri
Instrumen Penilaian Antar Teman
38. Kepala Sekolah memastikan bahwa guru melaksanakan penilaian kompetensi
pengetahuan sesuai karakteristik Kompetensi Dasar (KD) untuk setiap mata pelajaran
warna
RPP yang memuat rancangan penilaian kompetensi pengetahuan
Kisi-kisi soal
Naskah soal tulis/lisan
Hasil Analisis Kualitatif Butir Soal
Analisis Kuantatif Butir Soal
39.
Kepala Sekolah memastikan bahwa guru menggunakan hasil penilaian kompetensi
pengetahuan untuk: (1) memperbaiki proses pembelajaran; (2) mengukur dan
mengetahui pencapaian kompetensi siswa; (3) menyusun laporan kemajuan hasil
belajar harian, tengah semester, akhir semester, akhir tahun dan/atau kenaikan kelas
warna
Dokumen Analisis hasil belajar siswa
Laporan hasil belajar siswa
Tindak lanjut hasil penilaian.
40. Kepala Sekolah memastikan bahwa Guru melaksanakan penilaian kompetensi
keterampilan sesuai karakteristik Kompetensi Dasar (KD) setiap mata pelajaran
warna
RPP yang memuat rancangan penilaian kompetensi keterampilan praktik,
portofolio, dan proyek.
Kisi-kisi soal
Instrumen Penilaian Praktik
Instrumen Penilaian Portofolio
Instrumen Penilaian Produk
Instrumen Penilaian Proyek
Pedoman penskoran untuk setiap teknik penilaian
41. Kepala Sekolah memastikan bahwa penilaian kompetensi sikap dilakukan guru
melalui tahapan: (1) Mengamati perilaku siswa selama pembelajaran; (2) Mencatat
perilaku siswa dengan menggunakan lembar observasi/pengamatan; (3)
Menindaklanjuti hasil pengamatan; (4) Mendeskripsikan perilaku siswa; dan (5)
melaporkan kepada wali kelas.
warna
Program supervisi guru dalam pelaksanaan penilaian kompetensi sikap.
Catatan/Jurnal Pengamatan perilaku siswa selama pembelajaran.
Catatan perilaku siswa/Lembar Observasi/pengamatan
Tindak Lanjut hasil pengamatan
Deskripsi perilaku sisea dalam laporan
Laporan hasil penilaian kepada wali kelas
42. Kepala Sekolah memastikan bahwa guru melakukn penilaian kompetensi
pengetahuan melalui:Tes tulis, Tes lisan, dan penugasan sesuai dengan kompetensi
yang dinilai
warna
Program supervisi guru dalam melaksanakan penilaian kompetensi pengetahuan

Rancangan penilaian kompetensi pengetahuan dalam RPP
Hasil supervisi guru dalam pelaksanaan penilaian kompetensi pengetahuan
Kisi-kisi penilaian kompetensi pengetahuan.
Instrumen tes tulis untuk setiap mata pelajaran
Perangkat tes lisan untuk setiap mata pelajaran
Petunjuk penugasan sesuai kompetensi yang akan dicapai
Rubrik penilaian kompetensi pengetahuan.
keterampilan dilakukan melalui penilaian praktik, produk, portofolio, dan teknik lain
sesuai dengan kompetensi yang dinilai.
warna
Program supervisi guru dalam melaksanakan penilaian kompetensi keterampilan

Rancangan penilaian kompetensi keterampilan dalam RPP
Hasil supervisi guru dalam pelaksanaan penilaian kompetensi keterampilan
Kisi-kisi penilaian kompetensi keterampilan
Instrumen penilaian keterampilan untuk setiap matapelajaran sesuai dengan
kompetensi keterampilan yang dinilai.
Rubrik penilaian kompetensi keterampilan
44. Kepala Sekolah memastikan bahwa guru melaksanakan penilaian otentik (authentic
assesment) menilai kesiapan siswa, proses, dan hasil belajar secara utuh melalui
supervisi
warna
Program Supervisi Guru dalam pelaksanaan penilaian
Jadwal Pelaksnaaan Supervisi Guru dalam pelaksanaan penilaian
Laporan Hasil Supervisi Guru dalam pelaksanaan Penilaian
Dokumen rancangan penilaian dalam RPP yang dibuat guru
Instrumen penilaian otentik yang dibuat guru (angket, observasi, catatan
anekdot, dan refleksi, dll sesuai dengan tujuan pengukuran)
Bukti pelaksanaan penilaian otentik (lembar jawaban siswa yang telah dikoreksi
dan diberi umpan balik)
Hasil penilaian otentik
45. Kepala Sekolah memfasilitasi Guru memanfaatkan hasil penilaian otentik untuk
merencanakan program remedial, pengayaan, atau pelayanan konseling, dan
perbaikan proses pembelajaran.
warna
Program/Kegiatan Guru dalam pemanfaatan hasil penilaian otentik yang
dilakukan oleh guru (satu tahun terakhir)
Hasil perbaikan siswa setiap mata pelajaran

Hasil penagayaan siswa setiap mata pelajaran
Hasil perbaikan proses pembelajaran
46. Kepala Sekolah memastikan penilaian hasil belajar dilakukan dalam bentuk penilaian
harian, penilaian akhir semester, penilaian akhir tahun.
warna
Kegiatan penilaian oleh pendidik di rencanakan dan dianggarkan dalam RKAS
Dokumen Rekap Hasil Penilaian Harian
Kisi-Kisi soal Penilaian Akhir Semester (PAS)
Kisi-Kisi soal Penilaian Akhir Tahun (PAT)
Hasil Analisis Kualitatif Butir Soal PAS dan PAT
Hasil Analisis Kuantitatif Soal PAS dan PAT
Dokumen Rekap Hasil Peniaian Akhir Semester
Dokumen Rekap Hasil Penilaian Akhir Tahun
47. Kepala Sekolah mengorganisasikan pelaksanaan penilaian akhir semester dan
penilaian akhir tahun
warna
Kegiatan penilaian PAS dan PAT direncanakan dan dianggarkan dalam RKAS
Dokumen Rekap Hasil Penilaian Harian
Kisi-Kisi soal Penilaian Akhir Semester (PAS)
Kisi-Kisi soal Penilaian Akhir Tahun (PAT)
Hasil Analisis Kualitatif Butir Soal PAS dan PAT
Hasil Analisis Kuantitatif Soal PAS dan PAT
Dokumen Rekap Hasil Peniaian Akhir Semester
Dokumen Rekap Hasil Penilaian Akhir Tahun
Bank Soal
48. Kepala Sekolah menyelenggarakan Ujian Sekolah (US) sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
warna
Kegiatan penyelenggaraan US direncanakan dan dianggarkan dalam RKAS
SK Kepanitiaan Penyelenggaraan US
SK Tim Pengembangan Kisikisi/Penulis Naskah Soal/Analisis Kualitatif Soal US
Kisi-Kisi soal US untuk setiap mata pelajaran
Naskah Soal US seiap mata pelajaran
Hasil Analisis Kualitatif Butir Soal US
Hasil Analisis Kuantitatif Butir Soal US
Dokumen Rekap Hasil Peniaian US yang diinput ke dalam Dapodik
49. Kepala Sekolah menetapkan kenaikan/kelulusan siswa melalui Rapat dengan
dewan pendidik.
warna
Ketetapan Kriteria Kelulusan Siswa dari satuan pendidikan
mengacu pada ketentuanperaturan perundang-undangan
SK tentang Kriteria Kenaikan Kelas
Surat Undangan Rapat Kenaikan/kelulusan siswa
Daftar hadir Rapat
Notulen rapat penentapan kenaikan/kelulusan siswa
Berita acara atau SK penetapan siswa yang naik kelas/lulus
50. Kepala Sekolahmenyelenggarakan penilaian hasil belajar oleh satuan pendidikan
mengacu pada mekanisme yang telah ditetapkan.
warna
Rekapitulasi KKM setiap mata pelajaran yang telah ditetapkan.
Hasil penilaian kompetensi sikap
Hasil penilaian kompetensi pengetahuan melalui US
Hasil penilaian kompetensi keterampilan
Dokumen pensayelenggaraan US
Laporan hasil penilaian pendidikan pada akhir semester dan akhir tahun
ditetapkan dalam rapat dewan pendidik berdasar hasil penilaian oleh Satuan
Pendidikan dan hasil penilaian oleh Pendidik; dan
Berita Acara rapat dewan pendidikdalam penetapan kenaikan kelas dan
kelulusan siswa dari satuan pendidikan.
1.1.2.5 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai standar pendidik dan tenaga
kependidikan
51. Kepala Sekolah memfasilitasi guru memiliki dan meningkatkan kualifikasi akademik
minimum sarjana (S1) atau diploma empat (D4) dari program studi terakreditasi.
Isilah jumlah guru yang ada di Sekolah pada tabel di bawah ini di sell yang tidak diblok warna
( kolom Jml)
Data Guru
Jumlah Guru
Jumlah Guru yang memiliki kualifikasi akademik S1/D4
Persentase Guru yang memiliki kualifikasi akademik S1/D4
Jumlah Guru yang memiliki kualifikasi akademik < S1/D4
Persentase Guru yang memiliki kualifikasi akademik < S1/D4
52. Kepala Sekolah memfasilitasi guru menjadi guru profesional (memiliki sertifikat
pendidik).
( kolom Jml)
Data Guru Bersertifikat Pendidik
Jumlah Guru
Jumlah Guru yang telah mendapatkan sertifikat pendidik
Persentase Guru yang telah mendapatkan sertifikat pendidik
53.
Kepala Sekolah menugaskan guru untuk mengampu mata pelajaran
sesuai dengan latar belakang pendidikannya dan/atau uji kelayakan dan kesetaraan.
( kolom Jml)
Data Guru Mata Pelajaran
Jumlah Guru
Jumlah Guru yang mengampu mata pelelajaran sesuai latar
belakang pendidikannya
Persentase Guru yang mengampu mata pelelajaran sesuai
latar belakang pendidikannya
54. Kepala Sekolah memfasilitasi guru untuk mengikuti UKG.
Data Guru yang mengikuti UKG
Jumlah Guru
Jumlah Guru yang telah mengikuti UKG
Persentase Guru yang telah mengikuti UKG
Jumlah Guru yang memperoleh nilai UKG ≥ KKM
Persentase Guru yang memperoleh nilai UKG ≥ KKM
warna merah
● ≥ 91% dan ≤ 100% mengikuti UKG dan ≥ 40% guru memiliki nilai UKG ≥
KKM
● ≥ 81% dan < 91% mengikuti UKG dan ≥ 30% guru memiliki nilai UKG ≥ KKM
● tidak ada yang mengikuti UKG
55. Kepala sekolah memenuhi kebutuhan guru bimbingan dan konseling sesuai dengan
ketentuan.
Isilah jumlah Guru BK dan Siswa yang ada di Sekolah pada tabel di bawah ini di sell yang
tidak diblok warna ( kolom Jml), Jika Sekolah tidak memiliki guru BK pada baris jumlah siswa
biarkan kosong jangan diisi apapun
Data Guru BK dan Siswa
Jumlah Guru BK yang kulaifikasi akademiknya sesuai ketentuan
Jumlah seluruh siswa

56. Kepala Sekolah memenuhi persyaratan untuk menduduki jabatan sebagai Kepala
Sekolah
warna
Ijazah S1 kependidikan atau nonkependidikan perguruan tinggi yang
terakreditasi.
Akte/KTP untuk membuktikan usia setinggi-tingginya 56 (lima puluh enam) tahun
pada waktu pengangkatan pertama sebagai Kepala Sekolah.
Surat keterangan Sehat jasmani dan rohani dari dokter pemerintah.
Surat Keterangan tidak pernah dikenakan hukuman disiplin sedang dan/atau
berat sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Sertifikat pendidik
Sertifikat kepala sekolah
57. Kepala Sekolah menugaskan tenaga administrasi sesuai ketentuan
warna
SK penugasan sebagai tenaga adminitrasi sekolah
Sertifikat pelatihan
Ijazah SMA/SMK
Surat Keterangan Pengalaman kerja sebagai tenaga administrasi sekolah
minimal 2 (dua) tahu
58. Kepala Sekolah menugaskan kepala perpustakaan sesuai ketentuan
warna
SK penugasan sebagai kepala perpustakaan sekolah
Sertifikat Kompetensi Pengelolaan Perpustakaan Sekolah dari lembaga yang
ditetapkan oleh pemerintah
Ijazah S1/D4
Surat Keterangan Masa Kerja (minimal tiga tahun)
59. Kepala Sekolah menugaskan tenaga perpustakaan sesuai ketentuan
warna
SK penugasan sebagai tenaga perpustakaan sekolah
Sertifikat Kompetensi Pengelolaan Perpustakaan Sekolah dari lembaga yang
Ijazah S1/D4
60. Kepala Sekolah menugaskan Kepala Laboratorium sesuai ketentuan
warna
SK penugasan sebagai kepala Laboratorium sekolah
Sertifikat Kompetensi Pengelolaan Laboratorium Sekolah dari lembaga yang
Ijazah D3
61. Kepala Sekolah menugaskan tenaga Laboratorium sesuai ketentuan
warna
SK penugasan sebagai tenaga Laboratorium sekolah
Sertifikat Kompetensi Pengelolaan Laboratorium Sekolah dari lembaga yang
Ijazah D3
62. Kepala Sekolah menugaskan tenaga layanan khusus sesuai ketentuan
warna
Penjaga sekolah
Tukang kebun
Tenaga kebersihan
Pesuruh
Satpam
63. Kepala Sekolah meningkatkan prestasi Guru di bidang Pendidikan dan Inovasi
Pembelajaran
Uraian
Jumlah Guru
Jumlah Guru berprestasi tingkat Nasional
Jumlah Guru berprestasi tingkat Provinsi
Jumlah Guru berprestasi tingkat Kab. / Kota
warna merah
Jumlah guru yang berprestasi di tingkat Nasional, Provinsi, dan Kab/Kota
meningkat lebih tinggi setiap tahunnya
Jumlah guru yang berprestasi di tingkat Nasional dan/atau Provinsi, Kab/Kota
Jumlah guru yang berprestasi di tingkat Provinsi dan Kab/Kota meningkat lebih
tinggi setiap tahunnya
Jumlah guru yang berprestasi di tingkat Provinsi atau Kab/Kota meningkat dari
tahun sebelumnya
Tidak ada peningkatan prestasi guru
64. Kepala Sekolah meningkatkan kesempatan guru dan tendik dalam mengembangkan
karir
Pengembangan karir/promosi
Jumlah Guru
Jumlah Tenaga Kependidikan (tendik)
Jumlah Persentase tendik yang promosi dan kenaikan
pangkat meningkat dari tahun
sebelumnya
Jumlah Tendik mendapatkan kenaikan pangkat dan
kenaikan jabatan
Persentase Guru yang promosi dan kenaikan pangkat
Persentase Tendik yang promosi dan kenaikan pangkat
warna merah
Persentase guru dan tendik yang promosi dan kenaikan pangkat sangat
Persentase guru dan tendik yang promosi dan kenaikan pangkat meningkat dari
tahun sebelumnya
Persentase guru yang promosi dan kenaikan pangkat meningkat dari tahun
sebelumnya
Persentase tendik yang promosi dan kenaikan pangkat meningkat dari tahun
sebelumnya
Tidak ada peningkatan guru dan tendik yang promosi dan kenaikan pangkat
65. Kepala Sekolah melaksanakan penilaian kinerja pendidik dan tenaga kependidikan
warna
SK penetapan tim penilaian kinerja pendidik dan tenaga kependidikan
Jadwal pelaksanaan penilaian kinerja pendidik dan tenaga kependidikan
Berita acara pelaksanaan penilaian kinerja pendidik dan tenaga kependidikan
Laporan hasil penilaian kinerja
Rencana tindak lanjut hasil penilaian kinerja pendidik dan tenaga kependidikan
Kepala Sekolah meningkatkan kesempatan Guru dalam mengembangkan Profesi
66.
Uraian
Jumlah Guru
Jumlah Guru yang melaksanakan Diklat Fungsional
Jumlah Guru yang melaksanakan kegiatan kolektif guru
Jumlah Guru yang melaksanakan presentasi pada forum ilmiah
Jumlah Guru yang membuat karya tulis
Jumlah Guru yang membuat karya inovatif
warna merah
Persentase guru yang membuat karya tulis atau karya inovatif, melaksanakan
diklat fungsional, dan kegiatan kolektif guru sangat meningkat dari tahun
sebelumnya
Persentase guru yang membuat karya tulis atau karya inovatif, diklat fungsional
atau kegiatan kolektif guru meningkat dari tahun sebelumnya
Persentase guru yang membuat karya tulis atau karya inovatif sangat meningkat
dari tahun sebelumnya
Persentase guru yang melaksanakan diklat fungsional atau kegiatan kolektif guru
Tidak ada peningkatan guru yang melaksanakan pengembangan profesi
1.1.2.6 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai standar sarana dan prasarana
67. Bangunan sekolah memenuhi persyaratan kesehatan
warna
Kondisi bangunnan sekolah : ● Ventilasi
● Pencahayaan
● Sanitasi
● Tempat sampah
● Bahan bangunan
68. Sekolah melakukan pemeliharaan dan perbaikan berkala secara rutin setiap
tahunsekali, meliputi : pengecatan ulang, perbaikan jendela dan pintu, lantai, penutup
atap, plafon, instalasi air, dan listrik.
warna
Pemeliharaan/perbaikan berkala sekolah meliputi :
● Pengecatan ulang
● Perbaikan jendela dan pintu
● Lantai
● Penutup atap
● Plafon
● Instalasi air
● Listrik
Catatan Data Pemeliharaan Berkala
69. Sekolah mengupayakan ketersediaan ruang kelas dengan jumlah dan ukuran yang
sesuai dengan ketentuan
warna
Jumlah yang sama atau lebih banyak dari jumlah rombongan belajar.
Ukuran minimum sama dengan jumlah siswa x 2 m, dengan lebar minimum 5 m
dan luas minimum 30 m2.
70. Kepala Sekolah mengupayakan ketersediaan ruang perpustakaan dengan luas dan
sarana sesuai ketentuan dan pendayagunaannya secara maksimal, kondisinya
terawat dengan baik ,bersih serta nyaman.
warna
Ruang perpeustakaan memiliki ketentuan, meliputi :
Luas minimum sama dengan 1 ½ ruang kelas, dan lebar minimum 5 m
Sarana ruang perpustakaan sebagaimana tercantum pada tabel di bawah
Buku teks pelajaran, buku panduan pendidik, buku pengayaan
Buku referensi dapat berwujud e-book
Data Kunjungan ke Perpustakaan
Data Peminjaman Buku
Administrasi Perpustakaan
71. Kepala Sekolah melelengkapi prasarana yang lengkap sesuai ketentuan dengan
kondisi baik
warna
Ruang kelas
Ruang guru
Ruang pimpinan
Ruang tenaga administrasi
Ruang Laboratorium Biologi

Ruang Laboratorium Fisika
Ruang Laboratorium Kimia
Ruang Laboratorium Bahasa
Ruang Laboratorium TIK/Komputer
Ruang perpustakaan
Ruang UKS
Ruang Bimbingan Konseling (BK)
Ruang Sirkulasi
Tempat beribadah
Jamban
Tempat berimain/berolahraga
Gudang
Kantin
Tempat parkir
Ruang OSIS (Kesiswaan)
72. Kepala Sekolah melelengkapi ruang pimpinan dengan luas minimum 12 m2 dengaan
sarana sesuai ketentuan
warna
Luas ruangan minimum 12 m2
Lebar ruangan minimum 3 m
Meja dan kursi pimpinan 1 set
Meja dan kursi tamu 1 set
Lemari
Papan statistik
Simbol kenegaraan
Tempat sampah
Jam dinding
73. Kepala Sekolah melengkapi ruang guru dengan luas minimum 56 m2 dan rasio
4m2/guru dengan sarana sesuai ketentuan.
warna
Rasio luas ruangan 4 m2/guru
Meja dan kursi 1 set/guru
Lemari
Papan statistik
Papan pengumuman
Tempat cuci tangan
Tempat sampah
Jam dinding
74. Kepala sekolah melengkapi tempat beribadah bagi warga sekolah dengan luas dan
sarana sesuai ketentuan.
warna
Perlengkapan ibadah sesuai kebutuhan.
Terdapat 1 lemari/rak
Terdapat 1 buah jam dinding
Ketersediaan air
75. Kepala sekolah mengadakan/melengkapi kantin yang memenuhi ketentuan
warna
Kantin menempati area tersendiri
Luas kantin sesuai dengan kebutuhan peserta didik, dengan luas total minimum
12m2
Kantin memperhatikan aspek kebersihan, kesehatan, keamanan
Kantin memiliki sanitasi yang baik
Kantin menyediakan makanan dan minuman yang sehat dan bergizi bagi siswa,
guru, dan tenaga kependidikan
Data kontrol kebersihan dan kesehatan peralatan dan menu makanan
76. Kepala sekolah melengkapi ruang konseling dan sarana sesuai ketentuan.
warna
Meja dan kursi 1 set/guru
Lemari
Papan statistik
Papan pengumuman
Instrumen konseling
Buku sumber
Jam dinding
Media pengembangan kepribadian
Data kunjungan siswa dan orang tua
Data Layanan Bimbingan
Data Layanan Konseling
Rekap dan Statistik BK
77. Kepala sekolah melengkapi/mengadakan ruang laboratorium Fisika dan
perlengkapanya prasarana yang lengkap sesuai ketentuan dengan kondisi baik.
warna
Menampung minimal satu rombongan belajar
Jumlah kursi siswa mencukupi 1 rombongan belajar
Meja kerja 1 buah/6 siswa
Meja demonstrasi 1 buah
Meja persiapan 1 buah
Lemari alat 1 buah
Lemari bahan 1 buah
Bak cuci berfungsi
Meja dan kursi guru
Papan tulis
Alat pemadam kebakaran
P3K
Kotak listrik
Data penggunaan alat, bahan, dan ruang laboratorium Fisika
78. Kepala sekolah melengkapi/mengadakan ruang laboratorium Kimia dan
warna
Lemari alat 1 buah
Lemari bahan 1 buah
Bak cuci berfungsi
Meja dan kursi guru
Papan tulis
P3K
Kotak listrik
Lemari asap
Data penggunaan alat, bahan, dan ruang laboratorium Kimia
79. Kepala sekolah melengkapi/mengadakan ruang laboratorium Biologi dan
warna
Lemari alat 1 buah
Lemari bahan 1 buah
Bak cuci berfungsi
Meja dan kursi guru
Papan tulis
P3K
Kotak listrik
Data penggunaan alat, bahan, dan ruang laboratorium Biologi
80. Kepala sekolah melengkapi/mengadakan ruang laboratorium Bahasa dan
warna
Jumlah meja siswa mencukupi 1 rombongan belajar
Perangkat multi media
Meja dan kursi guru
Papan tulis
P3K
Kotak listrik
Stabilizer sebanyak komputer
Perangkat Lab. Bahasa
Data Pengunaan Laboratorium Bahasa
81. Kepala sekolah melengkapi/mengadakan ruang UKS dan perlengkapanya prasarana
yang lengkap sesuai ketentuan dengan kondisi baik.
warna
Ruangan tersendiri
Tempat tidur 1 set
Lemari 1 buah
Meja 1 buah
Kursi 2 buah
Catatan kesehatan siswa
Perlengkapan P3K
Tandu 1 buah
Stabilizer sebanyak komputer
Selimut 1 buah
Tensimeter 1 buah
Thermometer badan 1 buah
Timbangan badan 1 buah
Pengukur tinggi badan 1 buah
Tempat cuci tangan
Tempat sampah
Data Penggunaan Peralatan dan obat-obatan UKS
Data Kunjungan dan/atau Perawatan
Data Rujukan (referal) ke Puskesmas dan/atau Rumah Sakit
Data Kegiatan Promosi Kesehatan
82. Kepala sekolah melengkapi/mengadakan ruang sirkulasi sesuai ketentuan dengan
kondisi baik.
warna
Memiliki luas minimum 30% dari luas total seluruh ruang pada bangunan
Lebar minimal 1,8 m2
Tinggi minimal 2,5 m
Dapat menghubungkan ruang-ruang dengan baik
Beratap, memperoleh cahaya dan udara yang cukup
Terawat dengan baik
Bersih dan nyaman
83. Kepala sekolah melengkapi/mengadakan jamban (WC/Toilet) dengan luas dan sarana
sesuai ketentuan.
warna
Luas ruangan minimum 2 m2 setiap unit
Memenuhi rasio: 1 unit/ 40 peserta didik laki-laki dan 1 unit/ 30 peserta didik
perempuan dan 1 jamban untuk guru dan karyawan
Tersedia air yang cukup
Kondisi jamban selalu bersih
Setiap unit memenuhi sarana: 1 kloset, 1 tempat air, 1 gayung, 1 gantungan
pakaian, 1 tempat sampah
Data perawatan dan pemeliharaan berkala
84. Kepala sekolah mengadakan dan melengkapi gudang dengan sarana sesuai
ketentuan.
warna
Lemari dan rak
Pintu gudang dapat dikunci
Tertata dengan baik
Data inventaris barang di gudang
Data sirkulasi dan mutasi barang
85. Kepala sekolah mengadakan/melengkapi tempat parkir kendaraan/sepeda yang
sesuai ketentuan.
warna
Tersedia area khusus
Sesuai standar yang ditetapkan dalam perda atau permen
Memiliki sistem pengamanan
Dilengkapi dengan rambu-rambu lalu lintas
Dijaga oleh petugas khusus
86. Kepala sekolah mengadakan dan melengkapi tempat bermain, berolahraga,
berkesenian, keterampilan, dan upacara.
warna
Rasio minimum 3 m²/siswa
Permukaan datar dengan drainase yang baik dan tidak digunakan untuk tempat
parkir
Terdapat bendera dan tiang bendera
Peralatan olahraga
Peralatan seni budaya
Peralatan ketrampilan
Peralatan Upacara
1.1.2.7 Kepala sekolah melaksanakan dan mencapai standar pembiayaan
87. Kepala Sekolah mengalokasikan anggaran pada Rencana Kerja dan Anggaran
Sekolah (RKAS)sekurang-kurangnya : pengembangan sarana dan prasarana,
pengembangan pendidik, pengembangan tenaga kependidikan, modal kerja.
warna
Alokasi dana pengembangan sarana dan prasarana
Alokasi dana pengembangan pendidik
Alokasi dana pengembangan tenaga kependidikan

Alokasi dana modal kerja
88. Kepala Sekolah mengalokasikan anggaran untuk biaya operasi non personalia yang
mencakup 9 komponen, meliputi: (1) alat tulis sekolah (ATS), (2) bahan dan alat habis
pakai (BAHP), (3) pemeliharaan dan perbaikan ringan, (4) daya dan jasa, (5)
transportasi/perjalanan dinas, (6) konsumsi, (7) asuransi, (8) pembinaan peserta
didik/kegiatan ekstrakurikuler, (9) pelaporan.
warna
Alokasi pembelian alat tulis sekolah (ATS)
Alokasi pembelian bahan dan alat habis pakai (BAHP),
Alokasi pemeliharaan dan perbaikan ringan,
Alokasi daya dan jasa
Transportasi/perjalanan dinas
Alokasi konsumsi
Alokasi biaya asuransi
Biaya alokasi pembinaan kesiswaan peserta didik/ekstrakurikuler
Alokasi biaya pelaporan
89. Kepala Sekolah memiliki dokumen sarana dan prasarana secara lengkap.
warna
Dokumen investasi sarana dan prasarana tahun berjalan
Dokumen investasi sarana dan prasarana satu tahun yang lalu
Dokumen investasi sarana dan prasarana dua tahun yang lalu
90. Kepala Sekolah membelanjakan biaya untuk pengembangan pendidik dan tenaga
kependidikan berdasarkan RKA.
Isilah Alokasi Rencana anggaran dan Realisasinya di dibawah ini dengan angka dalam ribuan
(misal : 1.000.000; ditulis : 1.000) pada sell yang diblok warna hijau
Alokasi biaya pengembangan pendidik dan tenaga kependidikan tercantum
dalam RKA :
Membelanjakan biaya pengembangan pendidik dan tenaga kependidikan sesuai
alokasi anggaran yang tercantum dalam RKA
91. Kepala Sekolah merealisasikan modal kerja sebesar yang tertuang dalam RKA
selama 1 tahun terakhir.
Modal kerja berdasarkan RKA tahun berjalan
Realisasi modal kerja tahun berjalan
92. Kepala Sekolah menyampaikan biaya operasional untuk guru dan tenaga
kependidikan berupa: (1) gaji, (2) honor kegiatan, (3) insentif, (4) tunjangan lain.
warna
Gaji
Honor Kegiatan
Insentif
Tunjangan lain
93. Kepala Sekolah merealisasikan rencana belanja anggaran pengadaan alat tulis sesuai
RKA dalam 1 tahun terakhir.
Rencana anggaran pengadaan alat tulis berdasarkan RKA tahun berjalan
Realisasi anggaran pengadaan alat tulis tahun berjalan
94. Kepala Sekolah merealisasikan rencana belanja anggaran pengadaan bahan dan
alat habis pakai untuk kegiatan pembelajaran sesuai RKA pada tahun berjalan.
Rencana anggaran pengadaan bahan dan alat bahan habis pakai berdasarkan
RKA tahun berjalan
Realisasi anggaran pengadaan bahan dan alat habis pakai pada tahun berjalan
95. Kepala Sekolah merealisasikan rencana biaya pemeliharaan dan perbaikan berkala
sarana dan prasarana.
Jumlah rencana anggaran pemeliharaan dan perbaikan sarana dan
prasaranaberdasarkan RKA tahun berjalan
Realisasi biaya pemeliharaan dan perbaikan sarana dan prasarana tahun
berjalan
96. Kepala Sekolah merealisasikan biaya pengadaan daya dan jasa sesuai RKA pada
tahun berjalan.
Biaya pengadaan daya dan jasa berdasarkan RKA
tahun berjalan
Merealisasikan biaya pengadaan daya dan jasa tahun berjalan
97. Kepala Sekolah merealisasikan biaya transportasi dan perjalanan dinas serta
konsumsi
selama 1 tahun berjalan.
Biaya transportasi dan perjalanan dinas serta konsumsi berdasarkan RKA tahun
berjalan
Merealisasikan biaya transportasi dan perjalanan dinas serta konsumsi tahun
berjalan
98. Kepala Sekolah merealisasikan biaya pembinaan peserta didik dan kegiatan
ekstrakurikuler sebesar yang tertuang dalam RKA selama 1 tahun terakhir.
Biaya pembinaan peserta didik dan kegiatan ekstrakurikuler berdasarkan RKA
tahun berjalan
Merealisasikan biaya pembinaan peserta didik dan kegiatan ekstrakurikuler
tahun berjalan
99. Kepala Sekolah merealisasikan anggaran untuk pelaporan dalam 1 tahun terakhir.
Anggaran untuk pelaporan berdasarkan RKA tahun berjalan
Merealisasikan anggaran untuk pelaporan tahun berjalan
100. Sumbangan pendidikan tidak mengikat dari masyarakat selama 1 tahun terakhir,
dikelola secara ; (1) sistematis, (2) transparan, (3) efisien, dan (4) akuntabel
warna
Sistematis
Transparan
Efisien
Akuntabel
101. Kepala Sekolah memiliki pembukuan keuangan 1 tahun terakhir yang meliputi: (1)
buku kas umum, (2) buku pembantu kas, (3) buku pembantu bank, (4) buku pembantu
pajak.
warna
Buku kas umum
Buku pembantu kas
Buku pembantu bank
Buku pembantu pajak
102. Kepala Sekolah memiliki laporan pertanggungjawaban keuangan selama 1 tahun
terakhir.
warna
Laporan pertanggungjawaban keuangan tahun berjalan
Laporan pertanggungjawaban Dana BOS
Laporan pertanggungjawaban Dana BOP
Laporan pertanggungjawaban Dana PSM
1.1.2.8 Kepala sekolah melaksanakan dan mencapai standar pengelolaan

103. Kepala Sekolah melaksanakan pengelolaan kesiswaan yang meliputi: (1)
Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB), (2) layanan konseling, (3) ekstrakurikuler, (4)
pembinaan prestasi, (5) penelusuran alumni
Beri skor 0 s.d. 4 berdasar bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak
diblok warna.
Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB)
Layanan Konseling
Kegiatan ekstrakurikuler pramuka dan ekstrakurikuler lainnya.
Pembinaan Prestasi
Penelusuran alumni
104. Kepala Sekolah menyusun pedoman pengelolaan pembiayaan investasi dan
operasional sesuai ketentuan: (1) disusun mengacu pada standar pembiayaan, (2)
mengatur tentang sumber pemasukan, pengeluaran, dan jumlah dana, (3) mengatur
tentang penyusunan dan pencairan anggaran, (4) mengatur tentang kewenangan dan
tanggung jawab Kepala Sekolah dalam membelanjakan anggaran, (5) mengatur
tentang pembukuan.
warna
Dokumen peraturan tentang standar pembiayaan yang berlaku
Isi dokumen pengelolaan pembiayaan mengatur tentang sumber pemasukan,
pengeluaran dan jumlah dana yang dikelola
Isi dokumen pengelolaan pembiayaan mengatur tentang penyusunan dan
pencairan anggaran, serta penggalangan dana di luar dana investasi dan
operasional
Isi dokumen pengelolaan pembiayaan Mengatur tentang kewenangan dan
tanggung jawab Kepala Sekolah dalam membelanjakan anggaran pendidikan
sesuai dengan peruntukannya
Isi dokumen pengelolaan pembiayaan. Mengatur tentang pembukuan semua
penerimaan dan pengeluaran serta penggunaan anggaran, untuk dilaporkan
kepada komite sekolah, serta institusi di atasnya
105. Kepala Sekolah meningkatkan promosi sekolah melalui media cetak/elektronik
Promosi Sekolah
Melalui Penerbitan Nasional
Melalui Penerbitan Provinsi
Melalui Penerbitan Kabupaten/Kota
Pilih salah satu pernyataan di bawah ini, dengan cara KLIK OPTION BUTTON pada sell yang
biblok warna UNGU
Penerbitan tingkat Nasional, Provinsi, dan Kab/Kota meningkat.
Penerbitan tingkat Nasional, dan/atau Provinsi atau Kab/Kota meningkat.
Penerbitan tingkat Provinsi dan Kab/Kota meningkat.
Penerbitan tingkat Provinsi atau Kab/Kota meningkat.
Tidak ada peningkatan Penerbitan
106. Kepala Sekolah meningkatkan prestasi sekolah dalam bidang Sosial, Keindahan,
Kebersihan Sekolah, Dan Kewirausahaan
Prestasi Sekolah
Jumlah prestasi bidang Sosial, Keindahan, Kebersihan tingkat Nasional
Jumlah prestasi bidang Sosial, Keindahan, Kebersihan tingkat Provinsi
Jumlah prestasi bidang Sosial, Keindahan, Kebersihan tingkat Kab./Kota
biblok warna UNGU
Prestasi tingkat Nasional, Provinsi dan Kab/Kota meningkat.
Prestasi tingkat Nasional, dan/atau Provinsi atau Kab/Kota meningkat.
Prestasi tingkat Provinsi dan Kab/Kota meningkat.
Prestasi tingkat Provinsi atau Kab/Kota meningkat.
Tidak ada peningkatan prestasi
107. Kepala Sekolah meningkatkan pembiayaan dan sarana prasarana melaui bantuan
pemerintah dan atau masyarakat.
Jenis Bantuan
Bantuan Operasional Sekolah
Bantuan untuk Peserta Didik

Bantuan untuk sarana dan Prasarana
biblok warna UNGU
Tiga jenis bantuan meningkat dari tahun sebelumnya
Dua jenis bantuan meningkat dari tahun sebelumnya
Satu jenis bantuan meningkat dari tahun sebelumnya
Ada bantuan untuk sekolah
Tidak ada bantuan untuk sekolah
1.1.3 Pengawasan dan Evaluasi
1.1.3.1 Kepala sekolah melaksanakan pengawasan
108.
Merencanakan Program Pengawasan dan Evaluasi Guru dan Tenaga Kependidikan
warna
Dokumen Program Pengawasan dan Evaluasi guru dan Tenaga Kependidikan
109. Melaksanakan Program Pengawasan Guru melalui kegiatan pemantauan proses
pembelajaran
warna
Instrumen pemantauan proses pembelajaran.
Data hasil pemantaun
Laporan hasil pemantauan
Program tindak lanjut hasil pemantauan
110. Melaksanakan Program Pengawasan Tenaga Kependidikan
warna
Instrumen pemantauan pelaksanaan tugas tenaga kependidikan (wakil kepala
sekolah, tenaga laboratorium, tenaga perpustakaan, dan tenaga administrasi
sekolah)
Data hasil pemantaun
Laporan hasil pemantauan
Program tindak lanjut hasil pemantauan
1.1.3.2 Kepala sekolah melaksanakan evaluasi
111. Kepala Sekolah melaksanakan evaluasi dalam pelaksanaan sistem penjaminan mutu
internal (SPMI) sekolah
warna
Dokumen Raport Mutu Sekolah sebagai hasil pemetaan mutu sekolah
Perencanaan Peningkatan Mutu yang dituangkan dalam RKS
Program Pelaksanaan Pemenuhan Mutu dalam Pengelolaan Sekolah
Program Pelaksanaan Pemenuhan Mutu dalam proses pembelajaran
Data hasil monitoring dan evaluasi proses pemenuhan mutu
Program Tindak Lanjut Berupa strategi pemenuhan mutu tahun beriktnya
berdasarkan monitoring dan evaluasi
112. Kepala Sekolah melaksanakan evaluasi kurikulum dan pembelajaran
warna
Format instrumen evaluasi kurikulum dan evaluasi pembelajaran
Data hasil evaluasi kurikulum
Data Hasil Evaluasi Pembelajaran
Laporan Hasil Evalusai Kurikulum dan Pembelajaran
Program Tindak Lanjut Hasil Evaluasi Pembelajaran
113. Kepala Sekolah melaksanakan evaluasi pendayagunaan guru dan tenaga
kepndidikan
warna
Instrumen Evaluasi Pendayagunaan Guru dan Tenaga Kependidikan
Data Hasil Evaluasi Pendayagunaan Guru
Data Hasil Evaluasi Pendayagunaan Tenaga Kependidikan
114. Kepala Sekolah mempersiapkan diri untuk Akreditasi Sekolah
warna
SK Tim Penjamin Mutu Satuan Pendidikan (TPMPS)
115. Kepala Sekolah menyusun Laporan Program Pengawasan dan Evaluasi
warna
Laporan pengawasan dan evaluasi
Program tindak lanjut hasil pengawasan dan evaluasi
1.1.4 Kepemimpinan sekolah
1.1.4.1 Kepala sekolah menjalankan kepemimpinan sekolah
116. Kepala Sekolah menyusun dan menetapkan struktur organisasi sekolah
warna
Struktur organisasi sekolah
Uraian tugas
117. Kepala Sekolah menempatkan guru dan atau tenaga kependidikan dalam SOTK yang
telah ditetapkan.
warna
SK Pembagian Tugas Guru dan Tenaga Kependidikan
118. Kepala Sekolah mendelegasikan sebagian tugas kepada wakil Kepala Sekolah yang
relevan dengan bidang tugas
warna
SK Pembagian Tugas
Uraian pembagaian tugas personil (job diescription)
119. Kepala Sekolah membuat rencana kerja strategis dan rencana kerja tahunan untuk
pelaksanaan peningkatan mutu
warna
Program Kerja
Renstra/RKJM
RKT
Undangan, Daftar Hadir, dan Notula Rapat Penyusunan
Berita Acara Pengesahan
Laporan dan Dokumen Sosialisasi
120. Kepala Sekolah membuat keputusan anggaran sekolah dengan mempertimbangkan
masukan guru, komite sekolah, dan penyelenggara sekolah (khusus bagi swasta)
warna
RKAS yang telah disahkan
Daftar Hadir Rapat: guru, komite sekolah, dan penyelenggara sekolah
Notulen/Berita Acara
121. Kepala Sekolah berkomunikasi untuk menciptakan dukungan intensif dari orang tua
siswa dan masyarakat
warna
Surat Undangan Rapat.
Jurnal Sekolah
Notulen Rapat
122. Kepala Sekolah melaksanakan program peningkatan motivasi kerja pendidik dan
tenaga kependidikan dengan menggunakan sistem pemberian penghargaan atas
prestasi dan sangsi atas pelanggaran peraturan dan kode etik
warna
Data guru berprestasi yang diberi penghargaan oleh sekolah
Data tenaga kependidikan berprestasi yang diberi penghargaan oleh sekolah
Data guru yang diberi sanksi atas atas pelanggaran peraturan dan kode etik;
Data tenaga kependidikan yang diberi sanksi atas pelanggaran peraturan dan
kode etik;
123. Kepala Sekolah menciptakan lingkungan pembelajaran yang efektif bagi siswa
warna
Lingkungan pembelajaran : ● Aman
● Bersih
● Nyaman
● Mudah akses sumber dan bahan ajar
124. Mengembangkan Program Keteladanan Sikap dan Perilaku yang menjaga nama baik
lembaga, profesi, dan kedudukan/jabatan
warna
Dokumen kegiatan : ● Upacara hari besar nasional
● Peringatan hari besar keagamaan
● Bakti Sosial
● Kiikutsertaan lomba prestasi siswa, pendidik,
dan tenaga kepndidikan
125. Memfasilitasi pengembangan, penyebarluasan, dan pelaksanaan visi pembelajaran
yang dikomunikasikan dengan baik dan didukung oleh komunitas sekolah;
warna
Dokumen pengembangan dan sosialisasi visi sekolah
Memiliki laman web aktif yang berisi aktivitas sekolah
Konsisten mengupdate informasi sekolah secara berkala
Peran dan dukungan alumni dalam pengembangan sekolah
126. Kepala Sekolah menjalin kerja sama dengan orang tua siswa, masyarakat, dan komite
sekolah
warna
Dokumen peran serta komite sekolah dan orang tua siswa dalam
berbagai kegiatan sekolah.
Dokumen kegiatan sebagai implementasi MoU dengan minimal 2
lembaga kemasyarakatan.
Dokumen kegiatan sebagai implementasi MoU dengan minimal 3
lembaga pemerintahan.
Dokumen kegiatan sebagai implementasi MoU dengan minimal 2 dunia
usaha dan industri (DUDI).
1.1.5 Sistem Informasi Manajemen
1.1.5.1 Kepala sekolah menerapkan sistem informasi manajamen sekolah
127. Kepala Sekolah mengelola sistem informasi manajemen yang memadai untuk
mendukung administrasi pendidikan yang efektif, efisien dan akuntabel
warna
Fasilitas informasi: ● fasilitas school management system (SMS)
● fasilitas learning management system (LMS)
Sumber daya informasi ● tenaga terampil bidang TIK
● perangkat TIK memadai
● Ruang Sistem Informasi Manajemen
128. Meningkatkan Pengembangan Teknologi Informasi dan Komunikasi Sekolah
Pengembangan Teknologi Informasi
Jumlah Komputer Sekolah
Memiliki Jaringan Internet
Memiliki Web Sekolah
Memiliki e-mail Sekolah
Memanfaatkan TIK untuk Pembelajaran
Memanfaatkan TIK untuk Penilaian Hasil Belajar
Memanfaatkan TIK untuk pengembangan sekolah
warna merah
Peningkatan ≥ 40% dari tahun sebelumnya, jumlah komputer ≥25% jumlah
siswa; dan pengembangan IT ≥75%.

siswa; dan pengembangan IT ≥ 75%
Peningkatan ≤ 20% dari tahun sebelumnya, jumlah komputer ≥ 25% jumlah
siswa; dan pengembangan IT ≥ 50%.
Sekolah memiliki komputer dan ada pengembangan IT di sekolah.
Tidak ada pengembangan IT di sekolah
129. Kepala Sekolah menyediakan fasilitas informasi yang efisien, efektif dan mudah
diakses
warna
Fasilitas Informasi : ● Web/emailsekolah/sms/WA
● Brosur
● Papan Pengumuman
● Kotak saran
● Buku Penghubung siswa dengan orang tua siswa
130. Kepala Sekolah menugaskan seorang guru atau tenaga kependidikan untuk
mengelola data pokok pendidikan
warna
SK Pengelola data pokok pendidikan
Rincian Tugas pengelola Dapodik
131. Kepala Sekolah melaporkan data informasi sekolah yang telah terdokumentasikan
kepada Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, dan kepada Kepala Dinas
Pendidikan Provinsi/Kabupaten/Kota sesuai kewenangan.
warna
Laporan data pokok pendidikan (dapodik) beserta updatenya
132. Kepala Sekolah memfasilitasi atau mengembangkan Program/Forum Komunikasi
anatar warga sekolah yang efisien dan efektif.
warna
Forum Komunikasi Orang Tua Siswa Per tingkat kelas/kelas/angkatan
Foto foto kegiatan
1.2 Pengembangan Kewirausahaan
1.2.1 Perencanaan Pengembangan Kewirausahaan
1.2.1.1 Kepala Sekolah merencanakan pengembangan kewirausahaan
133. Merencanakan Pengembangan Kewirausahaan
warna
Dokumen Program Pengembangan Kewirausahaan
Dokumen Program Pengembangan Kewirausahaan memuat Program
Pengembangan Jiwa Kewirausahaan
Dokumen Program Pengembangan Kewirausahaan Program Pengembangan
Unit Produksi Kewirausahaan
1.2.2 Pelaksanaan Pengembangan Kewirausahaan
1.2.2.1 Kepala Sekolah melaksanakan program pengembangan jiwa kewirausahaan dan
pengembangan unit produksi
134. Kepala Sekolah memfasilitasi siswa untuk menumbuhkan keterampilan berpikir dan
pengalaman pembelajaran
warna
RPP yang memuat rencana pembelajaran untuk menumbuhkan keterampilan
berpikir dan bertindak kreatif, produktif, kritis, mandiri, kolaboratif, dan
komunikatif
Hasil kerja dan karya siswa
Foto-foto aktivitas siswa
135. Meningkatkan inovasi yang berguna bagi pengembangan sekolah
warna
Hasil karya inovasi kepala sekolah diterapkan minimal di sekolah
Hasil karya inovasi guru diterapkan minimal di sekolah

Hasil karya inovasi tenaga kependidikan diterapkan minimal di sekolah
Hasil karya inovasi siswa diterapkan minimal di sekolah
136. Memberdayakan peran serta masyarakat dan membengun kemitraan dengan
lembaga lain yang relevan dalam melakukan berbagai kegiatan pengelolaan
pendididkan
warna
Kemitraan dengan lembaga kemasyarakatan, pemerintahan, dan dudi.
Sister school dengan sekolah luar negeri
Kemitraan dengan sekolah jenjang di bawahnya
Kemitraan dengan sekolah jenjang yang sama
Kemitraan dengan Perguruan Tinggi
137. Pengembangan Unit Produksi Kewirausahaan, dan/atau Pemagangan
warna
Dokumen Laporan memuat pelaksanaan dan hasil Program Pengembangan Unit
Produksi Kewirausahaan
1.2.3 Evaluasi Pengembangan Kewirausahaan
1.2.3.1 Kepala sekolah melaksanakan evaluasi pengembangan kewirausahaan
138. Melaksanakan Evaluasi Program Pengembangan Kewirausahaan
warna
Laporan Hasil Evaluasi Program Pengembangan Kewirausahaan, yang memuat
hasil evaluasi :
● Evaluasi Program Pengembangan Jiwa Kewirausahaan
● Evaluasi Program Pengembangan Unit Produksi Kewirausahaan.
1.3 Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan
1.3.1 Perencanaan Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan
1.3.1.1 Kepala sekolah merencanakan program supervisi guru dan tenaga kependidikan
139. Merencanakan Program Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan

warna
Dokumen Evaluasi Program Supervisi Akademik Tahun Tebelumnya
Dokumen Program Supervisi Akademik
Instrumen Supervisi Akademik
Dokumen Evaluasi Program Supervisi Manajerial Tahun Tebelumnya
Dokumen Program Supervisi Manajerial
Instrumen Supervisi Manajerial
1.3.2 Pelaksanaan Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan
1.3.2.1 Kepala sekolah melaksanakan supervisi guru dan tenaga kependidikan
140. Melaksanakan Program Supervisi Guru
warna
Dokumen Praobservasi Pelaksanaan Supervisi Akademik
Dokumen Observasi Pelaksanaan Supervisi Akademik
Dokumen Pascaobservasi Pelaksanaan Supervisi Akademik
141. Melaksanakan Program Supervisi Tenaga Kependidikan
warna
Dokumen Praobservasi Pelaksanaan Supervisi Manajerial
Dokumen Observasi Pelaksanaan Supervisi Manajerial
Dokumen Pascaobservasi Pelaksanaan Supervisi Manajerial
1.3.3 Evaluasi Pelaksanaan Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan
1.3.3.1 Kepala sekolah melaksanakan evaluasi supervisi guru dan tenaga kependidikan
142. Kepala Sekolah melaksanakan Evaluasi Pelaksanaan dan Hasil Program supervisi
guru
warna
Dokumen Analisis Evaluasi Pelaksanaan dan Hasil Supervisi Akademik

Dokumen Tindak Lanjut Hasil Supervisi Akademik
143. Kepala Sekolah melaksanakan evaluasi pelaksanaan dan hasil program supervisi
tenaga kependidikan
warna
Dokumen Analisis Evaluasi Pelaksanaan dan Hasil Supervisi Manajerial
Dokumen Tindak Lanjut Hasil Supervisi Manajerial
144. Meyusun Laporan Hasil Evaluasi Program Supervisi Guru dan Tenaga Kepedidikan
warna
Laporan hasil evaluasi program supervisi Akademik
Laporan hasil evaluasi program supervisi Manajerial
2. Pelaksanaan Tugas Tambahan
2.1 Pelaksanaan Pembelajaran
2.1.1 Melaksanakan kegiatan pembelajaran
2.1.1.1 Kepala Sekolah melaksanakan kegiatan pembelajaran selama satu tahun pelajaran
bagi sekolah yang kekurangan guru
145. Kepala Sekolah merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan
menilai hasil pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak
lanjut hasil
warna
SK Pembagian Tugas Mengajar
Laporan Penilaian Kinerja Pelaksanaan Tugas Pembelajaran (PKG)
warna merah
● Nilai kinerja 91 - 100
● Nilai kinerja dibawah 50
2.2 Pelaksanaan Promosi Budaya Indonesia bagi SILN
2.2.1 Melaksanakan Promosi Budaya Indonesia bagi Kepala SILN
2.2.1.1
Kepala Sekolah melaksanakan kegiatan promosi budaya Indonesiabagi Kepala SILN
146. Melaksanakan promosi kebudayaan Indonesia

warna
SK atau SPT Mengajar
Laporan Pelaksanaan Promosi Kebudayaan
3. Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan
3.1 Pengembangan Diri
3.1.1 Pendidikan dan Pelatihan Fungsional/Teknis
3.1.1.1 Kepala Sekolah melaksanakan Pendidikan dan Pelatihan Fungsional/Teknis
147. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional/teknis
Isilah jumlah diklat yang diikuti kepala sekolah pada tabel di bawah ini di sell yang tidak diblok
warna (kolom volume)
Jenis diklat yang diikuti selama 1 tahun
1) Lamanya lebih dari 960 jam [AK=15]
2) Lamanya antara 641 s.d 960 jam [AK=9]
warna
Surat Tugas
Laporan deskripsi hasil pelatihan
Sertifikat diklat
3.1.2 Pelaksanaan Kegiatan Kolektif Kepala Sekolah
3.1.2.1 Kepala sekolah melaksanakan kegiatan kolektif kepala sekolah
148. Melaksanakan kegiatan kolektif kepala sekolah yang meningkatkan keprofesian

kepala sekolah
Isilah jumlah kegiatan kolektif yang diikuti kepala sekolah pada tabel di bawah ini di sell yang
tidak diblok warna (kolom volume)
Jenis kegiatan yang diikuti selama 1 tahun
1) Lokakarya atau kegiatan bersama [AK=0,15
2) Keikutsertaan pada kegiatan ilmiah (seminar, kologium dan diskusi panel)
sebagai pembahas [AK=0,2]
sebagai peserta [AK=0,1]
4) Kegiatan kolektif lainnya yang sesuai dengan tugas dan kewajiban kepala
sekolah [AK=0,1]
warna
Surat Tugas
Laporan kegiatan
Surat Keterangan
3.2 Publikasi Ilmiah
3.2.1 Pelaksanaan Publikasi Ilmiah
3.2.1.1 Kepala Sekolah melaksanakan publikasi ilmiah
149. Melaksanakan publikasi Ilmiah hasil penelitian atau gagasan ilmu pada bidang
pendidikan formal.
Isilah jumlah publikasi yang dilaksanakan kepala sekolah pada tabel di bawah ini di sell yang
Jenis publikasi ilmiah yang dilakukan selama 1 tahun
1) Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pada bidang pendidikan
di sekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan dalambentuk buku ber ISBN dan
diedarkan secara nasional atau telah lulus dari penilaian BNSP. [AK=4]
di sekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah/jurnal ilmiah tingkat
nasional yang terakreditasi. [AK=3]
di sekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah/jurnal ilmiah tingkat
provinsi. [AK=2]
di sekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah ilmiah tingkat kabupaten/
kota. [AK=1]
di sekolahnya, diseminarkan di sekolahnya, disimpan di perpustakaan. [AK=4]
6) Membuat makalah berupa tinjauan ilmiah dalam bidang pendidikan formal
dan pembelajaran pada satuan pendidikannya, tidak diterbitkan, disimpan di
perpustakaan. [AK=2]
7) Membuat Tulisan Ilmiah Populer di bidang pendidikan formal dan
pembelajaran pada satuan pendidikannya. [AK=2]
8) Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang pendidikan formal dan pembelajaran
pada satuan pendidikannya. [AK=1,5]
warna
Hasil karya (buku/karya tulis/artikel)
Pernyataan keaslian hasil karya
Pengesahan oleh pejabat yang berwenang
3.2.1.2 Kepala Sekolah melaksanakan publikasi buku teks pelajaran, buku pengayaan, dan
pedoman kepala sekolah
150. Melaksanakan publikasi buku teks pelajaran, buku pengayaan, dan pedoman kepala
sekolah
Isilah jumlah publikasi buku yang dilaksanakan kepala sekolah pada tabel di bawah ini di sell
yang tidak diblok warna (kolom volume)
Jenis publikasi buku yang dilakukan selama 1 tahun
1) Buku pelajaran yang lolos penilaian oleh BSNP [AK=6]
2) Buku pelajaran yang dicetak oleh penerbit dan ber ISBN [AK=3]
3) Buku pelajaran dicetak oleh penerbit tetapi belum ber-ISBN. [AK=1]
4) Membuat modul/diktat pembelajaran yang digunakan di tingkat Provinsi

dengan pengesahan dari Dinas Pendidikan Provinsi. [AK=1,5]
5) Membuat modul/diktat pembelajaran yang digunakan di tingkat
kota/kabupaten dengan pengesahan dari Dinas Pendidikan Kota/Kabupaten.
[AK=1]
6) Membuat modul/diktat pembelajaran yang digunakan di tingkat sekolah
setempat [AK=0,5]
7) Membuat buku dalam bidang pendidikan dicetak oleh penerbit dan ber-ISBN.
[AK=3]
8) Membuat buku dalam bidang pendidikan dicetak oleh penerbit tetapi belum
berISBN. [AK=1,5]
9) Membuat karya hasil terjemahan yang dinyatakan oleh kepala sekolah tiap
karya. [AK=1]
10) Membuat buku pedoman kepala sekolah [AK=1,5]
warna
Hasil karya (buku/modul/diktat)
3.3 Karya Inovatif
3.3.1 Pembuatan Karya Inovatif
3.3.1.1 Kepala Sekolah membuat karya inovatif
151. Membuat karya inovatif
Isilah jumlah karya inovatif yang dilakukan kepala sekolah pada tabel di bawah ini di sell yang
Jenis publikasi ilmiah yang dilakukan selama 1 tahun
1) Menemukan teknologi tepatguna [AK=4]
2) Menemukan / menciptakan karya seni [AK=4]
3) Membuat / modifikasi alat pelajaran / peraga / praktikum [AK=2]
4) Model supervisi bagi guru [AK=1,5]
5) Model supervisi bagi tenaga kependidikan [AK=1,5]
6) Mengikuti Kegiatan Penyusunan Standar/Pedoman/ Soal dan sejenisnya
pada tingkat nasional. [AK=1]
pada tingkat provinsi. [AK=1]
warna
Bukti fisik karya inovatif untuk nomor 1 sd. 5
Hasil Karya
Surat undangan mengikuti kegiatan
Surat tugas dari pejabat yang berwenang
Surat keterangan mengikuti kegiatan
4. Kegiatan Penunjang
4.1 Kegiatan Penunjang
4.1.1 Pelaksanaan Kegiatan Penunjang
4.1.1.1 Kepala Sekolah melaksanakan kegiatan penunjang kepala sekolah
152. Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai dengan bidang yang diampunya.
Isilah jumlah ijazah yang diperoleh kepala sekolah pada tabel di bawah ini di sell yang tidak
diblok warna (kolom volume)
Jenis
1) Ijazah S3 [AK=15]
3) Ijazah S1 [AK=5]
warna
Ijazah
Surat izin Belajar atau surat tugas belajar
Surat izin Penggunaan Gelar

153. Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah.
Isilah jumlah tugas lain yang dilaksanakan kepala sekolah pada tabel di bawah ini di sell yang
Jenis
1) Menjadi anggota/pengurus organisasi profesi [AK=0,75]
2) Menjadi anggota/pengurus kegiatan kepramukaan [AK=0,75]
3) Menjadi tim penilai angka kredit [AK=0,04]
4) Menjadi tutor/pelatih/instruktur [AK=0,04]
warna
SK atau kartu anggota PGRI
SK atau kartu anggota Pramuka
SK Tim Penilai Angka Kredit
SPT Tutor/Pelatih/Instruktur
154. Memperoleh Penghargaan/tanda jasa Satya Lancana Karya Satya
Isilah jumlah penghargaan/tanda jasa diperoleh kepala sekolah pada tabel di bawah ini di sell
Jenis
1) 10 tahun [AK=1]
2) 20 tahun [AK=2]
3) 30 tahun [AK=3]
warna
Piagam
155. Melakukan pembimbingan terhadap sekolah lain
Isilah jumlah penghargaan/tanda jasa diperoleh kepala sekolah pada tabel di bawah ini di sell
Jenis
Menjadi pembimbing sekolah lain (sekolah imbas) [AK=1]
warna
Laporan Pembimbingan terhadap sekolah lain (sekolah imbas)
Daftar Hadir
Foto Kegiatan
Target AK Unsur Penunjang/pertahun ( diisi sesuai target dalam SKP)
KUESIONER PENILAIAN PRESTASI KERJA KEPALA SEKOLAH
RESPONDEN GURU TEMAN SEJAWAT
A. IDENTITAS
1. Nama Sekolah : ....................................................................................
2. Nama Kepala Sekolah : ....................................................................................
3. NIP : ....................................................................................
4. Hari, tanggal : ....................................................................................
B. TUJUAN
Kuesioner ini bertujuan untuk menghimpun data atau informasi kinerja kepala sekolah dari guru teman sejawat
tentang perilaku kepala sekolah, hubungan kepala sekolah dengan guru, pelaksanaan supervisi pembelajaran,
pengelolaan guru, dan pengembangan budaya dan lingkungan sekolah.
C. PETUNJUK
1. Mengisi identitas di atas dengan lengkap dan benar.
2. Membaca dengan teliti pernyataan yang tertulis pada kolom (3).
3. Memberikan jawaban dengan jujur atas pernyataan pada kolom (3) dengan memberi tanda
centang (√) pada :
a). Kolom (4), apabila tidak pernah (TP), skor 0
b). Kolom (5), apabila kadang-kadang (KD), skor 1
c). Kolom (6), apabila sering (SR), skor 2.
Penilaian
No Komponen Pernyataan
TP KD SR
1 2 3 4 5 6
1 Perilaku Kepala Sekolah 1 Kepala sekolah saya disiplin
2 Kepala sekolah saya berpakaian rapi dan/atau
sopan
3 Kepala sekolah saya menjadi Pembina dan/atau
mengikuti upacara bendera
4 Kepala Sekolah memperlakukan saya dan
teman-teman dengan baik
5 Kepala sekolah bersedia menerima kritik dan
saran dari saya atau teman-teman
6 Kepala sekolah saya berwibawa
7 Kepala sekolah menjadi teladan bagi saya dan
teman-teman
8 Kepala sekolah tidak merokok di sekolah.
2 Hubungan Kepala 1 Kepala sekolah bersikap ramah kepada saya
Sekolah dengan Guru atau teman-teman.
2 Kepala sekolah berbahasa santun kepada saya
atau teman-teman
3 Kepala sekolah menghargai kemampuan saya
atau teman-teman
4 Kepala sekolah memberi motivasi kepada saya
atau teman-teman
Penilaian
TP KD SR
1 2 3 4 5 6
5 Kepala sekolah akrab dengan saya atau teman-
teman
6 Kepala sekolah mudah dihubungi oleh saya atau
teman-teman pada saat diperlukan.
3 Pelaksanaan Supervisi 1 Kepala sekolah melakukan dan/atau
Pembelajaran menugaskan guru untuk mensupervisi
pembelajaran guru lainnya
2 Kepala sekolah menindaklanjuti hasil supervisi

pembelajaran dengan memberikan pembinaan
melalui kegiatan Pengembangan Keprofesian
Berkelanjutan (PKB).

pembelajaran melalalui pemberian penghargaan
misalnya dijadikan guru pendamping.

pembelajaran melalui pemberian sanksi
misalnya pengurangan beban kerja
4 Pengelolaan Guru 1 Kepala sekolah mendistribusikan tugas sesuai

dengan bidangnya.
2 Kepala sekolah melaksanakan Penilaian Kinerja
Guru (PKG).
3 Kepala sekolah memberikan penghargaan
berdasarkan prestasi kerja.
4 Kepala sekolah memfasilitasi untuk melakukan
Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan
(PKB).
5 Kepala sekolah memberi tugas tambahan .

5 Pengembangan Budaya 1 Kepala Sekolah menciptakan suasana
dan Lingkungan Sekolah pembelajaran yang kondusif.
2 Kepala sekolah menerapkan kode etik warga
sekolah.
3 Kepala sekolah membangun budaya disiplin.
4 Kepala sekolah menanamkan budaya mutu
untuk meningkatkan prestasi sekolah.
Jumlah skor yang diperoleh
Skor Maksimum = Jumlah indikator x 2 54
Nilai Kinerja= (Jumlah skor/skor maksimum) x 100
Sebutan
Keterangan :
91 - 100 = Sangat Baik 51 - 60 = Kurang
76 - 90 = Baik < 51 = Buruk
61 - 75 = Cukup

RESPONDEN PESERTA DIDIK
A. IDENTITAS
1. Nama Sekolah : ....................................................................................
3. NIP : ....................................................................................
4. Hari, tanggal : ....................................................................................
B. TUJUAN
Kuesioner ini bertujuan untuk menghimpun data atau informasi kinerja kepala sekolah dari peserta didik tentang
perilaku kepala sekolah, hubungan kepala sekolah dengan peserta didik, dan pengelolaan kegiatan belajar
mengajar (KBM) oleh kepala sekolah.
C. PETUNJUK
centang
a). Kolom(√)
(4),pada : tidak pernah (TP), skor 0
apabila
Penilaian
TP KD SR
1 2 3 4 5 6
1 Perilaku Kepala Sekolah 1 Kepala sekolah saya hadir ke sekolah lebih
awal
2 Kepala sekolah saya pulang dari sekolah paling
akhir/terakhir
3 Kepala sekolah saya berpakaian sopan
4 Kepala sekolah saya mengikuti upacara bendera
5 Kepala Sekolah memperlakukan saya dan
teman-teman dengan baik
6 Kepala sekolah bersedia menerima kritik
dan/atau saran dari saya atau teman-teman
7 Kepala sekolah menjadi teladan bagi saya dan
teman-teman
8 Kepala sekolah tidak merokok di sekolah.
2 Hubungan Kepala 1 Kepala sekolah bersikap ramah kepada saya
Sekolah dengan peserta atau teman-teman
didik
2 Kepala sekolah berbahasa santun kepada saya
atau teman-teman
3 Kepala sekolah menghargai kemampuan saya
atau teman-teman
4 Kepala sekolah memberi semangat kepada saya
atau teman-teman
Penilaian
TP KD SR
1 2 3 4 5 6
5 Kepala sekolah akrab dengan saya atau teman-
teman
6 Kepala sekolah mudah ditemui oleh saya atau
teman-teman pada saat diperlukan
3 Pengelolaan KBM oleh 1 Kepala sekolah saya mengontrol /mengawasi
Kepala Sekolah kegiatan pembelajaran di sekolah
2 Kepala sekolah saya masuk kelas (mengajar/
menyemangati/mengisi kelas kosong)
3 Kepala sekolah membantu saya menyelesaikan
masalah berkaitan dengan pelayanan guru
kepada saya atau teman-teman.
4 Kepala sekolah saya menyediakan keperluan
fasilitas belajar yang memadai.
5 Kepala sekolah saya membuat sekolah sebagai
tempat yang nyaman.
6 Kepala sekolah saya ikut serta dalam kegiatan
sekolah.
7 Kepala sekolah mendukung kegiatan saya dan
teman-teman
8 Kepala sekolah saya peduli terhadap keindahan
dan kebersihan lingkungan sekolah
9 Kepala sekolah saya menyediakan fasilitas
sekolah yang memadai.
10 Kepala sekolah saya menyelenggarakan
kegiatan unggulan sekolah.
11 Kepala sekolah saya membangun budaya
disiplin/ tanggung jawab/ jujur.
12 Kepala sekolah memberi saran terhadap
kegiatan saya dan teman-teman
13 Kepala sekolah saya menetapkan peraturan
yang harus ditaati oleh seluruh warga sekolah.
14 Kepala sekolah saya meningkatkan prestasi
sekolah
15 Kepala sekolah membuat saya dan teman-
teman bangga dengan sekolah sendiri.
Sebutan
Keterangan :
76 - 90 = Baik < 51 = Buruk
61 - 75 = Cukup

RESPONDEN ORANG TUA PESERTA DIDIK
A. IDENTITAS
1. Nama Sekolah : ....................................................................................
3. NIP : ....................................................................................
4. Hari, tanggal : ....................................................................................
B. TUJUAN
Kuesioner ini bertujuan untuk menghimpun data atau informasi kinerja kepala sekolah dari orang tua peserta
didik tentang komunikasi dengan orang tua, pengelolaan sekolah, dan kepercayaan.
C. PETUNJUK
centang
a). Kolom(√)
(4),pada : tidak pernah (TP), skor 0
apabila
Penilaian
TP KD SR
1 2 3 4 5 6
1 Komunikasi dengan orang 1 Kepala sekolah memberitahukan program
tua sekolah kepada orang tua/wali.
2 Kepala sekolah mengadakan pertemuan dengan
orang tua/wali
3 Kepala sekolah melibatkan orang tua/wali dalam
kegiatan tertentu.
4 Kepala sekolah memberitahukan kejadian
penting yang harus diketahui orang tua/wali.
5 Kepala sekolah terbuka menerima kritik dan
saran dari orang tua/wali.
2 Pengelolaan Sekolah 1 Kepala sekolah menyediakan fasilitas
pembelajaran yang memadai.
2 Kepala sekolah menyelenggarakan kegiatan
yang dapat meningkatkan prestasi siswa.
3 Kepala sekolah menyelenggarakan program-
program unggulan.
4 Kepala sekolah menyelenggarakan program
ekstrakurikuler sesuai minat dan bakat
putra/putri orang tua/wali.
5 Kepala sekolah mengadakan pembinaan untuk

putra/putri orang tua/wali yang berprestasi.
Penilaian
TP KD SR
1 2 3 4 5 6
3 Kepercayaan 1 Kepala sekolah menghindari pungutan yang
tidak sesuai aturan.
2 Kepala sekolah mengelola / melaporkan
pemanfaatan keuangan sekolah.
3 Kepala sekolah menciptakan lingkungan sekolah
yang aman dan nyaman.
4 Kepala sekolah menerapkan kedisiplinan.
5 Kepala sekolah menciptakan program-program

peningkatan perilaku yang baik.
6 Kepala sekolah menciptakan program-program
pengembangan budaya dan ciri khas daerah.
7 Kepala sekolah menciptakan sekolah yang

memiliki prestasi lebih unggul dari sekolah lain.

Sebutan
Keterangan :
76 - 90 = Baik < 51 = Buruk
61 - 75 = Cukup
RESPONDEN DUDI
A. IDENTITAS
1. Nama Sekolah : ....................................................................................
3. NIP : ....................................................................................
4. Hari, tanggal : ....................................................................................
B. TUJUAN
Kuesioner ini bertujuan untuk menghimpun data atau informasi kinerja kepala sekolah dari Dunia Usaha/Dunia
Industri (DUDI) tentang komunikasi dan kerja sama sekolah dengan DUDI.
C. PETUNJUK
a). Kolom (4), apabila tidak pernah (TP), skor 0
Penilaian
TP KD SR
1 2 3 4 5 6
1 Komunikasi dengan Dunia 1 Kepala sekolah memberitahukan program
Usaha Dunia Industri sekolah kepada perusahaan Anda
(DUDI)
2 Kepala sekolah menjelaskan program dalam
kerja sama pertemuan dengan perusahaan
Anda.
3 Kepala sekolah berkomunikasi langsung atau
tak langsung dengan perusahaan Anda dalam
kegiatan tertentu.
4. Kepala sekolah terbuka terhadap masukan dari
perusahaan Anda.
5. Kepala sekolah disiplin dalam implementasi
kerja sama dengan perusahaan Anda.
2 Kerja sama dengan Dunia 1.
Usaha dan Dunia Industri Kepala sekolah mencari informasi sarana atau
sumber belajar dari instansi/perusahaan Anda.
2. Kepala sekolah melaksanakan sinkronisasi

kompetensi dasar dengan instansi/perusahaan
Anda.
3. Kepala sekolah mengkoordinasikan penempatan
peserta didik untuk praktik kerja lapangan
dengan instansi/perusahaan Anda.
Penilaian
TP KD SR
1 2 3 4 5 6
4.
Kepala sekolah memantau peserta didik selama
praktik kerja lapangan
5. Kepala sekolah mengkoordinasikan penyusunan

laporan jurnal praktik kerja lapangan dengan
instansi/perusahaan Anda.

Sebutan
Keterangan :
76 - 90 = Baik < 51 = Buruk
61 - 75 = Cukup
KEMBALI KE INPUT SKOR TABEL KEBUTUHAN
IDENTITAS KEPALA SEKOLAH DAN PENILAI MENU PKKS ANGKA KREDIT
I. IDENTITAS KEPALA SEKOLAH

1 Nama : Erwin Tri Saptian, S.Pd
2 NIP : -
3 Tenpat , tanggal lahir : Salatiga, 7 September 1978
4 Pangkat : Penata
5 Golongan/Ruang III/c
6 Jabatan : Kepala Sekolah
7 TMT sebagai :
a. Guru : 1 Juni 2003
b. Kepala Sekolah : 1 Juni 2022
8 Masa Kerja : Tahun : 19
Bulan : 6
9 Jenis Kelamin : Pria
10 Pendidikan Terakhir : S.1
11 Jenis Guru : Mata Pelajaran
12 Tugas Guru -
13 Tugas Tambahan Mengajar 0
14 Kepala SILN 0
15 Kebutahan Angka Kredit Paket 81
16 Target Angka Kredit Pelaksanaan PD 3
17 Target Angka Kredit Pelaksanaan PIKI 6
18 Target Angka Kredit Kegiatan Penunjang 10
19 Jumlah Guru seluruhnya 8
20 Jumlah Peserta Didik seluruhnya 54
21 Jumlah Rombongan Belajar seluruhnya 3
22 Jumlah Mata Pelajaran seluruhnya 17
II. DATA SEKOLAH
1 Nama Sekolah : SMA Islam Sudirman Bringin
2 NPSN : 20320372
3 Alamat :
a. Jalan : Jln. Diponegoro No.8
b. Kelurahan : Bringin
c. Kecamatan : Bringin
d. Kota/Kabupaten : Semarang
e. Provinsi : Jawa Tengah
III. IDENTITAS PENILAI
1. Penilai I
1.1 Nama : Imron Rosyadi, S.Pd., M.Pd.
1.2 NIK / No. KTP : 332205 141067 0002
1.3 NIP : 19671014 199412 1 002
1.4 Tempat, Tanggal lahir : Kabupaten Semarang, 14 Oktober 1967
1.5 Pangkat, Golongan Ruang : Pembina Tk I, IV/b
1.6 Jabatan Pengawas Ahli Madya
1.7 TMT Pengawas Sekolah 20 Agustus 2021
1.8 Masa Kerja : Tahun 27 tahun
Bulan 11 bulan
1.9 Jenis Kelamin Laki - laki
1.10 Pendidikan Terakhir S2
1.11 Bidang Pengawasan Satuan Pendidikan
1.12 Satuan Pendidikan SMA
1.13 Nama Instansi Cabang Dinas Pendidikan Wilayah I
1.14 Telp / Fax
1.15 Alamat Instansi :
a. Jalan Jln. Gatot Subroto No. 1 Kompleks Tarubudaya, Ungaran
b. Kelurahan
c. Kecamatan Ungaran Timur
d. Kota/Kabupaten Semarang
e. Provinsi Jawa Tengah
2. KETUA PENGURUS YAYASAN
2.1 Nama : Drs. H. Munashir, MM
2.2 NIK / No. KTP :
2.3 NIP
2.4 Tempat, Tanggal lahir :
2.5 Pangkat, Golongan Ruang :
2.6 Jabatan
2.9 Jenis Kelamin
2.10 Pendidikan Terakhir
a. Jalan Jln. Gatot Subroto No. 1 Kompleks Tarubudaya, Ungaran
b. Kelurahan
c. Kecamatan Ungaran Timur
d. Kota/Kabupaten Semarang
e. Provinsi Jawa Tengah
3. Penilai III
3.1 Nama : -
3.2 NIK / No. KTP : -
3.3 NIP -
3.4 Tempat, Tanggal lahir : -
3.5 Pangkat, Golongan Ruang : -
3.6 Jabatan : -
3.7 TMT Pengawas Sekolah : -
3.8 Masa Kerja : Tahun : -
Bulan : -
3.9 Jenis Kelamin : -
3.10 Pendidikan Terakhir : -
3.11 Bidang Pengawasan : -
3.12 Satuan Pendidikan : -
3.13 Nama Instansi : -
3.14 Telp / Fax : -
a. Jalan :
b. Kelurahan :
c. Kecamatan :
d. Kota/Kabupaten :
e. Provinsi :
IV DATA DINAS/CABANG DINAS
1 Nama Instansi : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Jawa Tengah
2 Nama Kepala Instansi : SUNARTO, S.Pd, MPd
3 NIP : 197005291993011002
4 Pangkat, Golongan Ruang Pembina/IVa
V PELAKSAAN PKKS
1 Tahun Pelaksanaan : 2022
2. Periode Penilaian : 2022
3. Tanggal Pelaksanaan Penilaian : 06 Februari 2023
INPUT IDENTITAS
PENILAIAN
TABEL PENYEBARAN KEBUTUHAN ANGKA KREDIT UNTUK NAIK PANGKAT SELAMA 4 TAHUN
Kebutuhan Penyebaran Kebutuhan

Jabatan Angka Kredit
Pangkat, Golongan Angka Kredit
Guru Komulatif Minimal
Naik Pangkat P-PKG PD PI & KI PEN
Penata Muda, III/a 100

Guru
Pertama
Penata Muda Tk.I, III/b 150 50 42 3 0 5
Penata, III/c 200 50 38 3 4 5

Guru
Muda
Penata Tk. I, III/d 300 100 81 3 6 10
Pembina, IV/a 400 100 78 4 8 10
Guru
Pembina Tk. I, IV/b 550 150 119 4 12 15
Madya
Pembina Utama Muda, IV/c 700 150 119 4 12 15
Pembina Utama Madya, IV/d 850 150 116 5 14 15

Guru
Utama
Pembina Utama, IV/e 1,050 200 115 5 20 20
INSTRUMEN PENILAIAN PRESTASI KERJA KEPALA SEKOLAH SMA KEMBALI KE INPUT IDENTITAS
Petunjuk : MENU PENILAIAN
###
● Untuk nama Kepsek s.d. nama sekolah terisi otomatis
pada saat mengisi Identitas Penilaian.
● Untuk skor diisi dengan cara KLIK CHECK BOX atau
OPTION BUTTON. Nama Kepala Sekolah Erwin Tri Saptian, S.Pd
● Skor diisikan pada sel yang tidak diblok warna
● Rubrik penskoran terdapat pada sel yang tidak diblok NIP -
warna.
● Untuk membaca rubrik letakkan crusor pada sel yang tidak Pangkat, Golongan Ruang Penata
diblok warna
Nama Sekolah SMA Islam Sudirman Bringin
NO KOMPETENSI YANG DILAI SKOR PENILAI : ###

1. Pelaksanaan Tugas Pokok I II III ###
1.1 Manajerial I
1.1.1 Perencanaan Program Sekolah 100.00 100.00 100.00
1.1.1.1 Kepala Sekolah Menyusun Perencanaan Program 100.00 100.00 100.00
1. Kepala Sekolah menyusun Rencana Kerja Jangka Menengah (RKJM) yang
memuat rumusan Visi Sekolah, Misi Sekolah, Tujuan Sekolah, Strategi pencapaian 4.00 4.00 4.00 ###
tujuan.
warna
Dokumen Rencana Kerja Jangka Menengah (RKJM) ✘ ✘ ✘ ###
RKJM memuat rumusan visi ✘ ✘ ✘ ###
RKJM memuat rumusan misi ✘ ✘ ✘ ###
RKJM memuat rumusan tujuan dan strategi ✘ ✘ ✘ ###
Berita acara perumusan ✘ ✘ ✘ ###
Berita acara reviu ✘ ✘ ✘ ###
Berita acara penetapan ✘ ✘ ✘ ###
Daftar hadir kegiatan perumusan ✘ ✘ ✘ ###
Daftar hadir kegiatan reviu ✘ ✘ ✘ ###
Daftar hadir penetapan ✘ ✘ ✘ ###
2. Kepala Sekolah menyusun Rencana Kerja Tahunan (RKT) yang dinyatakan dalam
Rencana Kegiatan dan Anggaran Sekolah (RKAS) yang melibatkan pemangku 4.00 4.00 4.00 ###
warna
RKT dan/atau RKAS ✘ ✘ ✘ ###
Dokumen EDS yang menggunakan instrumen Akreditasi atau SPMI atau ✘ ✘ ✘ ###
instrumen lainnya
Berita acara perumusan ✘ ✘ ✘ ###
Berita acara reviu ✘ ✘ ✘ ###
Berita acara penetapan ✘ ✘ ✘ ###
Ditetapkan oleh kepala sekolah ✘ ✘ ✘ ###
Daftar hadir yang terlibat (warga sekolah, komite sekolah, dan pihak ✘ ###
✘ ✘
pemangku kepentingan lain)
1.1.2.1 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Kompetensi Lulusan 78.18 90.45 90.45
Page 49
(budaya sekolah), keteladanan dalam menghayati , dan mengamalkan sesuai 4.00 4.00 4.00 ###
dengan ajaran agama yang dianut.
warna
✘ ###
Kegiatan keagamaan, ibadah ✘ ✘
Integrasi pengembangan sikap beriman dan bertakwa kepada Tuhan YME

✘ ###
dalam kegiatan pembelajaran tertuang dalam RPP. ✘ ✘

✘ ###
dalam pelaksanaan pembelajaran. ✘ ✘
Foto-foto kegiatan : ekstrakurikuler keagamaan dalam penumbuhan

✘ ###
sikapreligius siswa. ✘ ✘
Pembiasaan berdoa setiap memulai dan mengakhiri kegiatan. ✘ ✘ ✘ ###

Melaksanakan kegiatan ibadah. ✘ ✘ ✘ ###
dengan karakter jujur dan bertanggung jawab, peduli, gotong- royong dan 4.00 4.00 4.00 ###
demokratis, percayadiri, serta nasionalisme
warna
Program sekolah yang telah dituangkan dalam RKT/RKAS misalnya: GLS,
✘ ✘ ✘ ###
Dokumentasi kegiatan (foto, daftar hadir, atau bukti lain) ✘ ✘ ✘ ###
Catatan konselor/guru BK ✘ ✘ ✘ ###
Jurnal siswa dan guru ✘ ✘ ✘ ###
Menumbuhkan sikap saling menolong/berempati ✘ ✘ ✘ ###
Menghormati perbedaan ✘ ✘ ✘ ###
Antri saat bergantian memakai fasilitas sekolah ✘ ✘ ✘ ###
Berpakaian sopan sesuai aturan sekolah ✘ ✘ ✘ ###
Mengucapkan salam saat masuk kelas ✘ ✘ ✘ ###
Sikap santun dalam berbicara dan berperilaku ✘ ✘ ✘ ###
pembelajar sejati sepanjang hayat diwujudkan dalam aktivitas pembelajaran baik di 2.40 1.60 1.60 ###
warna
Dokumen Rencana Program Literasi yang tertuang dalam RKT/RKAS ✘ ###
Dokumen Penilaian Program Literasi. ✘ ###
Dokumen Laporan pelaksanaan Kegiatan literasi. ###
Disediakan waktu yang cukup untuk kegiatan literasi. ✘ ✘ ✘ ###
Membaca/menulis buku dan bacaan lainnya di ruang baca/pojok baca/tempat ✘ ✘ ✘ ###
yang tersedia.
Laporan Penyelenggaraan lomba yang terkait dengan literas ###
###
Penghargaan terhadap prestasi siswa secara berkala. ✘ ###
✘
Page 50
Laporan Pelatihan tentang literasi. ✘ ✘ ###
Dokumentasi kegiatan (foto, daftar hadir, atau dokumen pelaksanaan lain) ✘ ✘ ✘ ###
kesiswaan, berupa: olahraga, seni, kepramukaan, UKS, Keagamaan, dan 4.00 4.00 4.00 ###
dan rohani.
warna
Dokumen Program kegiatan kesiswaan ✘ ✘ ✘ ###
Laporan kegiatan kesiswaan ✘ ✘ ✘ ###
Dokumentasi daftar hadir siswa dalam pembelajaran, ekstrakurikuler wajib
✘ ✘ ✘ ###
maupun pilihan
Kegiatan UKS yang meliputi kantin sehat, bina mental untuk pencegahan
NAPZA (Narkotika, Alkohol, Psikotropika, dan Zat Adiktif), HIV/AIDS, tindak ✘ ✘ ✘ ###
kekerasan, dan lain-lain.
Keikutsertaan dalam lomba bidang olah raga dan seni. ✘ ✘ ✘ ###

Catatan perkembangan siswa dari guru PJOK/wali kelas/Kepala Sekolah. ✘ ✘ ✘ ###
konseptual, prosedural, dan metakognitif 4.00 4.00 4.00 ###
warna
Dokumen Silabus setiap mata pelajaran. ✘ ✘ ✘ ###
Dokumen RPP setiap mata pelajaran ✘ ✘ ✘ ###
Bahan Ajar / Lembar Kerja ✘ ✘ ✘ ###
Hasil Penilaian Kompetensi Pengetahuan ✘ ✘ ✘ ###
Laporan kegiatan dan dokumentasi kegiatan ekstrakurikuler pendalaman ✘ ✘ ✘ ###
komoetensi pengetahuan.
4.00 4.00 4.00 ###
laboratorium; penelitian sederhana; studi wisata; seminar atau workshop; peragaan
warna
Dokumen Silabus ✘ ✘ ✘ ###
RPP ✘ ✘ ✘ ###
Laporan praktik (yang telah dibuat siswa) ✘ ✘ ✘ ###
Laporan penelitian yang telah dibuat siswa ✘ ✘ ✘ ###
Produk yang dibuat siswa ✘ ✘ ✘ ###
Hasil Penilaian Portofolio Siswa ✘ ✘ ✘ ###
Hasil Penilaian Praktik Siswa ✘ ✘ ✘ ###
Hasil Penilaian Produk ✘ ✘ ✘ ###
Hasil Penilaian Proyek ✘ ✘ ✘ ###
Page 51
Laporan pelaksanaan studi wisata, seminar, workshop, peragaan, pameran,
✘ ✘ ✘ ###
dan pementasan karya seni, dan lain-lain.
9. Kepala Sekolah meningkatkan prestasi belajar siswa dalam nilai Ujian Akhir 3.00 4.00 4.00 ###
Pilih salah satu bukti fisik yang teridentifikasi dibawah ini, dengan cara beri tanda (v) pada
sell yang biblok warna merah
Selama dua tahun terakhir, rata-rata Ujian Sekolah dan/atau AKMnaik lebih
4 4 4
dari 1,00
3 3 3
0,01 - 1,00
Selama dua tahun terakhir, rata-rata Ujian Sekolah dan/atau AKM tetap 2 2 2 ###

1 1 1
antara 0,01 - 1,00
0 0 0
lebih dari 1,00
Kepala Sekolah meningkatkan prestasi siswa dalam lomba bidang akademik (KSN, ###
10. 0.00 3.00 3.00
LKS)
Prestasi Akademik Th lalu Th ini

Jumlah Prestasi Lomba Akademik Tingkat Provinsi 1
Jumlah Prestasi Lomba Akademik Tingkat Kab./Kota 2
warna merah
Jumlah peserta didik yang berprestasi di tingkat Internasional, Nasional,
4 4 4
Provinsi, dan Kab/Kota meningkat sangat baik dari tahun sebelumnya
3 3 3
Jumlah peserta didik yang berprestasi di tingkat Provinsi dan Kab/Kota ###
2 2 2
meningkat sangat baik dari tahun sebelumnya
1 1 1
Tidak ada peningkatan prestasi peserta didik 0 0 0
lomba bidang:(1) seni, (2) sosial, (3) kemasyarakatan, (4) inovasi, (5) 4.00 4.00 4.00 ###
bisnis/kewirausahaan.
Prestasi Non Akademik Th lalu Th ini

Jumlah Prestasi Lomba Nonakademik Tingkat Internasional 2
Jumlah Prestasi Lomba Nonakademik Tingkat Nasional 2
Jumlah Prestasi Lomba Nonakademik Tingkat Provinsi 4
Jumlah Prestasi Lomba Nonakademik Tingkat Kab./Kota 1 8
warna merah
4 4 4
sebelumnya
3 3 3
Jumlah prestasi lomba tingkat Provinsi dan Kab/Kota meningkat sangat baik ###
2 2 2
Page 52
1 1 1
Prestasi lomba bidang nonakademik tidak mengalami kenaikan 0 0 0
1.00 4.00 4.00 ###
lanjutan dan/atau dunia kerja.
Uraian Th lalu Th ini
Jumlah Peserta Ujian Akhir 351 393
Jumlah Peserta Didik yang lulus 351 393
Jumlah Peserta Didik yang melanjutkan ke Pendidikan Tinggi atau diterima di
pasar kerja formal.
warna merah
Persentase kelulusan 100% dan yang melanjutkan pendidikan atau bekerja di
4 4 4
sektor formal persentasenya naik di atas 3 %
Persentase Kelulusan 100% dan yang melanjutkan pendidikan atau bekerja di
3 3 3
sektor formal persentasenya meningkat hingga 3 %
Persentase Kelulusan 100% dan yang melanjutkan ke PT atau bekerja di ###
2 2 2
sektor formal persentasenya meningkat tidak lebih dari 1 %.
Persentase Kelulusan 100% tapi yang melanjutkan ke PT tidak meningkat 1 1 1
Persentase kelulusan kurang dari 100% dan yang melanjutkan ke PT atau 0 0 0

bekerja di sektor formal menurun.
13. Kepala Sekolah memfasilitasi siswa untuk memiliki keterampilan bertindak secara
mandiri yang diperoleh dari pengalaman pembelajaran dan kegiatan, meliputi:
hasil penugasan, Keterlibatan dalam kepanitiaan, Keterlibatan dalam penyusunan 4.00 3.20 3.20 ###
program sekolah, PKL, Magang.
warna
Dokumen RPP yang memuat penugasan individu dan kelompok. ✘ ✘ ✘
###
Dokumen Laporan tugas dan kegiatan oleh siswa ✘ ✘ ✘
###
Bahan dan dokumentasi presentasi tugas ✘ ✘ ✘
###
SK Kepanitiaan dan laporan kegiatan ✘ ✘ ✘
###
Surat Tugas/SK tentang penyusunan program sekolah ✘
###
1.1.2.2 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai standar isi 92.04 99.07 99.07
keteladanan, pembiasaan, dan budaya sekolah dengan memperhatikan 3.00 4.00 4.00 ###
karakteristik mata pelajaran serta kebutuhan dan kondisi siswa.
warna
Silabus ✘ ✘ ✘ ###
RPP yang memuat rancangan penilaian sikap spiritual ✘ ✘ ✘ ###
Instrumen obeservasi, penilaian diri, dan penilaian antar teman ✘ ✘ ###
Buku Pedoman Guru ✘ ✘ ###
Page 53 ✘
Buku yang digunakan guru dalam pembelajaran ✘ ✘ ✘ ###
Buku yang digunakan siswa dalam pembelajaran ✘ ✘ ✘ ###
Jurnal nilai (Sikap spiritual siswa diamati dan dicatat wali kelas/guru BK, dan ✘ ✘ ✘ ###
pesantren kilat, ceramah keagamaan, baca tulis Al-Quran, retreat atau ✘ ✘ ✘ ###
kegiatan keagamaan lainnya.
15. Kepala Sekolah memfasiitasi guru dalam menumbuhkan kompetensi sikap sosial
yaitu menghayati dan mengamalkan perilaku: (a) jujur; (b) disiplin; (c) santun; (d)
peduli (gotong royong, kerjasama, toleran, damai); (e) bertanggung jawab; (f)
responsif; dan (g) proaktif dalam berinteraksi secara efektif melalui pembelajaran
langsung dan tidak langsung/indirect teaching (keteladanan, pembiasaan, dan
budaya sekolah) dengan memperhatikan karakteristik mata pelajaran serta 3.47 4.00 4.00 ###
kebutuhan dan kondisi siswa, serta dunia usaha dan dunia industri.
warna
Program Tahunan ✘ ✘ ✘ ###

Program Semester ✘ ✘ ✘ ###
RPP ✘ ✘ ✘ ###
Buku yang digunakan siswa dalam pembelajaran ✘ ✘ ✘ ###
Alat evaluasi dan buku nilai (Sikap sosial siswa diamati dan dicatat wali ✘ ✘ ✘ ###
Rancangan penilaian pada RPP setiap mata pelajaran ✘ ✘ ✘ ###
Jurnal Penilaian ✘ ✘ ✘ ###
Dokumen observasi ✘ ✘ ✘ ###
Penilaian diri ✘ ✘ ✘ ###
Penilaian antar teman ✘ ✘ ✘ ###
Program kegiatan ekstrakurikuler ✘ ✘ ✘ ###
Kepramukaan, Latihan Kepemimpinan Siswa (LKS), Palang Merah Remaja
✘
(PMR), Usaha Kesehatan Sekolah (UKS), Pasukan Pengibar Bendera ✘ ✘
###
Laporan Latihan olah- bakat latihan olah-minat, misalnya: pengembangan

bakat olahraga, seni dan budaya, pencinta alam, jurnalistik, teater, dan lain- ✘ ✘ ###
lain

pengetahuan siswa baik pengetahuan fakta, konsep, prosedural, dan metakognitif. 3.33 3.67 3.67 ###
warna
Page 54
(pengetahuan) dan kompetensi dasar pada KI tersebut pada SMA :

RPP ✘ ✘ ✘ ###
Buku yang digunakan guru dan siswa dalam pembelajaran ✘ ✘ ✘ ###
Perangkat Penilaian Kompetensi pengetahuan (Kisikisi dan Soal tes tulis ✘ ✘ ✘ ###
Lembar Tugas Terstruktur ✘ ✘ ✘ ###
Lembar Kegiatan Mandiri siswa ✘ ✘ ✘ ###
Handout ✘ ✘ ✘ ###
Program kegiatan ekstrakurikuler berupa Kegiatan Ilmiah Remaja (KIR),
kegiatan penguasaan keilmuan dan kemampuan akademik, penelitian,
kelompok pencinta teknologi informasi dan komunikasi, rekayasa, dan lainnya. ###
Laporan Kegiatan Ekstrakurikuler ✘ ✘ ✘ ###

menyaji secara: (a) efektif, (b) kreatif, (c) produktif, (d) kritis, (e) mandiri, (f)
kolaboratif, (g) komunikatif, dan (h) solutif dalam ranah konkret dan abstrak terkait
dengan pengembangan dari yang dipelajarinya di sekolah, serta mampu 4.00 4.00 4.00 ###
menggunakan metode sesuai dengan kaidah keilmuan dan/atau dunia usaha dan
dunia industri.
warna
RPP ✘ ✘ ✘ ###
Buku Pedoman Guru ✘ ✘ ✘ ###
Buku yang digunakan guru dan siswa dalam pembelajaran ✘ ✘ ✘ ###
Lembar Tugas Terstruktur ✘ ✘ ✘ ###
Lembar Kegiatan Mandiri Siswa melalui proyek, portofolio, dan produk. ✘ ✘ ✘
###
Buku Nilai ✘ ✘ ✘
###
Dokumen hasil penilaian keterampilan kinerja, proyek , produk, dan portofolio. ✘ ✘ ✘

###
18. Kepala Sekolah mengelola perangkat pembelajaran yang dikembangkan untuk
semua mata pelajaran sesuai dengan tingkat kompetensi dan ruang lingkup materi 4.00 4.00 4.00 ###
pembelajaran.
warna
Page 55
Dokumen Silabus setiap mata pelajaran. ✘ ✘ ✘
###
Dokumen RPP Guru mata pelajaran pada semua tingkat dan kelas ✘ ✘ ✘
###
Buku yang digunakan guru dan siswa dalam pembelajaran ✘ ✘ ✘
###
meliputi guru mata pelajaran, konselor/guru BK, Komite Sekolah atau
penyelenggara pendidikan) dalam mengembangkan kurikulum sekolah. 3.33 4.00 4.00 ###
warna
SK penetapan tim pengembang kurikulum sekolah ✘ ✘ ✘ ###
Daftar Hadir Kegiatan Pengembangan Kurikulum (sekurang-kurangnya guru ✘ ✘ ✘

###
Daftar Hadir Nara sumber ✘ ✘ ###

Berita acara penetapan kurikulum ✘ ✘ ✘ ###
Notulen rapat pengembangan kurikulum ✘ ✘ ✘ ###
Lembar Persetujuan Pengawas Sekolah ✘ ✘ ✘ ###
pendidikan; (2) Pengorganisasian muatan kurikulersatuan pendidikan; (3)
Pengaturan beban belajar siswa dan beban kerja guru pada tingkat kelas; (4)
Penyusunan kalender pendidikan satuan pendidikan; (5) Penyusunan silabus
muatan atau mata pelajaran muatan lokal; (6) Penyusunan rencana pelaksanaan 4.00 4.00 4.00 ###
pembelajaran setiap muatan pembelajaran.
warna
Dokumen KTSP yang disusun sesuai ketentuan ✘ ✘ ✘ ###
Dokumen KTSP memuat rumusan visi, misi, dan tujuan sekolah ✘ ✘ ✘ ###
Dokumen KTSP memuat pengorganisasian muatan kurikuler ✘ ✘ ✘ ###
Dokumen KTSP memuat pengaturan beban belajar siswa dan beban kerja
✘ ✘ ✘ ###
guru pada tingkat kelas;
Dokumen KTSP memuat kalender pendidikan satuan pendidikan; ✘ ✘ ✘ ###
Dokumen silabus muatan atau mata pelajaran muatan local; ✘ ✘ ✘ ###
Dokumen RPP setiap muatan pembelajaran/matapelajaran ✘ ✘ ✘ ###
pelajaran muatan lokal; dan d). Penyusunan rencana pelaksanaan pembelajaran 4.00 4.00 4.00 ###
warna
Laporan Analisis Konteks ✘ ✘ ✘ ###
Page 56
Dokumen I Kurikuum sekolah yang telah ditetapkan oleh Kepala Sekolah ✘ ✘ ✘ ###
berdasarkan pertimbangan komite sekolah dan dikoordinasikan oleh
Dokumen
pengawasIsekolah.
Kurikulum Sekolah telah disahkan oleh pemerintah daerah sesuai ✘ ✘ ✘ ###
Silabus setiap mata pelajaran (Dokumen II) ✘ ✘ ✘ ###
RPP setiap mata pelajaran (Dokumen III) ✘ ✘ ✘ ###
intrakurikuler seperti yang tercantum di dalam struktur kurikulum di atas; (2)
kegiatan kokurikuler sesuai ketentuan; (3) kegiatan ekstrakurikuler sesuai
ketentuan; (4) Jumlah alokasi waktu jam pembelajaran baik kegiatan intrakurikuler,
kokurikuler, dan ekstrakurikuler disesuaikan dengan peraturan yang berlaku; (5)
Penugasan terstruktur adalah kegiatan; (5) Kegiatan mandiri; (6) Penambahan 4.00 4.00 4.00 ###
Beban Belajar Satuan pendidikan dapat menambah beban belajar 2 (dua) jam per
minggu.
warna
Struktur kurikulum yang ditetapkan dalam Dokumen I Kurikulum Sekolah ✘ ✘ ✘ ###
Dokumen penugasan guru berdasarkan struktur kurikulum ✘ ✘ ✘ ###
Dokumen kegiatan Penugasan Terstruktur ✘ ✘ ✘ ###
Dokumen kegiatan mandiri ✘ ✘ ✘ ###
Jadwal pelajaran yang menkomodir alokasi waktu yang telah ditetapkan dalam ✘ ✘ ✘ ###
Struktur Kurikulum
RPP ✘ ✘ ✘ ###
Hasil belajar peserta didik ✘ ✘ ✘ ###
Dokumentasi Kegiatan ekstrakurikuler (foto, daftar hadir, laporan nilai ekstra ✘ ✘ ✘ ###
kurikuler)
95.74 98.33 98.33

Standar Kompetensi Lulusan, Standar Isi, dan Standar Kompetensi Inti dan 4.00 4.00 4.00 ###
Kometensi Dasar.
warna
✘ ✘ ✘ ###

✘ ✘ ✘ ###
✘ ✘ ✘ ###
24. Kepala Sekolah memfasilitasi kegiatan penyusunan RPP yang mengintegrasikan

3.56 4.00 4.00 ###
PPK dan GLS
warna
Program Kegiatan Penyusunan RPP yang telah direncanakan dalam
###
RKT/RKAS. ✘ ✘ ✘
Laporan kegiatan Penyusunan RPP ✘ ✘ ###

Identitas nama sekolah, identitas mata pelajaran atau tema/subtema, ✘ ✘ ✘ ###
Kompetensi Dasar dan Indikator Pencapaian Kompetensi (IKP) ✘ ✘ ✘ ###
Page 57
Tujuan Pembelajaran ✘ ✘ ✘ ###
Langkah-langkah Pembelajaran ✘ ✘ ✘ ###
Asesmen ✘ ✘ ✘ ###
Lampiran
- Materi dan Bahan Ajar ✘ ✘ ✘ ###
- Butir soal, Kunci Jawaban, Rubrik, dan Norma Penilaian ✘ ✘ ✘ ###
4.00 4.00 4.00 ###
ketentuan
warna
Jadwal pembelajaran, yang menunjukkan bahwa: Alokasi Waktu Jam Tatap ✘ ✘ ✘ ###
Muka Pembelajaran 45 menit pada SMA
SK Pembagian tugas guru dan tugas tambahan lainnya. ✘ ✘ ✘ ###
26. Kepala Sekolah memastikan bahwa setiap siswa menggunakan buku teks atau
buku elektronik (e-book) untuk semua mata pelajaran.(untuk SMA/SLB minimal 18
mapel, untuk SMK minimal 9 mapel Kelompok umum A dan B ditambah mapel 4.00 4.00 4.00 ###
sesuai kompetensi keahlian)
warna
Buku teks yang digunakan siswa tercantum dalam setiap RPP ✘ ✘ ✘
###
1. Pendidikan Agama dan Budi Pekerti ✘ ✘ ✘
###
2. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan ✘ ✘ ✘
###
3. Bahasa Indonesia ✘ ✘ ✘
###
4. Matematika ✘ ✘ ✘
###
5. Sejarah ✘ ✘ ✘
###
6. Bahasa inggris ✘ ✘ ✘
###
7. Pendidikan Jasmani dan Olahraga ✘ ✘ ✘
###
8. Seni Budaya ✘ ✘ ✘
###
9. Prakarya dan Kewirausahaan ✘ ✘ ✘
###
10. Muatan Lokal Bahasa Jawa ✘ ✘ ✘
###
11. Matematika Peminatan ✘ ✘ ✘
###
12. Fisika ✘ ✘ ✘
###
13. Biologi ✘ ✘ ✘ ###
14. Kimia ✘ ✘ ✘ ###
15. Ekonomi ✘ ✘ ✘
###
16. Sejarah Dunia ✘ ✘ ✘ ###
17. Geografi ✘ ✘ ✘ ###
18. Sosiologi ✘ ✘ ✘ ###
19. Bahasa dan Sastra Indoneia ✘ ✘ ✘ ###
20. Bahasa dan Sastra Inggris ✘ ✘ ✘ ###
21. Bahasa Asing Lainnya ✘ ✘ ✘ ###
22. Antropologi ✘ ✘ ✘ ###
Page 58
23. Informatika ✘ ✘ ✘
###
27. Kepala sekolah menetapkan bahwa jumlah maksimal siswa setiap rombongan
belajar pada satuan pendidikan sesuai ketentuan.( SMA/SMK paling sedikit 20 dan
paling banyak 36 siswa) untuk SLB maks 5 siswa per rombel) 4.00 4.00 4.00 ###
Isilah jumlah rombongan belajar yang ada di Sekolah pada tabel di bawah ini di sell yang
tidak diblok warna ( kolom Jml)
Data Rombel dan Peserta didik Jml Jml Jml
Jumlah rombongan belajar 32 32 32
Jumlah rombel yang jumlah siswanya antara 20 sd. 32 32 32
36
Prosentasenya 100.00% 100.00% 100.00% ###
kelas dengan baik melalui supervisi guru. 4.00 4.00 4.00 ###
warna
Program Supervis Guru ✘ ✘ ✘ ###
Laporan Pelaksanaan, Evaluasi dan Tindak Lanjut Hasil Supervisi Guru ✘ ✘ ✘ ###

langkahlangkah pembelajaran, pengelolaan kelas,integrase PPK, gerakan ✘ ✘ ✘ ###
literasi, dll.
Hasil observasi kelas ✘ ✘ ✘ ###
Rekap hasil supervisi kelas oleh kepala sekolah ✘ ✘ ✘ ###
29. Kepala Sekolah menyusun program supervisi akademik dalam rangka
4.00 4.00 4.00 ###
meningkatkan profesionalisme guru
warna
Program Supervis Guru ✘ ✘ ✘ ###
Jadwal Pelaksanaan dan Hasil Supervisi Guru ✘ ✘ ✘ ###

langkahlangkah pembelajaran, pengelolaan kelas,integrase PPK, gerakan ✘ ✘ ✘ ###
literasi, dll.
Hasil observasi kelas ✘ ✘ ✘ ###

Rekap hasil supervisi kelas oleh kepala sekolah ✘ ✘ ✘ ###
30. Kepala Sekolah melakukan pengawasan proses pembelajaran dengan prinsip
objektif dan transparan. 2.40 3.20 3.20 ###
warna
Dokumen perencanaan pengawasan oleh Kepala Sekolah ✘ ✘ ✘ ###
Instrumen pengawasan menggunakan kriteria yang sama terhadap semua ✘ ✘ ✘ ###
yang diawasi.
Dokmen Hasil pelaksanaan pengawasan yang dilakukan oleh Kepala Sekolah ###
diinformasikan kepada pihak terkait, dan digunakan untuk peningkatan mutu ✘ ✘ ###
Tindak lanjut hasil pengawasan dalam peningkatan mutu secara berkelanjutan. ✘ ✘ ✘ ###
Page 59
31. Kepala Sekolah melakukan pengawasan dalam bentuk supervisi proses
4.00 4.00 4.00 ###
pembelajaran terhadap guru setiap tahun.
warna
Dokumen Program Supervisi proses pembelajaran ✘ ✘ ✘ ###
pembelajaran yang dilakukan oleh Kepala Sekolah atau guru senior yang ✘ ✘ ✘
###
diberi wewenang oleh Kepala Sekolah

tahap perencanaan, pelaksanaan, dan penilaian hasil pembelajaran. 4.00 4.00 4.00 ###
warna
✘ ✘ ✘ ###
diisi.
diskusi kelompok terfokus ✘ ✘ ✘ ###
pengamatan ✘ ✘ ✘ ###
pencatatan ✘ ✘ ✘ ###
perekaman ✘ ✘ ✘ ###
wawancara ✘ ✘ ✘ ###
dokumentasi ✘ ✘ ✘ ###
perencanaan, pelaksanaan, dan penilaian hasil pembelajaran yang ditindaklanjuti 4.00 4.00 4.00 ###
dengan cara : pemberian contoh, diskusi, konsultasi, atau pelatihan.
warna
Jadwal pelaksanaan supervisi. ✘ ✘ ✘ ###
Instrumen supervisi yang telah diisi. ✘ ✘ ✘ ###
Instrumen supervisi memuat supervisi perencanaan pembelajaran. ✘ ✘ ✘ ###
Instrument supervisi memuat supervisi pelaksanaan pembelajaran ✘ ✘ ✘ ###
Instrument supervisi memuat supervisi penilaian hasil pembelajaran ✘ ✘ ✘ ###
Dokumentasi Kegiatan pemberian contoh, diskusi, konsultasi, atau pelatihan
✘ ✘ ✘ ###
34.
Kepala Sekolah memiliki program tindak lanjut hasil pengawasan dilakukan dalam
bentuk: (1) penguatan dan penghargaan kepada guru yang menunjukkan kinerja ###
4.00 4.00 4.00
yang memenuhi atau melampaui standar; (2) pemberian kesempatan kepada guru
untuk mengikuti program Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan (PKB).
warna
ProgramTindak Lanjut Hasil Pengawasan Guru oleh Kepala Sekolah. ✘ ✘ ✘ ###
✘ ✘ ✘ ###
Surat Tugas keikutsertaan Guru dalam program PKB ✘ ✘ ✘ ###
89.02 95.97 96.67
Page 60
penilaian sahih, objektif, adil, terbuka, holistik, dan akuntabel melalui supervisi guru. 4.00 4.00 4.00 ###
warna
Program Supervisi guru dalam penerapan prinsip penilaian ✘ ✘ ✘ ###
Laporan hasil supervisi guru dalam penerapan prinsip penilaian (dokumen ✘ ✘ ✘ ###
Instrumen supervisi yang mengukur peneraan prinsip penilaian. ✘ ✘ ✘ ###
penyusunan KKM yang mempertimbangkan: karakteristik siswa, karakteristik mata ###
3.20 3.20 3.20
pelajaran, kondisi satuan pendidikan, dan analisis hasil penilaian.
warna
Dokumen penetapan KKM untuk setiap mata pelajaran ✘ ✘ ✘ ###
Dokumen penetapan KKM mempertimbangkan karakteristik siswa ✘ ✘ ✘ ###
Dokumen penetapan KKM mempertimbangkan karakteristik mata pelajaran ✘ ✘ ✘ ###
Dokumen penetapan KKM mempertimbangkan kondisi satuan pendidikan ✘ ✘ ✘ ###
Dokumen penetapan KKM mempertimbangkan analisis hasil penilaian ###

bersangkutan atau sesuai Kompetensi Dasar bagi mata pelajaran Pendidikan
Agama dan Budi Pekerti dan mata pelajaran Pendidikan Kewarganegaraan. 4.00 4.00 4.00 ###
warna
Dokumen RPP yang memuat rancangan penilaian sesuai dengan KI untuk ✘ ✘ ✘ ###
Dokumen RPP yang memuat rancangan penilaian sikap sesuai KD untuk mata ✘ ✘ ✘ ###
Kewarganegaaan ✘ ✘ ✘ ###
Instrumen Pengamatan Sikap ✘ ✘ ✘ ###
Instrumen Penilaian Diri ✘ ✘ ✘ ###
Instrumen Penilaian Antar Teman ✘ ✘ ✘ ###
pengetahuan sesuai karakteristik Kompetensi Dasar (KD) untuk setiap mata 4.00 4.00 4.00 ###
pelajaran
warna
RPP yang memuat rancangan penilaian kompetensi pengetahuan ✘ ✘ ✘ ###
Kisi-kisi soal ✘ ✘ ✘ ###
Naskah soal tulis/lisan ✘ ✘ ✘ ###
Hasil Analisis Kualitatif Butir Soal ✘ ✘ ✘ ###
Analisis Kuantatif Butir Soal ✘ ✘ ✘ ###
Page 61
39.
mengetahui pencapaian kompetensi siswa; (3) menyusun laporan kemajuan hasil 4.00 2.67 2.67 ###
belajar harian, tengah semester, akhir semester, akhir tahun dan/atau kenaikan
kelas
warna
Dokumen Analisis hasil belajar siswa ✘ ✘ ✘ ###
Laporan hasil belajar siswa ✘ ✘ ✘ ###
Tindak lanjut hasil penilaian. ✘ ###
keterampilan sesuai karakteristik Kompetensi Dasar (KD) setiap mata pelajaran 3.43 4.00 4.00 ###
warna
RPP yang memuat rancangan penilaian kompetensi keterampilan praktik, ✘ ✘ ✘ ###
Kisi-kisi soal ✘ ✘ ✘ ###
Instrumen Penilaian Praktik ✘ ✘ ✘ ###
Instrumen Penilaian Portofolio ✘ ✘ ###
Instrumen Penilaian Produk ✘ ✘ ✘ ###
Instrumen Penilaian Proyek ✘ ✘ ✘ ###
Pedoman penskoran untuk setiap teknik penilaian ✘ ✘ ✘ ###
3.33 4.00 4.00 ###
Menindaklanjuti hasil pengamatan; (4) Mendeskripsikan perilaku siswa; dan (5)
warna
Program supervisi guru dalam pelaksanaan penilaian kompetensi sikap. ✘ ✘ ✘ ###
Catatan/Jurnal Pengamatan perilaku siswa selama pembelajaran. ✘ ✘ ✘ ###
Catatan perilaku siswa/Lembar Observasi/pengamatan ✘ ✘ ✘ ###
Tindak Lanjut hasil pengamatan ✘ ✘ ###
Deskripsi perilaku sisea dalam laporan ✘ ✘ ✘ ###
Laporan hasil penilaian kepada wali kelas ✘ ✘ ✘ ###
pengetahuan melalui:Tes tulis, Tes lisan, dan penugasan sesuai dengan 3.00 4.00 4.00 ###
kompetensi yang dinilai
warna
Program supervisi guru dalam melaksanakan penilaian kompetensi ✘ ✘ ###
pengetahuan
Rancangan penilaian kompetensi pengetahuan dalam RPP ✘ ✘ ✘ ###
Hasil supervisi guru dalam pelaksanaan penilaian kompetensi pengetahuan ✘ ✘ ✘ ###
Kisi-kisi penilaian kompetensi pengetahuan. ✘ ✘ ✘ ###

Instrumen tes tulis untuk setiap mata pelajaran ✘ ✘ ✘ ###
Page 62
Perangkat tes lisan untuk setiap mata pelajaran ✘ ✘ ###
Petunjuk penugasan sesuai kompetensi yang akan dicapai ✘ ✘ ✘ ###
Rubrik penilaian kompetensi pengetahuan. ✘ ✘ ✘ ###
keterampilan dilakukan melalui penilaian praktik, produk, portofolio, (SMK ditambah
PKL/Magang) dan teknik lain sesuai dengan kompetensi yang dinilai. 3.33 4.00 4.00 ###
warna
Program supervisi guru dalam melaksanakan penilaian kompetensi ✘ ✘ ###
keterampilan
Rancangan penilaian kompetensi keterampilan dalam RPP ✘ ✘ ✘ ###
Hasil supervisi guru dalam pelaksanaan penilaian kompetensi keterampilan ✘ ✘ ✘ ###
Kisi-kisi penilaian kompetensi keterampilan ✘ ✘ ✘ ###
Instrumen penilaian keterampilan untuk setiap matapelajaran sesuai dengan ✘ ✘ ✘ ###
Rubrik penilaian kompetensi keterampilan ✘ ✘ ✘ ###
44. Kepala Sekolah memastikan bahwa guru melaksanakan penilaian otentik (authentic
assesment) menilai kesiapan siswa, proses, dan hasil belajar secara utuh melalui 3.43 4.00 4.00 ###
supervisi
warna
Program Supervisi Guru dalam pelaksanaan penilaian ✘ ✘ ✘ ###

Jadwal Pelaksnaaan Supervisi Guru dalam pelaksanaan penilaian ✘ ✘ ✘ ###
Laporan Hasil Supervisi Guru dalam pelaksanaan Penilaian ✘ ✘ ✘ ###
Dokumen rancangan penilaian dalam RPP yang dibuat guru ✘ ✘ ✘ ###
Instrumen penilaian otentik yang dibuat guru (angket, observasi, catatan ✘ ✘ ###
Bukti pelaksanaan penilaian otentik (lembar jawaban siswa yang telah ✘ ✘ ✘ ###
dikoreksi dan diberi umpan balik)
Hasil penilaian otentik ✘ ✘ ✘ ###
merencanakan program remedial, pengayaan, atau pelayanan konseling, dan 4.00 4.00 4.00 ###
warna
Program/Kegiatan Guru dalam pemanfaatan hasil penilaian otentik yang ✘ ✘ ✘ ###
Hasil perbaikan siswa setiap mata pelajaran ✘ ✘ ✘ ###
Hasil penagayaan siswa setiap mata pelajaran ✘ ✘ ✘ ###
Hasil perbaikan proses pembelajaran ✘ ✘ ✘ ###
46. Kepala Sekolah memastikan penilaian hasil belajar dilakukan dalam bentuk
penilaian harian, penilaian akhir semester, penilaian akhir tahun. 3.50 4.00 4.00 ###
warna
Kegiatan penilaian oleh pendidik di rencanakan dan dianggarkan dalam RKAS ✘ ✘ ✘ ###
Page 63
Dokumen Rekap Hasil Penilaian Harian ✘ ✘ ✘ ###
Kisi-Kisi soal Penilaian Akhir Semester (PAS) ✘ ✘ ✘ ###
Kisi-Kisi soal Penilaian Akhir Tahun (PAT) ✘ ✘ ✘ ###
Hasil Analisis Kualitatif Butir Soal PAS dan PAT ✘ ✘ ✘ ###
Hasil Analisis Kuantitatif Soal PAS dan PAT ✘ ✘ ###
Dokumen Rekap Hasil Peniaian Akhir Semester ✘ ✘ ✘ ###
Dokumen Rekap Hasil Penilaian Akhir Tahun ✘ ✘ ✘ ###
3.56 3.56 4.00 ###
warna
Kegiatan penilaian PAS dan PAT direncanakan dan dianggarkan dalam RKAS ✘ ✘ ✘ ###
Dokumen Rekap Hasil Penilaian Harian ✘ ✘ ✘ ###

Kisi-Kisi soal Penilaian Akhir Semester (PAS) ✘ ✘ ✘ ###
Kisi-Kisi soal Penilaian Akhir Tahun (PAT) ✘ ✘ ✘ ###
Hasil Analisis Kualitatif Butir Soal PAS dan PAT ✘ ✘ ✘ ###
Hasil Analisis Kuantitatif Soal PAS dan PAT ✘ ###
Dokumen Rekap Hasil Peniaian Akhir Semester ✘ ✘ ✘ ###
Dokumen Rekap Hasil Penilaian Akhir Tahun ✘ ✘ ✘ ###
Bank Soal ✘ ✘ ✘ ###
4.00 4.00 4.00 ###
peraturan perundang-undangan.
warna
Kegiatan penyelenggaraan US direncanakan dan dianggarkan dalam RKAS ✘ ✘ ✘ ###
SK Kepanitiaan Penyelenggaraan US ✘ ✘ ✘ ###

SK Tim Pengembangan Kisikisi/Penulis Naskah Soal/Analisis Kualitatif Soal ✘ ✘ ✘ ###
US
Kisi-Kisi soal US untuk setiap mata pelajaran ✘ ✘ ✘ ###
Naskah Soal US seiap mata pelajaran ✘ ✘ ✘ ###
Hasil Analisis Kualitatif Butir Soal US ✘ ✘ ✘ ###
Hasil Analisis Kuantitatif Butir Soal US ✘ ✘ ✘ ###
Dokumen Rekap Hasil Peniaian US yang diinput ke dalam Dapodik ✘ ✘ ✘ ###
3.33 4.00 4.00 ###
dewan pendidik.
warna
Ketetapan Kriteria Kelulusan Siswa dari satuan pendidikan ###
✘ ✘ ✘
SK tentang Kriteria Kenaikan Kelas ✘ ✘ ✘ ###
Surat Undangan Rapat Kenaikan/kelulusan siswa ✘ ✘ ✘ ###
Daftar hadir Rapat ✘ ✘ ✘ ###
Notulen rapat penentapan kenaikan/kelulusan siswa ✘ ✘ ✘ ###
Page 64
Berita acara atau SK penetapan siswa yang naik kelas/lulus ✘ ✘ ###
mengacu pada mekanisme yang telah ditetapkan. 2.86 4.00 4.00 ###
warna
Rekapitulasi KKM setiap mata pelajaran yang telah ditetapkan. ✘ ✘ ✘ ###
Hasil penilaian kompetensi sikap ✘ ✘ ✘ ###
Hasil penilaian kompetensi pengetahuan melalui US ✘ ✘ ✘ ###
Hasil penilaian kompetensi keterampilan ✘ ✘ ✘ ###
Dokumen pensayelenggaraan US ✘ ✘ ###
ditetapkan dalam rapat dewan pendidik berdasar hasil penilaian oleh Satuan ✘ ✘ ✘ ###
Pendidikan dan hasil penilaian oleh Pendidik; dan
Berita Acara rapat dewan pendidikdalam penetapan kenaikan kelas dan ✘ ✘ ###
kependidikan 76.88 90.63 40.63
minimum sarjana (S1) atau diploma empat (D4) dari program studi terakreditasi. 4.00 4.00 4.00 ###
Isilah jumlah guru yang ada di Sekolah pada tabel di bawah ini di sell yang tidak diblok
warna ( kolom Jml)
Data Guru Jml Jml Jml
Jumlah Guru 62 62 62
Jumlah Guru yang memiliki kualifikasi akademik S1/D4 62 62 62
Persentase Guru yang memiliki kualifikasi akademik S1/D4 100.00% 100.00% 100.00% ###
Jumlah Guru yang memiliki kualifikasi akademik < S1/D4 0 0 0
Persentase Guru yang memiliki kualifikasi akademik < S1/D4 0.00% 0.00% 0.00%
pendidik dan untuk SMK memfasilitasi menjadi guru asesor LSP). 2.00 3.00 3.00 ###
warna ( kolom Jml)
Data Guru Bersertifikat Pendidik Jml Jml Jml

Jumlah Guru yang telah mendapatkan sertifikat pendidik/asesor 41 48 48
Persentase Guru yang telah mendapatkan sertifikat pendidik/asesor 66.13% 77.42% 77.42% ###
53. Kepala Sekolah menugaskan guru untuk mengampu mata pelajaran
sesuai dengan latar belakang pendidikannya dan/atau uji kelayakan dan 4.00 4.00 4.00 ###
kesetaraan.
warna ( kolom Jml)
Data Guru Mata Pelajaran Jml Jml Jml

Jumlah Guru yang mengampu mata pelelajaran sesuai latar
belakang pendidikannya 62 62 62
Page 65
Persentase Guru yang mengampu mata pelelajaran sesuai latar
belakang pendidikannya 100.00% 100.00% 100.00% ###
54. Kepala Sekolah memfasilitasi guru untuk mengikuti UKG (SMK: asesor LSP) 4.00 3.00 3.00 ###
Data Guru yang mengikuti UKG Jml

Jumlah Guru 62
Jumlah Guru yang telah mengikuti UKG 62
Persentase Guru yang telah mengikuti UKG 100.00%
Jumlah Guru yang memperoleh nilai UKG ≥ KKM 42
Persentase Guru yang memperoleh nilai UKG ≥ KKM 67.74%
Pilih salah satu pernyataan di bawah ini, dengan cara beri tanda (v) pada sell yang biblok ###
warna merah
● ≥ 91% dan ≤ 100% mengikuti UKG dan ≥ 40% guru memiliki nilai UKG ≥
4 4 4
KKM
● ≥ 81% dan < 91% mengikuti UKG dan ≥ 30% guru memiliki nilai UKG ≥
3 3 3
KKM
● ≥ 71% dan < 81% mengikuti UKG dan ≥ 20% guru memiliki nilai UKG ≥ ###
2 2 2
KKM
● ≥ 61% dan < 71% mengikuti UKG dan ≥ 10% guru memiliki nilai UKG ≥
1 1 1
KKM
● tidak ada yang mengikuti UKG 0 0 0
3.00 3.00 3.00 ###
ketentuan.
tidak diblok warna ( kolom Jml), Jika Sekolah tidak memiliki guru BK pada baris jumlah
siswa biarkan kosong jangan diisi apapun
Data Guru BK dan Siswa Jml Jml Jml ###

Jumlah Guru BK yang kulaifikasi akademiknya sesuai ketentuan 6 6 6 ###
Jumlah seluruh siswa 1,131 1,131 1,131 ###
4.00 4.00 0.00 ###
Sekolah
warna
Ijazah S1 kependidikan atau nonkependidikan perguruan tinggi yang ✘ ✘ ###
terakreditasi.
Akte/KTP untuk membuktikan usia setinggi-tingginya 56 (lima puluh enam) ✘ ✘ ###
tahun pada waktu pengangkatan pertama sebagai Kepala Sekolah.
Surat keterangan Sehat jasmani dan rohani dari dokter pemerintah. ✘ ✘ ###
Surat Keterangan tidak pernah dikenakan hukuman disiplin sedang dan/atau ✘ ✘ ###
Sertifikat pendidik ✘ ✘ ###
Sertifikat kepala sekolah ✘ ✘ ###
57. Kepala Sekolah menugaskan tenaga administrasi sesuai ketentuan 3.00 4.00 0.00 ###
warna
SK penugasan sebagai tenaga adminitrasi sekolah ✘ ✘ ###
Sertifikat pelatihan ✘ ###
Ijazah SMA/SMK ✘ ✘ ###
Page 66
Surat Keterangan Pengalaman kerja sebagai tenaga administrasi sekolah ✘ ✘ ###
58. Kepala Sekolah menugaskan kepala perpustakaan sesuai ketentuan 4.00 4.00 0.00 ###
warna
SK penugasan sebagai kepala perpustakaan sekolah ✘ ✘ ###
Sertifikat Kompetensi Pengelolaan Perpustakaan Sekolah dari lembaga yang ✘ ✘ ###
Ijazah S1/D4 ✘ ✘ ###
Surat Keterangan Masa Kerja (minimal tiga tahun) ✘ ✘ ###
59. Kepala Sekolah menugaskan tenaga perpustakaan sesuai ketentuan 4.00 4.00 0.00 ###
warna
SK penugasan sebagai tenaga perpustakaan sekolah ✘ ✘ ###
Sertifikat Kompetensi Pengelolaan Perpustakaan Sekolah dari lembaga yang ✘ ✘ ###
Ijazah S1/D4 ✘ ✘ ###
60. Kepala Sekolah menugaskan Kepala Laboratorium sesuai ketentuan 4.00 4.00 0.00 ###
warna
SK penugasan sebagai kepala Laboratorium sekolah ✘ ✘ ###
Sertifikat Kompetensi Pengelolaan Laboratorium Sekolah dari lembaga yang ✘ ✘ ###
Ijazah D3 ✘ ✘ ###
Kepala Sekolah menugaskan tenaga Laboratorium/praktik (sesuai kompetensi ###
61. 0.00 4.00 0.00
keahlian utk SMK) sesuai ketentuan
warna
SK penugasan sebagai tenaga Laboratorium/praktik keahlian sekolah ✘ ###
Sertifikat Kompetensi Pengelolaan Laboratorium/praktik keahlian Sekolah dari ✘ ###
lembaga yang ditetapkan oleh pemerintah
Ijazah D3 ✘ ###
Surat Keterangan Masa Kerja (minimal tiga tahun) ✘ ###
62. Kepala Sekolah menugaskan tenaga layanan khusus sesuai ketentuan 4.00 4.00 0.00 ###
warna
Penjaga sekolah ✘ ✘ ###
Tukang kebun ✘ ✘ ###
Tenaga kebersihan ✘ ✘ ###
Pesuruh ✘ ✘ ###
Satpam ✘ ✘ ###
Pembelajaran 0.00 2.00 2.00 ###
Uraian Th lalu Th ini
Page 67
Jumlah Guru 64 62
Jumlah Guru berprestasi tingkat Nasional 0 0
Jumlah Guru berprestasi tingkat Provinsi 0 0
Jumlah Guru berprestasi tingkat Kab. / Kota 0 0
warna merah
4 4 4
3 3 3
Jumlah guru yang berprestasi di tingkat Provinsi dan Kab/Kota meningkat lebih ###
2 2 2
1 1 1
tahun sebelumnya
Tidak ada peningkatan prestasi guru 0 0 0
64. Kepala Sekolah meningkatkan kesempatan guru dan tendik dalam

3.00 4.00 4.00 ###
mengembangkan karir
Pengembangan karir/promosi Th lalu Th ini
Jumlah Guru 64 62
Jumlah Tenaga Kependidikan (tendik) 19 19
Jumlah Persentase tendik yang promosi dan kenaikan
pangkat meningkat dari tahun 1 3
sebelumnya
kenaikan jabatan 1 2
Persentase Guru yang promosi dan kenaikan pangkat 29.69% 30.65%

Persentase Tendik yang promosi dan kenaikan pangkat 100.00% 66.67%
warna merah
4 4 4
Persentase guru dan tendik yang promosi dan kenaikan pangkat meningkat
3 3 3
Persentase guru yang promosi dan kenaikan pangkat meningkat dari tahun ###
2 2 2
sebelumnya
1 1 1
sebelumnya
Tidak ada peningkatan guru dan tendik yang promosi dan kenaikan pangkat 0 0 0
3.20 4.00 0.00 ###
warna
SK penetapan tim penilaian kinerja pendidik dan tenaga kependidikan ✘ ✘ ###

Jadwal pelaksanaan penilaian kinerja pendidik dan tenaga kependidikan ✘ ✘ ###
Berita acara pelaksanaan penilaian kinerja pendidik dan tenaga kependidikan ✘ ✘ ###
Laporan hasil penilaian kinerja ✘ ✘ ###
Rencana tindak lanjut hasil penilaian kinerja pendidik dan tenaga kependidikan ✘ ###
Page 68
66. Kepala Sekolah meningkatkan kesempatan Guru dalam mengembangkan Profesi 3.00 3.00 3.00 ###
Uraian Th lalu Th ini +/- bobot

Jumlah Guru 64 62 -2
Jumlah Guru yang melaksanakan Diklat Fungsional 2 12 10 ###
Jumlah Guru yang melaksanakan kegiatan kolektif guru 2 6 4 ###
Jumlah Guru yang melaksanakan presentasi pada forum ilmiah 1 4 3 ###
Jumlah Guru yang membuat karya tulis 0 4 4 ###
Jumlah Guru yang membuat karya inovatif 0 2 2 ###
warna merah
sebelumnya
Persentase guru yang membuat karya tulis atau karya inovatif, diklat
fungsional atau kegiatan kolektif guru meningkat dari tahun sebelumnya
Persentase guru yang membuat karya tulis atau karya inovatif sangat TIDAK PERLU DIISI
Persentase guru yang melaksanakan diklat fungsional atau kegiatan kolektif
guru meningkat dari tahun sebelumnya
93.70 100.00 1.25
67. Bangunan sekolah memenuhi persyaratan kesehatan 4.00 4.00 0.00 ###
warna
Kondisi bangunnan sekolah : ● Ventilasi ✘ ✘ ###

● Pencahayaan ✘ ✘ ###
● Sanitasi ✘ ✘ ###
● Tempat sampah ✘ ✘ ###
● Bahan bangunan ✘ ✘ ###
tahunsekali, meliputi : pengecatan ulang, perbaikan jendela dan pintu, lantai, 3.50 4.00 0.00 ###
penutup atap, plafon, instalasi air, dan listrik.
warna
● Pengecatan ulang ✘ ✘ ###
● Perbaikan jendela dan pintu ✘ ✘ ###
● Lantai ✘ ✘ ###
● Penutup atap ✘ ✘ ###
● Plafon ✘ ✘ ###
● Instalasi air ✘ ✘ ###
● Listrik ✘ ✘ ###
Catatan Data Pemeliharaan Berkala ✘ ###
Page 69
69. Sekolah mengupayakan ketersediaan ruang kelas dengan jumlah dan ukuran yang
sesuai dengan ketentuan 4.00 4.00 0.00 ###
warna
Jumlah yang sama atau lebih banyak dari jumlah rombongan belajar. ✘ ✘ ###
Ukuran minimum sama dengan jumlah siswa x 2 m, dengan lebar minimum 5 ✘ ✘ ###
m dan luas minimum 30 m2.
sarana sesuai ketentuan dan pendayagunaannya secara maksimal, kondisinya 2.86 4.00 0.00 ###
warna
Luas minimum sama dengan 1 ½ ruang kelas, dan lebar minimum 5 m ✘ ✘ ###
Sarana ruang perpustakaan sebagaimana tercantum pada tabel di bawah ✘ ✘ ###
Buku teks pelajaran, buku panduan pendidik, buku pengayaan ✘ ✘ ###
Buku referensi dapat berwujud e-book ✘ ✘ ###
Data Kunjungan ke Perpustakaan ✘ ✘ ###
Data Peminjaman Buku ✘ ###
Administrasi Perpustakaan ✘ ###
kondisi baik 4.00 4.00 0.00 ###
warna
Ruang kelas/teori ✘ ✘ ###

Ruang guru ✘ ✘ ###
Ruang pimpinan ✘ ✘ ###
Ruang tenaga administrasi ✘ ✘ ###
Ruang Laboratorium Biologi ✘ ✘ ###
Ruang Laboratorium Fisika ✘ ✘ ###
Ruang Laboratorium Kimia ✘ ✘ ###
Ruang Laboratorium Bahasa ✘ ✘ ###
Ruang Laboratorium TIK/Komputer ✘ ✘ ###
Ruang perpustakaan ✘ ✘ ###
Ruang UKS ✘ ✘ ###
Ruang Bimbingan Konseling (BK) ✘ ✘ ###
Ruang Sirkulasi ✘ ✘ ###
Tempat beribadah ✘ ✘ ###
Jamban ✘ ✘ ###
Tempat berimain/berolahraga ✘ ✘ ###
Gudang ✘ ✘ ###
Kantin ✘ ✘ ###
Tempat parkir ✘ ✘ ###
Ruang OSIS (Kesiswaan) ✘ ✘ ###
Page 70
72. Kepala Sekolah melelengkapi ruang pimpinan dengan luas minimum 12 m2
4.00 4.00 0.00 ###
dengaan sarana sesuai ketentuan
warna
Luas ruangan minimum 12 m2 ✘ ✘ ###

Lebar ruangan minimum 3 m ✘ ✘ ###
Meja dan kursi pimpinan 1 set ✘ ✘ ###
Meja dan kursi tamu 1 set ✘ ✘ ###
Lemari ✘ ✘ ###
Papan statistik ✘ ✘ ###
Simbol kenegaraan ✘ ✘ ###
Tempat sampah ✘ ✘ ###
Jam dinding ✘ ✘ ###
4.00 4.00 0.00 ###
warna

Rasio luas ruangan 4 m2/guru ✘ ✘ ###
Meja dan kursi 1 set/guru ✘ ✘ ###
Lemari ✘ ✘ ###
Papan pengumuman ✘ ✘ ###
Tempat cuci tangan ✘ ✘ ###
4.00 4.00 0.00 ###
warna

Perlengkapan ibadah sesuai kebutuhan. ✘ ✘ ###
Terdapat 1 lemari/rak ✘ ✘ ###
Terdapat 1 buah jam dinding ✘ ✘ ###
Ketersediaan air ✘ ✘ ###
75. Kepala sekolah mengadakan/melengkapi kantin yang memenuhi ketentuan 4.00 4.00 0.00 ###
warna
Kantin menempati area tersendiri ✘ ✘ ###

Luas kantin sesuai dengan kebutuhan peserta didik, dengan luas total ✘ ✘ ###
minimum 12m2
Kantin memperhatikan aspek kebersihan, kesehatan, keamanan ✘ ✘ ###
Kantin memiliki sanitasi yang baik ✘ ✘ ###
Page 71
Kantin menyediakan makanan dan minuman yang sehat dan bergizi bagi ✘ ✘ ###
siswa, guru, dan tenaga kependidikan
Data kontrol kebersihan dan kesehatan peralatan dan menu makanan ✘ ✘ ###
76. Kepala sekolah melengkapi ruang konseling dan sarana sesuai ketentuan. 4.00 4.00 0.00 ###
warna

Meja dan kursi 1 set/guru ✘ ✘ ###
Lemari ✘ ✘ ###
Papan pengumuman ✘ ✘ ###
Instrumen konseling ✘ ✘ ###
Buku sumber ✘ ✘ ###
Media pengembangan kepribadian ✘ ✘ ###
Data kunjungan siswa dan orang tua ✘ ✘ ###
Data Layanan Bimbingan ✘ ✘ ###
Data Layanan Konseling ✘ ✘ ###
Rekap dan Statistik BK ✘ ✘ ###
perlengkapanya prasarana yang lengkap sesuai ketentuan dengan kondisi baik. 4.00 4.00 0.00 ###
warna
Menampung minimal satu rombongan belajar ✘ ✘ ###

Jumlah kursi siswa mencukupi 1 rombongan belajar ✘ ✘ ###
Meja kerja 1 buah/6 siswa ✘ ✘ ###
Meja demonstrasi 1 buah ✘ ✘ ###
Meja persiapan 1 buah ✘ ✘ ###
Lemari alat 1 buah ✘ ✘ ###
Lemari bahan 1 buah ✘ ✘ ###
Bak cuci berfungsi ✘ ✘ ###
Meja dan kursi guru ✘ ✘ ###
Papan tulis ✘ ✘ ###
Alat pemadam kebakaran ✘ ✘ ###
P3K ✘ ✘ ###
Kotak listrik ✘ ✘ ###
Data penggunaan alat, bahan, dan ruang laboratorium Fisika ✘ ✘ ###
warna
Page 72
P3K ✘ ✘ ###
Lemari asap ✘ ✘ ###
Data penggunaan alat, bahan, dan ruang laboratorium Kimia ✘ ✘ ###
warna

P3K ✘ ✘ ###
Data penggunaan alat, bahan, dan ruang laboratorium Biologi ✘ ✘ ###
warna

Jumlah meja siswa mencukupi 1 rombongan belajar ✘ ✘ ###
Perangkat multi media ✘ ✘ ###
Page 73
P3K ✘ ✘ ###
Stabilizer sebanyak komputer ✘ ✘ ###
Perangkat Lab. Bahasa ✘ ✘ ###
Data Pengunaan Laboratorium Bahasa ✘ ✘ ###
81. Kepala sekolah melengkapi/mengadakan ruang UKS dan perlengkapanya
prasarana yang lengkap sesuai ketentuan dengan kondisi baik. 4.00 4.00 0.00 ###
warna
Ruangan tersendiri ✘ ✘ ###

Tempat tidur 1 set ✘ ✘ ###
Lemari 1 buah ✘ ✘ ###
Meja 1 buah ✘ ✘ ###
Kursi 2 buah ✘ ✘ ###
Catatan kesehatan siswa ✘ ✘ ###
Perlengkapan P3K ✘ ✘ ###
Tandu 1 buah ✘ ✘ ###
Stabilizer sebanyak komputer ✘ ✘ ###
Selimut 1 buah ✘ ✘ ###
Tensimeter 1 buah ✘ ✘ ###
Thermometer badan 1 buah ✘ ✘ ###
Timbangan badan 1 buah ✘ ✘ ###
Pengukur tinggi badan 1 buah ✘ ✘ ###
Tempat cuci tangan ✘ ✘ ###
Data Penggunaan Peralatan dan obat-obatan UKS ✘ ✘ ###
Data Kunjungan dan/atau Perawatan ✘ ✘ ###
Data Rujukan (referal) ke Puskesmas dan/atau Rumah Sakit ✘ ✘ ###
Data Kegiatan Promosi Kesehatan ✘ ✘ ###
82. Kepala sekolah melengkapi/mengadakan ruang sirkulasi sesuai ketentuan dengan 4.00 4.00 0.00 ###
kondisi baik.
warna
Memiliki luas minimum 30% dari luas total seluruh ruang pada bangunan ✘ ✘ ###
Lebar minimal 1,8 m2 ✘ ✘ ###
Tinggi minimal 2,5 m ✘ ✘ ###
Dapat menghubungkan ruang-ruang dengan baik ✘ ✘ ###
Beratap, memperoleh cahaya dan udara yang cukup ✘ ✘ ###
Terawat dengan baik ✘ ✘ ###
Page 74
Bersih dan nyaman ✘ ✘ ###
83. Kepala sekolah melengkapi/mengadakan jamban (WC/Toilet) dengan luas dan
4.00 4.00 0.00 ###
warna
Luas ruangan minimum 2 m2 setiap unit ✘ ✘ ###

Memenuhi rasio: 1 unit/ 40 peserta didik laki-laki dan 1 unit/ 30 peserta didik ✘ ✘ ###
Tersedia air yang cukup ✘ ✘ ###
Kondisi jamban selalu bersih ✘ ✘ ###
Setiap unit memenuhi sarana: 1 kloset, 1 tempat air, 1 gayung, 1 gantungan ✘ ✘ ###
Data perawatan dan pemeliharaan berkala ✘ ✘ ###
4.00 4.00 0.00 ###
ketentuan.
warna

Lemari dan rak ✘ ✘ ###
Pintu gudang dapat dikunci ✘ ✘ ###
Tertata dengan baik ✘ ✘ ###
Data inventaris barang di gudang ✘ ✘ ###
Data sirkulasi dan mutasi barang ✘ ✘ ###
1.60 4.00 0.00 ###
sesuai ketentuan.
warna
Tersedia area khusus ✘ ✘ ###

Sesuai standar yang ditetapkan dalam perda atau permen ✘ ✘ ###
Memiliki sistem pengamanan ✘ ###
Dilengkapi dengan rambu-rambu lalu lintas ✘ ###
Dijaga oleh petugas khusus ✘ ###
3.00 4.00 1.00 ###
berkesenian, keterampilan, dan upacara.
warna

Rasio minimum 3 m²/siswa ✘ ✘ ###
Permukaan datar dengan drainase yang baik dan tidak digunakan untuk ✘ ✘ ###
tempat parkir
Terdapat bendera dan tiang bendera ✘ ✘ ###
Peralatan olahraga ✘ ✘ ###
Peralatan seni budaya ✘ ✘ ###
Peralatan ketrampilan ✘ ✘ ###
Peralatan Upacara ✘ ✘ ###
Page 75
1.1.2.7 Kepala sekolah melaksanakan dan mencapai standar pembiayaan 82.81 104.04 60.42
Sekolah (RKAS)sekurang-kurangnya : pengembangan sarana dan prasarana, ###
4.00 4.00 0.00
warna
Alokasi dana pengembangan sarana dan prasarana ✘ ✘ ###

Alokasi dana pengembangan pendidik ✘ ✘ ###
Alokasi dana pengembangan tenaga kependidikan ✘ ✘ ###
Alokasi dana modal kerja ✘ ✘ ###
mencakup 9 komponen, meliputi: (1) alat tulis sekolah (ATS), (2) bahan dan alat
habis pakai (BAHP), (3) pemeliharaan dan perbaikan ringan, (4) daya dan jasa, (5)
transportasi/perjalanan dinas, (6) konsumsi, (7) asuransi, (8) pembinaan peserta 4.00 4.00 0.00 ###
warna
Alokasi pembelian alat tulis sekolah (ATS) ✘ ✘ ###

Alokasi pembelian bahan dan alat habis pakai (BAHP), ✘ ✘ ###
Alokasi pemeliharaan dan perbaikan ringan, ✘ ✘ ###
Alokasi daya dan jasa ✘ ✘ ###
Transportasi/perjalanan dinas ✘ ✘ ###
Alokasi konsumsi ✘ ✘ ###
Alokasi biaya asuransi ✘ ✘ ###
Biaya alokasi pembinaan kesiswaan peserta didik/ekstrakurikuler ✘ ✘ ###
Alokasi biaya pelaporan ✘ ✘ ###
89. Kepala Sekolah memiliki dokumen sarana dan prasarana secara lengkap. 4.00 4.00 0.00 ###
warna
Dokumen investasi sarana dan prasarana tahun berjalan ✘ ✘ ###

Dokumen investasi sarana dan prasarana satu tahun yang lalu ✘ ✘ ###
Dokumen investasi sarana dan prasarana dua tahun yang lalu ✘ ✘ ###
kependidikan berdasarkan RKA. 4.00 7.58 6.67 ###
Isilah Alokasi Rencana anggaran dan Realisasinya di dibawah ini dengan angka dalam
ribuan (misal : 1.000.000; ditulis : 1.000) pada sell yang diblok warna hijau
Volume (dalam Ribuan Rp.)
Alokasi biaya pengembangan pendidik dan tenaga kependidikan tercantum ###

48,000 48,000 48,000
dalam RKA :
Membelanjakan biaya pengembangan pendidik dan tenaga kependidikan ###
48,000 91,000 80,000
sesuai alokasi anggaran yang tercantum dalam RKA
selama 1 tahun terakhir. 4.00 4.00 4.00 ###
Modal kerja berdasarkan RKA tahun berjalan 899,782 899,782 899,782 ###
Page 76
Realisasi modal kerja tahun berjalan 899,782 899,782 899,782 ###
kependidikan berupa: (1) gaji, (2) honor kegiatan, (3) insentif, (4) tunjangan lain. 2.00 4.00 0.00 ###
warna
Gaji ✘ ✘ ###
Honor Kegiatan ✘ ✘ ###
Insentif ✘ ###
Tunjangan lain ✘ ###
93. Kepala Sekolah merealisasikan rencana belanja anggaran pengadaan alat tulis
4.00 4.00 4.00 ###
sesuai RKA dalam 1 tahun terakhir.
Rencana anggaran pengadaan alat tulis berdasarkan RKA tahun berjalan 59,663 59,663 59,663 ###
Realisasi anggaran pengadaan alat tulis tahun berjalan 59,663 59,663 59,663 ###
94.
Kepala Sekolah merealisasikan rencana belanja anggaran pengadaan bahan dan ###
4.00 4.00 4.00
166,353 166,353 166,353 ###
RKA tahun berjalan
Realisasi anggaran pengadaan bahan dan alat habis pakai pada tahun
166,353 166,353 166,353 ###
berjalan
0.00 4.00 4.00 ###

261,518 261,518 261,518 ###
261,518 261,518 261,518 ###
berjalan
4.00 4.00 4.00 ###
tahun berjalan.

138,394 138,394 138,394 ###
tahun berjalan
Merealisasikan biaya pengadaan daya dan jasa tahun berjalan 138,394 138,394 138,394 ###
4.00 4.00 4.00 ###
konsumsi
Biaya transportasi dan perjalanan dinas serta konsumsi berdasarkan RKA ###
36,400 36,400 36,400
tahun berjalan
Merealisasikan biaya transportasi dan perjalanan dinas serta konsumsi tahun ###
36,400 36,400 36,400
berjalan
4.00 4.00 4.00 ###
Page 77

149,230 149,230 149,230 ###
tahun berjalan
149,230 149,230 149,230 ###
tahun berjalan
4.00 4.00 4.00 ###
Anggaran untuk pelaporan berdasarkan RKA tahun berjalan 488 488 488 ###
Merealisasikan anggaran untuk pelaporan tahun berjalan 488 488 488 ###
dikelola secara ; (1) sistematis, (2) transparan, (3) efisien, dan (4) akuntabel 0.00 4.00 0.00 ###
warna
Sistematis ✘ ###
Transparan ✘ ###
Efisien ✘ ###
Akuntabel ✘ ###
buku kas umum, (2) buku pembantu kas, (3) buku pembantu bank, (4) buku 4.00 4.00 0.00 ###
pembantu pajak.
warna
Buku kas umum ✘ ✘ ###
Buku pembantu kas ✘ ✘ ###
Buku pembantu bank ✘ ✘ ###
Buku pembantu pajak ✘ ✘ ###
3.00 3.00 0.00 ###
terakhir.
warna
Laporan pertanggungjawaban keuangan tahun berjalan ✘ ✘ ###
Laporan pertanggungjawaban Dana BOS ✘ ✘ ###
Laporan pertanggungjawaban Dana BOP ✘ ✘ ###
Laporan pertanggungjawaban Dana PSM ###
1.1.2.8 Kepala sekolah melaksanakan dan mencapai standar pengelolaan 70.00 80.00 60.00

Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB), (2) layanan konseling, (3) ekstrakurikuler, 4.00 4.00 4.00 ###
(4) pembinaan prestasi, (5) penelusuran alumni
diblok warna.
Isi dengan skor (0 - 4) sesuai kualitas
Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) 4 4 4 ###

Layanan Konseling 4 4 4 ###
Kegiatan ekstrakurikuler pramuka dan ekstrakurikuler lainnya. 4 4 4 ###
Page 78
Pembinaan Prestasi 4 4 4 ###
Penelusuran alumni 4 4 4 ###
tentang penyusunan dan pencairan anggaran, (4) mengatur tentang kewenangan 4.00 4.00 0.00 ###
dan tanggung jawab Kepala Sekolah dalam membelanjakan anggaran, (5)
mengatur tentang pembukuan.
warna
Dokumen peraturan tentang standar pembiayaan yang berlaku ✘ ✘ ###

Isi dokumen pengelolaan pembiayaan mengatur tentang sumber pemasukan, ✘ ✘ ###
pencairan anggaran, serta penggalangan dana di luar dana investasi dan ✘ ✘ ###
operasional

tanggung jawab Kepala Sekolah dalam membelanjakan anggaran pendidikan ✘ ✘ ###

penerimaan dan pengeluaran serta penggunaan anggaran, untuk dilaporkan ✘ ✘ ###
105. Kepala Sekolah meningkatkan promosi sekolah melalui media cetak/elektronik 1.00 3.00 3.00 ###
Promosi Sekolah Th lalu Th ini

Melalui Penerbitan Kabupaten/Kota 1
Pilih salah satu pernyataan di bawah ini, dengan cara KLIK OPTION BUTTON pada sell
yang biblok warna UNGU
Penerbitan tingkat Nasional, Provinsi, dan Kab/Kota meningkat. 4 4 4 ###
Penerbitan tingkat Nasional, dan/atau Provinsi atau Kab/Kota meningkat. 3 3 3
Penerbitan tingkat Provinsi dan Kab/Kota meningkat. 2 2 2
Penerbitan tingkat Provinsi atau Kab/Kota meningkat. 1 1 1
Tidak ada peningkatan Penerbitan 0 0 0
2.00 2.00 2.00 ###
Prestasi Sekolah Th lalu Th ini
Jumlah prestasi bidang Sosial, Keindahan, Kebersihan tingkat Provinsi 1
Jumlah prestasi bidang Sosial, Keindahan, Kebersihan tingkat Kab./Kota 1
Prestasi tingkat Nasional, Provinsi dan Kab/Kota meningkat. 4 4 4 ###
Page 79
Prestasi tingkat Nasional, dan/atau Provinsi atau Kab/Kota meningkat. 3 3 3
Prestasi tingkat Provinsi dan Kab/Kota meningkat. 2 2 2
Prestasi tingkat Provinsi atau Kab/Kota meningkat. 1 1 1
Tidak ada peningkatan prestasi 0 0 0
3.00 3.00 3.00 ###
Jenis Bantuan Th lalu Th ini
Bantuan Operasional Sekolah 1 1
Bantuan untuk Peserta Didik 2 3
Bantuan untuk sarana dan Prasarana 0 1
Tiga jenis bantuan meningkat dari tahun sebelumnya 4 4 4 ###
Dua jenis bantuan meningkat dari tahun sebelumnya 3 3 3
Satu jenis bantuan meningkat dari tahun sebelumnya 2 2 2
Ada bantuan untuk sekolah 1 1 1
Tidak ada bantuan untuk sekolah 0 0 0
1.1.3
Pengawasan dan Evaluasi 57.33 85.00 35.00
1.1.3.1
Kepala sekolah melaksanakan pengawasan 50.00 83.33 50.00
108.
Merencanakan Program Pengawasan dan Evaluasi Guru dan Tenaga Kependidikan 4.00 4.00 0.00 ###
warna
Dokumen Program Pengawasan dan Evaluasi guru dan Tenaga Kependidikan ✘ ✘ ###

2.00 3.00 3.00 ###
pembelajaran
warna
Instrumen pemantauan proses pembelajaran. ✘ ✘ ###
Data hasil pemantaun ✘ ✘ ✘ ###
Laporan hasil pemantauan ✘ ✘ ✘ ###
Program tindak lanjut hasil pemantauan ###
110. Melaksanakan Program Pengawasan Tenaga Kependidikan 0.00 3.00 3.00 ###
warna

sekolah, tenaga laboratorium, tenaga perpustakaan, dan tenaga administrasi ✘ ✘ ###
sekolah)
Data hasil pemantaun ###
Page 80
Laporan hasil pemantauan ✘ ✘ ###
Program tindak lanjut hasil pemantauan ✘ ✘ ###
1.1.3.2 Kepala sekolah melaksanakan evaluasi 64.67 86.67 20.00
111. Kepala Sekolah melaksanakan evaluasi dalam pelaksanaan sistem penjaminan

4.00 4.00 0.00 ###
mutu internal (SPMI) sekolah
warna
Dokumen Raport Mutu Sekolah sebagai hasil pemetaan mutu sekolah ✘ ✘ ###
Perencanaan Peningkatan Mutu yang dituangkan dalam RKS ✘ ✘ ###
Program Pelaksanaan Pemenuhan Mutu dalam Pengelolaan Sekolah ✘ ✘ ###
Program Pelaksanaan Pemenuhan Mutu dalam proses pembelajaran ✘ ✘ ###
Data hasil monitoring dan evaluasi proses pemenuhan mutu ✘ ✘ ###
Program Tindak Lanjut Berupa strategi pemenuhan mutu tahun beriktnya ✘ ✘ ###
112. Kepala Sekolah melaksanakan evaluasi kurikulum dan pembelajaran 1.60 4.00 0.00 ###
warna
Format instrumen evaluasi kurikulum dan evaluasi pembelajaran ✘ ###
Data hasil evaluasi kurikulum ✘ ✘ ###
Data Hasil Evaluasi Pembelajaran ✘ ###
Laporan Hasil Evalusai Kurikulum dan Pembelajaran ✘ ✘ ###
Program Tindak Lanjut Hasil Evaluasi Pembelajaran ✘ ###
1.33 1.33 0.00 ###
kepndidikan
warna
Instrumen Evaluasi Pendayagunaan Guru dan Tenaga Kependidikan ###

Data Hasil Evaluasi Pendayagunaan Guru ✘ ✘ ###
Data Hasil Evaluasi Pendayagunaan Tenaga Kependidikan ###
114. Kepala Sekolah mempersiapkan diri untuk Akreditasi Sekolah 4.00 4.00 4.00 ###
warna
SK Tim Penjamin Mutu Satuan Pendidikan (TPMPS) ✘ ✘ ✘ ###
115. Kepala Sekolah menyusun Laporan Program Pengawasan dan Evaluasi 2.00 4.00 0.00 ###
warna
Laporan pengawasan dan evaluasi ✘ ✘ ###

Program tindak lanjut hasil pengawasan dan evaluasi ✘ ###
1.1.4 Kepemimpinan sekolah 93.18 97.73 29.55
1.1.4.1 Kepala sekolah menjalankan kepemimpinan sekolah 93.18 97.73 29.55
116. Kepala Sekolah menyusun dan menetapkan struktur organisasi sekolah 4.00 4.00 0.00 ###
warna
Page 81
Struktur organisasi sekolah ✘ ✘ ###
Uraian tugas ✘ ✘ ###
117. Kepala Sekolah menempatkan guru dan atau tenaga kependidikan dalam SOTK
4.00 4.00 0.00 ###
yang telah ditetapkan.
warna
SK Pembagian Tugas Guru dan Tenaga Kependidikan ✘ ✘ ###

118. Kepala Sekolah mendelegasikan sebagian tugas kepada wakil Kepala Sekolah
4.00 4.00 0.00 ###
yang relevan dengan bidang tugas
warna
SK Pembagian Tugas ✘ ✘ ###

Uraian pembagaian tugas personil (job diescription) ✘ ✘ ###
4.00 4.00 0.00 ###
warna
Program Kerja ✘ ✘ ###

Renstra/RKJM ✘ ✘ ###
RKT ✘ ✘ ###
Undangan, Daftar Hadir, dan Notula Rapat Penyusunan ✘ ✘ ###
Berita Acara Pengesahan ✘ ✘ ###
Laporan dan Dokumen Sosialisasi ✘ ✘ ###
120. Kepala Sekolah membuat keputusan anggaran sekolah dengan
mempertimbangkan masukan guru, komite sekolah, dan penyelenggara sekolah 4.00 4.00 0.00 ###
(khusus bagi swasta)
warna
RKAS yang telah disahkan ✘ ✘ ###
Daftar Hadir Rapat: guru, komite sekolah, dan penyelenggara sekolah ✘ ✘ ###
Notulen/Berita Acara ✘ ✘ ###
4.00 4.00 4.00 ###
warna
Surat Undangan Rapat. ✘ ✘ ✘ ###
Jurnal Sekolah ✘ ✘ ✘ ###
Notulen Rapat ✘ ✘ ✘ ###
tenaga kependidikan dengan menggunakan sistem pemberian penghargaan atas 2.00 3.00 1.00 ###
warna
Data guru berprestasi yang diberi penghargaan oleh sekolah ✘ ✘ ###
Data tenaga kependidikan berprestasi yang diberi penghargaan oleh sekolah ###
Page 82
Data guru yang diberi sanksi atas atas pelanggaran peraturan dan kode etik; ✘ ✘ ###
Data tenaga kependidikan yang diberi sanksi atas pelanggaran peraturan dan ✘ ✘ ###
kode etik;
123. Kepala Sekolah menciptakan lingkungan pembelajaran yang efektif bagi siswa 4.00 4.00 4.00 ###
warna
Lingkungan pembelajaran : ● Aman ✘ ✘ ✘ ###
● Bersih ✘ ✘ ✘ ###
● Nyaman ✘ ✘ ✘ ###
● Mudah akses sumber dan bahan ajar ✘ ✘ ✘ ###
124. Mengembangkan Program Keteladanan Sikap dan Perilaku yang menjaga nama
baik lembaga, profesi, dan kedudukan/jabatan 3.00 4.00 0.00 ###
warna
Dokumen kegiatan : ● Upacara hari besar nasional ✘ ✘ ###
● Peringatan hari besar keagamaan ✘ ✘ ###
● Bakti Sosial ✘ ✘ ###
● Kiikutsertaan lomba prestasi siswa, ✘ ###
pendidik, dan tenaga kepndidikan
yang dikomunikasikan dengan baik dan didukung oleh komunitas sekolah; 4.00 4.00 0.00 ###
warna
Dokumen pengembangan dan sosialisasi visi sekolah ✘ ✘ ###
Memiliki laman web aktif yang berisi aktivitas sekolah ✘ ✘ ###
Konsisten mengupdate informasi sekolah secara berkala ✘ ✘ ###
Peran dan dukungan alumni dalam pengembangan sekolah ✘ ✘ ###
126. Kepala Sekolah menjalin kerja sama dengan orang tua siswa, masyarakat, dan
4.00 4.00 4.00 ###
komite sekolah
warna
Dokumen peran serta komite sekolah dan orang tua siswa dalam ✘ ✘ ✘ ###
Dokumen kegiatan sebagai implementasi MoU dengan minimal 2 ✘ ✘ ✘ ###
dunia usaha dan industri (DUDI).
1.1.5 Sistem Informasi Manajemen 92.50 93.33 16.67
1.1.5.1
Kepala sekolah menerapkan sistem informasi manajamen sekolah 92.50 93.33 16.67
mendukung administrasi pendidikan yang efektif, efisien dan akuntabel 4.00 4.00 0.00 ###
warna
Fasilitas informasi: ● fasilitas school management system (SMS) ✘ ✘ ###
Page 83
✘ ✘
● fasilitas learning management system ✘ ✘ ###

(LMS)
Sumber daya informasi ● tenaga terampil bidang TIK ✘ ✘ ###
● perangkat TIK memadai ✘ ✘ ###
● Ruang Sistem Informasi Manajemen ✘ ✘ ###
128. Meningkatkan Pengembangan Teknologi Informasi dan Komunikasi Sekolah 3.00 4.00 4.00 ###
Pengembangan Teknologi Informasi Th lalu Th ini

Jumlah Komputer Sekolah 64 86
Memiliki Jaringan Internet 2 3
Memiliki Web Sekolah 1 2
Memiliki e-mail Sekolah 1 1
Memanfaatkan TIK untuk Pembelajaran 2 6
Memanfaatkan TIK untuk Penilaian Hasil Belajar 1 4
Memanfaatkan TIK untuk pengembangan sekolah 0 0
warna merah
Peningkatan ≥ 40% dari tahun sebelumnya, jumlah komputer ≥25% jumlah ###
4 4 4
3 3 3
2 2 2
Sekolah memiliki komputer dan ada pengembangan IT di sekolah. 1 1 1
Tidak ada pengembangan IT di sekolah 0 0 0
3.20 2.40 0.00 ###
diakses
warna
Fasilitas Informasi : ● Web/emailsekolah/sms/WA ✘ ✘ ###
● Brosur ✘ ✘ ###
● Papan Pengumuman ✘ ✘ ###
● Kotak saran ✘ ###
● Buku Penghubung siswa dengan orang tua ###
siswa
mengelola data pokok pendidikan 4.00 4.00 0.00 ###
warna
SK Pengelola data pokok pendidikan ✘ ✘ ###
Rincian Tugas pengelola Dapodik ✘ ✘ ###
kepada Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, dan kepada Kepala Dinas 4.00 4.00 0.00 ###
Pendidikan Provinsi/Kabupaten/Kota sesuai kewenangan.
warna
Laporan data pokok pendidikan (dapodik) beserta updatenya ✘ ✘ ###
anatar warga sekolah yang efisien dan efektif. 4.00 4.00 0.00 ###
Page 84
warna
Forum Komunikasi Orang Tua Siswa Per tingkat kelas/kelas/angkatan ✘ ✘ ###
Foto foto kegiatan ✘ ✘ ###
1.2 Pengembangan Kewirausahaan 51.67 70.56 35.00
1.2.1 Perencanaan Pengembangan Kewirausahaan 33.33 66.67
1.2.1.1 Kepala Sekolah merencanakan pengembangan kewirausahaan 33.33 66.67
133. Merencanakan Pengembangan Kewirausahaan 1.33 2.67 0.00 ###

warna
Dokumen Program Pengembangan Kewirausahaan ✘ ✘ ###
Dokumen Program Pengembangan Kewirausahaan memuat Program ###
Dokumen Program Pengembangan Kewirausahaan Program Pengembangan ✘ ###
1.2.2 Pelaksanaan Pengembangan Kewirausahaan 70.00 95.00 20.00

70.00 95.00 20.00
bertindak kreatif, produktif, kritis, mandiri, kolaboratif, dan komunikatif melalui 4.00 4.00 0.00 ###
warna
berpikir dan bertindak kreatif, produktif, kritis, mandiri, kolaboratif, dan ✘ ✘ ###
komunikatif
Hasil kerja dan karya siswa ✘ ✘ ###
Foto-foto aktivitas siswa ✘ ✘ ###
135. Meningkatkan inovasi yang berguna bagi pengembangan sekolah 4.00 4.00 0.00 ###
warna
Hasil karya inovasi kepala sekolah diterapkan minimal di sekolah ✘ ✘ ###
Hasil karya inovasi guru diterapkan minimal di sekolah ✘ ✘ ###
Hasil karya inovasi tenaga kependidikan diterapkan minimal di sekolah ✘ ✘ ###
Hasil karya inovasi siswa diterapkan minimal di sekolah ✘ ✘ ###
136. Memberdayakan peran serta masyarakat dan membengun kemitraan dengan
lembaga lain yang relevan dalam melakukan berbagai kegiatan pengelolaan 3.20 3.20 3.20 ###
pendididkan
warna
Kemitraan dengan lembaga kemasyarakatan, pemerintahan, dan dudi. ✘ ✘ ✘ ###
Sister school dengan sekolah luar negeri ✘ ###
Kemitraan dengan sekolah jenjang di bawahnya ✘ ✘ ###
Kemitraan dengan sekolah jenjang yang sama ✘ ✘ ✘ ###
Page 85
Kemitraan dengan Perguruan Tinggi ✘ ✘ ✘ ###
137. Pengembangan Unit Produksi Kewirausahaan, dan/atau Pemagangan 0.00 4.00 0.00 ###
warna
Dokumen Laporan memuat pelaksanaan dan hasil Program Pengembangan ✘ ###
1.2.3 Evaluasi Pengembangan Kewirausahaan 50.00 50.00

50.00 50.00
138. Melaksanakan Evaluasi Program Pengembangan Kewirausahaan 0.00 2.00 2.00 ###
warna
Laporan Hasil Evaluasi Program Pengembangan Kewirausahaan, yang
memuat hasil evaluasi :
● Evaluasi Program Pengembangan Jiwa Kewirausahaan ✘ ✘ ###
● Evaluasi Program Pengembangan Unit Produksi Kewirausahaan. ###
1.3 Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan 88.89 100.00
1.3.1 Perencanaan Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan 66.67 100.00
1.3.1.1 Kepala sekolah merencanakan program supervisi guru dan tenaga kependidikan
66.67 100.00
139. Merencanakan Program Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan 2.67 4.00 0.00 ###
warna
Dokumen Evaluasi Program Supervisi Akademik Tahun Tebelumnya ✘ ✘ ###
Dokumen Program Supervisi Akademik ✘ ✘ ###
Instrumen Supervisi Akademik ✘ ✘ ###
Dokumen Evaluasi Program Supervisi Manajerial Tahun Tebelumnya ✘ ✘ ###
Dokumen Program Supervisi Manajerial ✘ ###
Instrumen Supervisi Manajerial ✘ ###
1.3.2 Pelaksanaan Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan 100.00 100.00
100.00 100.00
140. Melaksanakan Program Supervisi Guru 4.00 4.00 0.00 ###

warna
Dokumen Praobservasi Pelaksanaan Supervisi Akademik ✘ ✘ ###
Dokumen Observasi Pelaksanaan Supervisi Akademik ✘ ✘ ###
Dokumen Pascaobservasi Pelaksanaan Supervisi Akademik ✘ ✘ ###
141. Melaksanakan Program Supervisi Tenaga Kependidikan 4.00 4.00 0.00 ###
warna
Dokumen Praobservasi Pelaksanaan Supervisi Manajerial ✘ ✘ ###
Dokumen Observasi Pelaksanaan Supervisi Manajerial ✘ ✘ ###
Dokumen Pascaobservasi Pelaksanaan Supervisi Manajerial ✘ ✘ ###
1.3.3 Evaluasi Pelaksanaan Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan 100.00 100.00
Page 86
1.3.3.1 Kepala sekolah melaksanakan evaluasi supervisi guru dan tenaga kependidikan
100.00 100.00
4.00 4.00 0.00 ###
guru
warna
Dokumen Analisis Evaluasi Pelaksanaan dan Hasil Supervisi Akademik ✘ ✘ ###
Dokumen Tindak Lanjut Hasil Supervisi Akademik ✘ ✘ ###
4.00 4.00 0.00 ###
tenaga kependidikan
warna
Dokumen Analisis Evaluasi Pelaksanaan dan Hasil Supervisi Manajerial ✘ ✘ ###
Dokumen Tindak Lanjut Hasil Supervisi Manajerial ✘ ✘ ###
4.00 4.00 0.00 ###
warna
Laporan hasil evaluasi program supervisi Akademik ✘ ✘ ###
Laporan hasil evaluasi program supervisi Manajerial ✘ ✘ ###
2. Pelaksanaan Tugas Tambahan 4.00 4.00 4.00
2.1 Pelaksanaan Pembelajaran 4.00 4.00 4.00
2.1.1 Melaksanakan kegiatan pembelajaran 4.00 4.00 4.00
4.00 4.00 4.00
145. Kepala Sekolah merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi
dan menilai hasil pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan 4.00 4.00 4.00 ###
tindak lanjut hasil
warna
SK Pembagian Tugas Mengajar ✘ ✘ ✘ ###
Laporan Penilaian Kinerja Pelaksanaan Tugas Pembelajaran (PKG) ###
warna merah
● Nilai kinerja 91 - 100 4 4 4 ###
● Nilai kinerja 76 - 90 3 3 3
● Nilai kinerja 51 - 75 2 2 2
● Nilai kinerja dibawah 50 1 1 1
● Tidak memiliki nilai kinerja 0 0 0
2.2 Pelaksanaan Promosi Budaya Indonesia bagi SILN 0.00 0.00 0.00
2.2.1 Melaksanakan Promosi Budaya Indonesia bagi Kepala SILN 0.00 0.00 0.00
2.2.1.1 Kepala Sekolah melaksanakan kegiatan promosi budaya Indonesiabagi Kepala
0.00 0.00 0.00
SILN
146. Melaksanakan promosi kebudayaan Indonesia 0.00 0.00 0.00 ###
Page 87
warna
SK atau SPT Mengajar ###
Laporan Pelaksanaan Promosi Kebudayaan ###
3. Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan 7.10 5.65
3.1 Pengembangan Diri 0.10 0.15
3.1.1 Pendidikan dan Pelatihan Fungsional/Teknis 0.00 0.00 0.00
3.1.1.1
Kepala Sekolah melaksanakan Pendidikan dan Pelatihan Fungsional/Teknis 0.00 0.00 0.00
147. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional/teknis 0.00 0.00 0.00 ###
Isilah jumlah diklat yang diikuti kepala sekolah pada tabel di bawah ini di sell yang tidak
Jenis diklat yang diikuti selama 1 tahun Volume (diisi dengan angka) ###
1) Lamanya lebih dari 960 jam [AK=15] ###
2) Lamanya antara 641 s.d 960 jam [AK=9] ###
6) Lamanya antara 30 s.d 80 jam [AK=2] 1 1 1 ###
Beri tanda (v) pada bukti fisik yang terindentifikasi di bawah ini pada sell yang tidak diblok ###
warna
Surat Tugas ✘ ✘ ###
Laporan deskripsi hasil pelatihan ✘ ✘ ###
Sertifikat diklat ###
3.1.2 Pelaksanaan Kegiatan Kolektif Kepala Sekolah 0.10 0.15 0.00
3.1.2.1 Kepala sekolah melaksanakan kegiatan kolektif kepala sekolah 0.10 0.15 0.00
0.10 0.15 0.00 ###
kepala sekolah
Isilah jumlah kegiatan kolektif yang diikuti kepala sekolah pada tabel di bawah ini di sell
Jenis kegiatan yang diikuti selama 1 tahun Volume (diisi dengan angka) ###
1) Lokakarya atau kegiatan bersama [AK=0,15 1 1 ###
2) Keikutsertaan pada kegiatan ilmiah (seminar, kologium dan diskusi panel) ###
3) Keikutsertaan pada kegiatan ilmiah (seminar, kologium dan diskusi panel) ###
4) Kegiatan kolektif lainnya yang sesuai dengan tugas dan kewajiban kepala ###
1
sekolah [AK=0,1]
warna
Surat Tugas ✘ ✘ ✘ ###
Laporan kegiatan ✘ ✘ ###
Surat Keterangan ✘ ✘ ###
3.2 Publikasi Ilmiah 3.00
3.2.1 Pelaksanaan Publikasi Ilmiah 3.00
3.2.1.1 Kepala Sekolah melaksanakan publikasi ilmiah 0.00 0.00 0.00
Page 88
0.00 0.00 0.00 ###
pendidikan formal.
Isilah jumlah publikasi yang dilaksanakan kepala sekolah pada tabel di bawah ini di sell
Jenis publikasi ilmiah yang dilakukan selama 1 tahun Volume (disi dengan angka) ###
1) Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pada bidang

pendidikan di sekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan dalambentuk buku ber ###
ISBN dan diedarkan secara nasional atau telah lulus dari penilaian BNSP.
[AK=4]

pendidikan di sekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah/jurnal ###
ilmiah tingkat nasional yang terakreditasi. [AK=3]

pendidikan di sekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah/jurnal ###
ilmiah tingkat provinsi. [AK=2]

pendidikan di sekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah ilmiah ###
tingkat kabupaten/ kota. [AK=1]

pendidikan di sekolahnya, diseminarkan di sekolahnya, disimpan di 1 ###

dan pembelajaran pada satuan pendidikannya, tidak diterbitkan, disimpan di ###
7) Membuat Tulisan Ilmiah Populer di bidang pendidikan formal dan ###

8) Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang pendidikan formal dan pembelajaran ###
warna
Hasil karya (buku/karya tulis/artikel) ✘ ✘ ✘ ###
Pernyataan keaslian hasil karya ###
Pengesahan oleh pejabat yang berwenang ###
3.00 0.00 0.00
150. Melaksanakan publikasi buku teks pelajaran, buku pengayaan, dan pedoman
3.00 0.00 0.00 ###
kepala sekolah
Isilah jumlah publikasi buku yang dilaksanakan kepala sekolah pada tabel di bawah ini di
sell yang tidak diblok warna (kolom volume)
Jenis publikasi buku yang dilakukan selama 1 tahun Volume (diisi dengan angka) ###
1) Buku pelajaran yang lolos penilaian oleh BSNP [AK=6] ###
2) Buku pelajaran yang dicetak oleh penerbit dan ber ISBN [AK=3] 1 ###
3) Buku pelajaran dicetak oleh penerbit tetapi belum ber-ISBN. [AK=1] ###
4) Membuat modul/diktat pembelajaran yang digunakan di tingkat Provinsi ###

kota/kabupaten dengan pengesahan dari Dinas Pendidikan Kota/Kabupaten. ###
[AK=1]
Page 89
6) Membuat modul/diktat pembelajaran yang digunakan di tingkat sekolah ###
setempat [AK=0,5]
7) Membuat buku dalam bidang pendidikan dicetak oleh penerbit dan ber- ###
ISBN. [AK=3]
8) Membuat buku dalam bidang pendidikan dicetak oleh penerbit tetapi belum ###
berISBN. [AK=1,5]
9) Membuat karya hasil terjemahan yang dinyatakan oleh kepala sekolah tiap ###
karya. [AK=1]
10) Membuat buku pedoman kepala sekolah [AK=1,5] ###
warna
Hasil karya (buku/modul/diktat) ✘ ✘ ✘ ###
Pernyataan keaslian hasil karya ✘ ✘ ✘ ###
Pengesahan oleh pejabat yang berwenang ✘ ✘ ✘ ###
3.3 Karya Inovatif 4.00 5.50 0.00
3.3.1 Pembuatan Karya Inovatif 4.00 5.50 0.00
3.3.1.1 Kepala Sekolah membuat karya inovatif 4.00 5.50 0.00
151. Membuat karya inovatif 4.00 5.50 0.00 ###
Isilah jumlah karya inovatif yang dilakukan kepala sekolah pada tabel di bawah ini di sell
Jenis publikasi ilmiah yang dilakukan selama 1 tahun Volume (diisi dengan angka) ###
1) Menemukan teknologi tepatguna [AK=4] 1 1 1 ###
2) Menemukan / menciptakan karya seni [AK=4] ###
3) Membuat / modifikasi alat pelajaran / peraga / praktikum [AK=2] ###
4) Model supervisi bagi guru [AK=1,5] 1 1 ###
5) Model supervisi bagi tenaga kependidikan [AK=1,5] ###
6) Mengikuti Kegiatan Penyusunan Standar/Pedoman/ Soal dan sejenisnya ###
7) Mengikuti Kegiatan Penyusunan Standar/Pedoman/ Soal dan sejenisnya ###
warna
Bukti fisik karya inovatif untuk nomor 1 sd. 5 ###
Hasil Karya ✘ ✘ ###
Pernyataan keaslian hasil karya ✘ ✘ ###
Pengesahan oleh pejabat yang berwenang ✘ ✘ ###
Bukti fisik karya inovatif untuk nomor 6 sd. 7 ###
Surat undangan mengikuti kegiatan ✘ ✘ ###
Surat tugas dari pejabat yang berwenang ✘ ✘ ###
Surat keterangan mengikuti kegiatan ✘ ✘ ###
4. Kegiatan Penunjang 17.79 17.75 15
4.1 Kegiatan Penunjang 17.79 17.75 15
4.1.1 Pelaksanaan Kegiatan Penunjang 17.79 17.75 15
4.1.1.1 Kepala Sekolah melaksanakan kegiatan penunjang kepala sekolah 17.79 17.75 15.00 ###
152. Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai dengan bidang yang diampunya. 15.00 15.00 15.00
Page 90
Jenis Volume (diisi dengan angka) ###
1) Ijazah S3 [AK=15] ###
2) Ijazah S2 [AK=10] 1 1 1 ###
3) Ijazah S1 [AK=5] 1 1 1 ###
warna
Ijazah ✘ ✘ ###
Surat izin Belajar atau surat tugas belajar ✘ ✘ ###
Surat izin Penggunaan Gelar ✘ ✘ ###
153. Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah. 0.79 0.75 0.00 ###
Isilah jumlah tugas lain yang dilaksanakan kepala sekolah pada tabel di bawah ini di sell
Jenis Volume (diisi dengan angka) ###
1) Menjadi anggota/pengurus organisasi profesi [AK=0,75] 1 1 1 ###
2) Menjadi anggota/pengurus kegiatan kepramukaan [AK=0,75] 1 1 ###
3) Menjadi tim penilai angka kredit [AK=0,04] 1 ###
4) Menjadi tutor/pelatih/instruktur [AK=0,04] ###
warna
SK atau kartu anggota PGRI ✘ ✘ ###
SK atau kartu anggota Pramuka ###
SK Tim Penilai Angka Kredit ✘ ###
SPT Tutor/Pelatih/Instruktur ###
154. Memperoleh Penghargaan/tanda jasa Satya Lancana Karya Satya 2.00 2.00 0.00
Isilah jumlah penghargaan/tanda jasa diperoleh kepala sekolah pada tabel di bawah ini di
Jenis Volume (disi dengan angka) ###
1) 10 tahun [AK=1] ###
2) 20 tahun [AK=2] 1 1 1 ###
3) 30 tahun [AK=3] ###
warna
Piagam ✘ ✘ ###
155. Melakukan pembimbingan terhadap sekolah lain 0.00 0.00 0.00
Isilah jumlah penghargaan/tanda jasa diperoleh kepala sekolah pada tabel di bawah ini di ###
Jenis Volume (diisi dengan angka)
Menjadi pembimbing sekolah lain (sekolah imbas) [AK=1] ###
warna
Laporan Pembimbingan terhadap sekolah lain (sekolah imbas) ###
Daftar Hadir ###
Page 91
Foto Kegiatan ###
Target AK Unsur Penunjang/pertahun ( diisi sesuai target dalam SKP) 10.00 10.00 10.00 ###
Page 92
INSTRUMEN PENILAIAN PRESTASI KERJA KEPALA SEKOLAH SMK KEMBALI KE
Petunjuk :
MENU
● Untuk nama Kepsek s.d. nama sekolah terisi otomatis
pada saat mengisi Identitas Penilaian.
● Untuk skor diisi dengan cara KLIK CHECK BOX atau
OPTION BUTTON. Nama Kepala Sekolah Erwin Tri Saptian, S.Pd
● Skor diisikan pada sel yang tidak diblok warna
● Rubrik penskoran terdapat pada sel yang tidak diblok NIP -
warna.
● Untuk membaca rubrik letakkan crusor pada sel yang tidak Pangkat, Golongan Ruang Penata
diblok warna
Nama Sekolah SMA Islam Sudirman Bringin
NO KOMPETENSI YANG DILAI SKOR PENILAI :

1. Pelaksanaan Tugas Pokok I
1.1 Manajerial
1.1.1 Perencanaan Program Sekolah 100.00
1.1.1.1 Kepala Sekolah Menyusun Perencanaan Program 100.00
memuat rumusan Visi Sekolah, Misi Sekolah, Tujuan Sekolah, Strategi pencapaian 4.00
tujuan.
warna
Dokumen Rencana Kerja Jangka Menengah (RKJM) ✘
RKJM memuat rumusan visi ✘
RKJM memuat rumusan misi ✘
RKJM memuat rumusan tujuan dan strategi ✘
Berita acara perumusan ✘
Berita acara reviu ✘
Berita acara penetapan ✘
Daftar hadir kegiatan perumusan ✘
Daftar hadir kegiatan reviu ✘
Daftar hadir penetapan ✘
2 Kepala Sekolah menyusun Rencana Kerja Tahunan (RKT) yang dinyatakan dalam
Rencana Kegiatan dan Anggaran Sekolah (RKAS) yang melibatkan pemangku
4.00
warna
RKT dan/atau RKAS ✘
Dokumen EDS yang menggunakan instrumen Akreditasi atau SPMI atau ✘

instrumen lainnya
Ditetapkan oleh kepala sekolah ✘

Daftar hadir yang terlibat (warga sekolah, komite sekolah, dan pihak ✘
pemangku kepentingan lain)
3 Kepala Sekolah menyusun Perencanaan, Pelaksanaan, dan Evaluasi Program
kerja sama dengan DUDI untuk Peningkatan Kompetensi Pendidik dan Tenaga
Kependidikan, Peserta Didik, dan Pemenuhan Sarana Prasarana. 4.00
warna
RKT dan/atau RKAS ✘
Dokumen EDS yang menggunakan instrumen Akreditasi atau SPMI atau ✘

instrumen lainnya
Ditetapkan oleh kepala sekolah ✘
Daftar hadir yang terlibat (pendidik dan tenaga kependidikan, Peserta Didik, ✘
Komite Sekolah, dan DUDI)
MoU dengan DUDI ✘
Program kerja sama dengan DUDI ✘
Laporan Pelaksanaan kerja sama dengan DUDI ✘
Evaluasi dan Tindak Lanjut kerja sama dengan DUDI ✘
1.1.2.1 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Kompetensi Lulusan 90.91
4.00
(budaya sekolah), keteladanan dalam menghayati , dan mengamalkan sesuai
dengan ajaran agama yang dianut.
warna
Kegiatan keagamaan, ibadah ✘

dalam kegiatan pembelajaran tertuang dalam RPP. ✘

dalam pelaksanaan pembelajaran. ✘
Foto-foto kegiatan : ekstrakurikuler keagamaan dalam penumbuhan

sikapreligius siswa. ✘
Pembiasaan berdoa setiap memulai dan mengakhiri kegiatan. ✘
Melaksanakan kegiatan ibadah. ✘

dengan karakter jujur dan bertanggung jawab, peduli, gotong- royong dan 4.00
demokratis, percayadiri, serta nasionalisme
warna
Program sekolah yang telah dituangkan dalam RKT/RKAS misalnya: GLS, ✘
Dokumentasi kegiatan (foto, daftar hadir, atau bukti lain) ✘
Catatan konselor/guru BK ✘
Jurnal siswa dan guru ✘
Menumbuhkan sikap saling menolong/berempati ✘
Menghormati perbedaan ✘
Antri saat bergantian memakai fasilitas sekolah ✘
Berpakaian sopan sesuai aturan sekolah ✘
Mengucapkan salam saat masuk kelas ✘
Sikap santun dalam berbicara dan berperilaku ✘
6. Kepala Sekolah memiliki program gerakan literasi yang mencerminkan sikap

pembelajar sejati sepanjang hayat diwujudkan dalam aktivitas pembelajaran baik di 4.00
warna
Dokumen Rencana Program Literasi yang tertuang dalam RKT/RKAS ✘
Dokumen Penilaian Program Literasi. ✘
Dokumen Laporan pelaksanaan Kegiatan literasi. ✘
Disediakan waktu yang cukup untuk kegiatan literasi. ✘
Membaca/menulis buku dan bacaan lainnya di ruang baca/pojok baca/tempat ✘

yang tersedia.
Laporan Penyelenggaraan lomba yang terkait dengan literas ✘
✘
Penghargaan terhadap prestasi siswa secara berkala. ✘
Laporan Pelatihan tentang literasi. ✘
Dokumentasi kegiatan (foto, daftar hadir, atau dokumen pelaksanaan lain) ✘

kesiswaan, berupa: olahraga, seni, kepramukaan, UKS, Keagamaan, dan 4.00
dan rohani.
warna
Dokumen Program kegiatan kesiswaan ✘
Laporan kegiatan kesiswaan ✘
Dokumentasi daftar hadir siswa dalam pembelajaran, ekstrakurikuler wajib ✘

maupun pilihan
Kegiatan UKS yang meliputi kantin sehat, bina mental untuk pencegahan
NAPZA (Narkotika, Alkohol, Psikotropika, dan Zat Adiktif), HIV/AIDS, tindak ✘
kekerasan, dan lain-lain.

Keikutsertaan dalam lomba bidang olah raga dan seni. ✘
Catatan perkembangan siswa dari guru PJOK/wali kelas/Kepala Sekolah. ✘

4.00
konseptual, prosedural, dan metakognitif
warna
Dokumen Silabus setiap mata pelajaran. ✘
Dokumen RPP setiap mata pelajaran ✘
Bahan Ajar / Lembar Kerja ✘
Hasil Penilaian Kompetensi Pengetahuan ✘
Laporan kegiatan dan dokumentasi kegiatan ekstrakurikuler pendalaman

komoetensi pengetahuan. ✘

laboratorium; penelitian sederhana; studi wisata; seminar atau workshop; peragaan 4.00
warna
Dokumen Silabus ✘
RPP ✘
Laporan praktik (yang telah dibuat siswa) ✘
Laporan penelitian yang telah dibuat siswa ✘
Produk yang dibuat siswa ✘
Hasil Penilaian Portofolio Siswa ✘
Hasil Penilaian Praktik Siswa ✘
Hasil Penilaian Produk ✘
Hasil Penilaian Proyek ✘
Laporan pelaksanaan studi wisata, seminar, workshop, peragaan, pameran,

dan pementasan karya seni, dan lain-lain.
✘
10. Kepala Sekolah meningkatkan prestasi belajar siswa dalam nilai Ujian Akhir 4.00
Pilih salah satu bukti fisik yang teridentifikasi dibawah ini, dengan cara beri tanda (v) pada
sell yang biblok warna merah
Selama dua tahun terakhir, rata-rata Ujian Sekolah dan/atau AKMnaik lebih
4
dari 1,00
3
0,01 - 1,00
Selama dua tahun terakhir, rata-rata Ujian Sekolah dan/atau AKM tetap 2
Selama dua tahun terakhir, rata-rata Ujian Sekolah dan/atau AKMmenurun 1

antara 0,01 - 1,00
Selama dua tahun terakhir, rata-rata Ujian Sekolah dan/atau AKMmenurun 0
lebih dari 1,00
11. Kepala Sekolah meningkatkan prestasi siswa dalam lomba bidang akademik (LKS) 2.00
Prestasi Akademik Th lalu

Jumlah Prestasi Lomba Akademik Tingkat Provinsi
Jumlah Prestasi Lomba Akademik Tingkat Kab./Kota 1
warna merah
Jumlah peserta didik yang berprestasi di tingkat Internasional, Nasional,
4
Provinsi, dan Kab/Kota meningkat sangat baik dari tahun sebelumnya
3
Jumlah peserta didik yang berprestasi di tingkat Provinsi dan Kab/Kota
meningkat sangat baik dari tahun sebelumnya 2

meningkat dari tahun sebelumnya 1
Tidak ada peningkatan prestasi peserta didik 0
lomba bidang:(1) seni, (2) sosial, (3) kemasyarakatan, (4) inovasi, (5) 2.00
bisnis/kewirausahaan.
Prestasi Non Akademik Th lalu

Jumlah Prestasi Lomba Nonakademik Tingkat Internasional
Jumlah Prestasi Lomba Nonakademik Tingkat Nasional
Jumlah Prestasi Lomba Nonakademik Tingkat Provinsi
Jumlah Prestasi Lomba Nonakademik Tingkat Kab./Kota 2
warna merah
4
sebelumnya
3
Jumlah prestasi lomba tingkat Provinsi dan Kab/Kota meningkat sangat baik
dari tahun sebelumnya 2
meningkat baik dari tahun sebelumnya 1
Prestasi lomba bidang nonakademik tidak mengalami kenaikan 0
lanjutan dan/atau dunia kerja. 4.00
Uraian Th lalu
Jumlah Peserta Ujian Akhir 351
Jumlah Peserta Didik yang lulus 351
Jumlah Peserta Didik yang melanjutkan ke Pendidikan Tinggi atau diterima di 264
pasar kerja formal.
warna merah
Persentase kelulusan 100% dan yang melanjutkan pendidikan atau bekerja di
4
sektor formal persentasenya naik di atas 3 %
Persentase Kelulusan 100% dan yang melanjutkan pendidikan atau bekerja di
3
sektor formal persentasenya meningkat hingga 3 %
Persentase Kelulusan 100% dan yang melanjutkan ke PT atau bekerja di
sektor formal persentasenya meningkat tidak lebih dari 1 %. 2
Persentase Kelulusan 100% tapi yang melanjutkan ke PT tidak meningkat 1
Persentase kelulusan kurang dari 100% dan yang melanjutkan ke PT atau

bekerja di sektor formal menurun. 0
14.
Kepala Sekolah memfasilitasi siswa untuk memiliki keterampilan bertindak secara

mandiri yang diperoleh dari pengalaman pembelajaran dan kegiatan, meliputi: 4.00
hasil penugasan, Keterlibatan dalam kepanitiaan, Keterlibatan dalam penyusunan
program sekolah, PKL, Magang.
warna
Dokumen RPP yang memuat penugasan individu dan kelompok. ✘
Dokumen Laporan tugas dan kegiatan oleh siswa ✘
Bahan dan dokumentasi presentasi tugas ✘
SK Kepanitiaan dan laporan kegiatan ✘
Surat Tugas/SK tentang penyusunan program sekolah ✘
1.1.2.2 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai standar isi 100.00
keteladanan, pembiasaan, dan budaya sekolah dengan memperhatikan
karakteristik mata pelajaran serta kebutuhan dan kondisi siswa. 4.00
warna
Silabus ✘
RPP yang memuat rancangan penilaian sikap spiritual ✘
Instrumen obeservasi, penilaian diri, dan penilaian antar teman ✘

Buku Pedoman Guru ✘
Buku yang digunakan guru dalam pembelajaran ✘
Buku yang digunakan siswa dalam pembelajaran ✘
Jurnal nilai (Sikap spiritual siswa diamati dan dicatat wali kelas/guru BK, dan ✘
pesantren kilat, ceramah keagamaan, baca tulis Al-Quran, retreat atau ✘
kegiatan keagamaan lainnya.
16. Kepala Sekolah memfasiitasi guru dalam menumbuhkan kompetensi sikap sosial
yaitu menghayati dan mengamalkan perilaku: (a) jujur; (b) disiplin; (c) santun; (d)
peduli (gotong royong, kerjasama, toleran, damai); (e) bertanggung jawab; (f)
responsif; dan (g) proaktif dalam berinteraksi secara efektif melalui pembelajaran
langsung dan tidak langsung/indirect teaching (keteladanan, pembiasaan, dan
budaya sekolah) dengan memperhatikan karakteristik mata pelajaran serta 4.00
kebutuhan dan kondisi siswa, serta dunia usaha dan dunia industri.
warna
Program Tahunan ✘
Program Semester ✘
Silabus ✘
RPP ✘
Buku yang digunakan siswa dalam pembelajaran ✘
Alat evaluasi dan buku nilai (Sikap sosial siswa diamati dan dicatat wali ✘
Rancangan penilaian pada RPP setiap mata pelajaran ✘
Jurnal Penilaian ✘
Dokumen observasi ✘
Penilaian diri ✘
Penilaian antar teman ✘
Program kegiatan ekstrakurikuler ✘

Kepramukaan, Latihan Kepemimpinan Siswa (LKS), Palang Merah Remaja ✘
(PMR), Usaha Kesehatan Sekolah (UKS), Pasukan Pengibar Bendera
Laporan Latihan olah- bakat latihan olah-minat, misalnya: pengembangan

bakat olahraga, seni dan budaya, pencinta alam, jurnalistik, teater, dan lain-
lain
✘
pengetahuan siswa baik pengetahuan fakta, konsep, prosedural, dan metakognitif. 4.00
warna
(pengetahuan) dan kompetensi dasar pada KI tersebut pada SMK :
Program Tahunan ✘
Silabus ✘
RPP ✘
Buku yang digunakan guru dan siswa dalam pembelajaran ✘
Perangkat Penilaian Kompetensi pengetahuan (Kisi-kisi dan Soal tes tulis ✘

Lembar Tugas Terstruktur ✘
Lembar Kegiatan Mandiri siswa ✘
Handout ✘
Program kegiatan ekstrakurikuler berupa kegiatan penguasaan keilmuan dan ✘

kemampuan akademik, penelitian, kelompok pencinta teknologi informasi dan
komunikasi, rekayasa, bisnis/kewirausahaan, atau lainnya.
Laporan Kegiatan Magang/PKL ✘

menyaji secara: (a) efektif, (b) kreatif, (c) produktif, (d) kritis, (e) mandiri, (f)
kolaboratif, (g) komunikatif, dan (h) solutif dalam ranah konkret dan abstrak terkait
dengan pengembangan dari yang dipelajarinya di sekolah, serta mampu 4.00
menggunakan metode sesuai dengan kaidah keilmuan dan/atau dunia usaha dan
dunia industri.
warna
Program Tahunan ✘
Silabus ✘
RPP ✘
Lembar Tugas Terstruktur ✘

Lembar Kegiatan Mandiri Siswa melalui proyek, portofolio, dan produk. ✘
Buku Nilai ✘
Dokumen hasil penilaian keterampilan kinerja, proyek , produk, dan portofolio. ✘

semua mata pelajaran sesuai dengan tingkat kompetensi dan ruang lingkup materi 4.00
pembelajaran.
warna
Dokumen Silabus setiap mata pelajaran. ✘
Dokumen RPP Guru mata pelajaran pada semua tingkat dan kelas ✘
Program Tahunan ✘

meliputi guru mata pelajaran, konselor/guru BK, Komite Sekolah atau
penyelenggara pendidikan) dalam mengembangkan kurikulum sekolah. 4.00
warna
SK penetapan tim pengembang kurikulum sekolah ✘
Daftar Hadir Kegiatan Pengembangan Kurikulum (sekurang-kurangnya guru

✘
Daftar Hadir Nara sumber ✘
Berita acara penetapan kurikulum ✘
Notulen rapat pengembangan kurikulum ✘
Lembar Persetujuan Pengawas Sekolah ✘

pendidikan; (2) Pengorganisasian muatan kurikulersatuan pendidikan; (3)
Pengaturan beban belajar siswa dan beban kerja guru pada tingkat kelas; (4)
Penyusunan kalender pendidikan satuan pendidikan; (5) Penyusunan silabus
4.00
muatan atau mata pelajaran muatan lokal; (6) Penyusunan rencana pelaksanaan
pembelajaran setiap muatan pembelajaran.
warna
Dokumen KTSP yang disusun sesuai ketentuan ✘
Dokumen KTSP memuat rumusan visi, misi, dan tujuan sekolah ✘
Dokumen KTSP memuat pengorganisasian muatan kurikuler ✘

Dokumen KTSP memuat pengaturan beban belajar siswa dan beban kerja ✘
guru pada tingkat kelas;
Dokumen KTSP memuat kalender pendidikan satuan pendidikan; ✘
Dokumen silabus muatan atau mata pelajaran muatan local; ✘
Dokumen RPP setiap muatan pembelajaran/matapelajaran ✘

pelajaran muatan lokal; dan d). Penyusunan rencana pelaksanaan pembelajaran 4.00
warna
Laporan Analisis Konteks ✘
Dokumen I Kurikuum sekolah yang telah ditetapkan oleh Kepala Sekolah

berdasarkan pertimbangan komite sekolah dan dikoordinasikan oleh ✘
pengawas sekolah.
Dokumen I Kurikulum Sekolah telah disahkan oleh pemerintah daerah sesuai ✘
Silabus setiap mata pelajaran (Dokumen II) ✘
RPP setiap mata pelajaran (Dokumen III) ✘
intrakurikuler seperti yang tercantum di dalam struktur kurikulum di atas; (2)
kegiatan kokurikuler sesuai ketentuan; (3) kegiatan ekstrakurikuler sesuai
ketentuan; (4) Jumlah alokasi waktu jam pembelajaran baik kegiatan intrakurikuler,
kokurikuler, dan ekstrakurikuler disesuaikan dengan peraturan yang berlaku; (5)
Penugasan terstruktur adalah kegiatan; (5) Kegiatan mandiri; (6) Penambahan 4.00
Beban Belajar Satuan pendidikan dapat menambah beban belajar 2 (dua) jam per
minggu.
warna
Struktur kurikulum yang ditetapkan dalam Dokumen I Kurikulum Sekolah ✘
Dokumen penugasan guru berdasarkan struktur kurikulum ✘
Dokumen kegiatan Penugasan Terstruktur ✘
Dokumen kegiatan mandiri ✘
Jadwal pelajaran yang menkomodir alokasi waktu yang telah ditetapkan dalam ✘
Struktur Kurikulum
RPP ✘
Hasil belajar peserta didik ✘
Dokumentasi Kegiatan ekstrakurikuler (foto, daftar hadir, laporan nilai ekstra ✘

kurikuler)
91.67
Standar Kompetensi Lulusan, Standar Isi, dan Standar Kompetensi Inti dan 4.00
Kometensi Dasar.
warna
✘
✘
✘
25. Kepala Sekolah memfasilitasi kegiatan penyusunan RPP yang mengintegrasikan
PPK dan GLS 4.00
warna
Program Kegiatan Penyusunan RPP yang telah direncanakan dalam
RKT/RKAS.
✘
Laporan kegiatan Penyusunan RPP ✘

Identitas nama sekolah, identitas mata pelajaran atau tema/subtema, ✘
Kompetensi Dasar dan Indikator Pencapaian Kompetensi (IPK) ✘
Tujuan Pembelajaran ✘
Langkah-langkah Pembelajaran ✘
Asesmen ✘
Lampiran
- Materi dan Bahan Ajar ✘
- Butir soal, Kunci Jawaban, Rubrik, dan Norma Penilaian ✘
ketentuan 4.00
warna
Jadwal pembelajaran, yang menunjukkan bahwa: Alokasi Waktu Jam Tatap ✘
Muka Pembelajaran 45 menit pada SMK
SK Pembagian tugas guru dan tugas tambahan lainnya. ✘
buku elektronik (e-book) untuk semua mata pelajaran. Untuk SMK minimal 9 mapel
Kelompok umum A dan B ditambah mapel sesuai kompetensi keahlian) sehingga 4.00
mencapai 18 mapel.
warna
Buku teks yang digunakan siswa tercantum dalam setiap RPP ✘

1. Pendidikan Agama dan Budi Pekerti ✘
2. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan ✘
3. Bahasa Indonesia ✘
4. Matematika ✘
5. Sejarah ✘
6. Bahasa inggris ✘
7. Pendidikan Jasmani dan Olahraga ✘
8. Seni Budaya ✘
9. Prakarya dan Kewirausahaan ✘
10. Muatan Lokal Bahasa Jawa ✘
11. Informatika ✘
12. ………………………… ✘
13. ………………………… ✘
14. ………………………… ✘
15. ………………………… ✘
16. ………………………… ✘
17. ………………………… ✘
18. ………………………… ✘
19. ………………………… ✘
20. ………………………… ✘
21. ………………………… ✘
22. ………………………… ✘
23. ………………………… ✘
28. Kepala sekolah menetapkan bahwa jumlah maksimal siswa setiap rombongan
belajar pada satuan pendidikan sesuai ketentuan. (SMK paling sedikit 20 dan paling 4.00
banyak 36 siswa)
Isilah jumlah rombongan belajar yang ada di Sekolah pada tabel di bawah ini di sell yang
tidak diblok warna ( kolom Jml)
Data Rombel dan Peserta didik Jml
Jumlah rombongan belajar 32
Jumlah rombel yang jumlah siswanya antara 20 sd. 32
36
Prosentasenya 100.00%
kelas dengan baik melalui supervisi guru. 4.00
warna
Program Supervis Guru ✘
Laporan Pelaksanaan, Evaluasi dan Tindak Lanjut Hasil Supervisi Guru ✘

langkahlangkah pembelajaran, pengelolaan kelas,integrase PPK, gerakan ✘
literasi, dll.
Hasil observasi kelas ✘
Rekap hasil supervisi kelas oleh kepala sekolah ✘

4.00
warna
Program Supervis Guru ✘
Jadwal Pelaksanaan dan Hasil Supervisi Guru ✘

langkahlangkah pembelajaran, pengelolaan kelas,integrase PPK, gerakan ✘
literasi, dll.
Hasil observasi kelas ✘
Rekap hasil supervisi kelas oleh kepala sekolah ✘

objektif dan transparan. 4.00
warna
Dokumen perencanaan pengawasan oleh Kepala Sekolah ✘
Instrumen pengawasan menggunakan kriteria yang sama terhadap semua

yang diawasi.
✘
Dokmen Hasil pelaksanaan pengawasan yang dilakukan oleh Kepala Sekolah ✘

diinformasikan kepada pihak terkait, dan digunakan untuk peningkatan mutu ✘

Tindak lanjut hasil pengawasan dalam peningkatan mutu secara berkelanjutan. ✘

0.00
warna
Dokumen Program Supervisi proses pembelajaran
pembelajaran yang dilakukan oleh Kepala Sekolah atau guru senior yang
diberi wewenang oleh Kepala Sekolah
tahap perencanaan, pelaksanaan, dan penilaian hasil pembelajaran. 4.00
warna
✘
diisi.
diskusi kelompok terfokus ✘
pengamatan ✘
pencatatan ✘
perekaman ✘
wawancara ✘
dokumentasi ✘

perencanaan, pelaksanaan, dan penilaian hasil pembelajaran yang ditindaklanjuti
dengan cara : pemberian contoh, diskusi, konsultasi, atau pelatihan. 4.00
warna
Jadwal pelaksanaan supervisi. ✘
Instrumen supervisi yang telah diisi. ✘
Instrumen supervisi memuat supervisi perencanaan pembelajaran. ✘
Instrument supervisi memuat supervisi pelaksanaan pembelajaran ✘
Instrument supervisi memuat supervisi penilaian hasil pembelajaran ✘
Dokumentasi Kegiatan pemberian contoh, diskusi, konsultasi, atau pelatihan ✘

35.
Kepala Sekolah memiliki program tindak lanjut hasil pengawasan dilakukan dalam
bentuk: (1) penguatan dan penghargaan kepada guru yang menunjukkan kinerja
4.00
yang memenuhi atau melampaui standar; (2) pemberian kesempatan kepada guru
untuk mengikuti program Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan (PKB).
warna
ProgramTindak Lanjut Hasil Pengawasan Guru oleh Kepala Sekolah. ✘

✘
Surat Tugas keikutsertaan Guru dalam program PKB ✘
1.1.2.4
Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai standar penilaian pendidikan. 100.00

penilaian sahih, objektif, adil, terbuka, holistik, dan akuntabel melalui supervisi guru. 4.00
warna
Program Supervisi guru dalam penerapan prinsip penilaian ✘
Laporan hasil supervisi guru dalam penerapan prinsip penilaian (dokumen ✘

Instrumen supervisi yang mengukur peneraan prinsip penilaian. ✘
penyusunan KKM yang mempertimbangkan: karakteristik siswa, karakteristik mata
pelajaran, kondisi satuan pendidikan, dan analisis hasil penilaian. 4.00
warna
Dokumen penetapan KKM untuk setiap mata pelajaran ✘
Dokumen penetapan KKM mempertimbangkan karakteristik siswa ✘
Dokumen penetapan KKM mempertimbangkan karakteristik mata pelajaran ✘
Dokumen penetapan KKM mempertimbangkan kondisi satuan pendidikan ✘
Dokumen penetapan KKM mempertimbangkan analisis hasil penilaian ✘
bersangkutan atau sesuai Kompetensi Dasar bagi mata pelajaran Pendidikan
Agama dan Budi Pekerti dan mata pelajaran Pendidikan Kewarganegaraan. 4.00
warna
Dokumen RPP yang memuat rancangan penilaian sesuai dengan KI untuk ✘

Dokumen RPP yang memuat rancangan penilaian sikap sesuai KD untuk mata ✘
Kewarganegaaan ✘
Instrumen Pengamatan Sikap ✘
Instrumen Penilaian Diri ✘
Instrumen Penilaian Antar Teman ✘

pengetahuan sesuai karakteristik Kompetensi Dasar (KD) untuk setiap mata 4.00
pelajaran
warna
RPP yang memuat rancangan penilaian kompetensi pengetahuan ✘
Kisi-kisi soal ✘
Naskah soal tulis/lisan ✘
Hasil Analisis Kualitatif Butir Soal ✘
Analisis Kuantatif Butir Soal ✘

40.
mengetahui pencapaian kompetensi siswa; (3) menyusun laporan kemajuan hasil 4.00
belajar harian, tengah semester, akhir semester, akhir tahun dan/atau kenaikan
kelas
warna
Dokumen Analisis hasil belajar siswa ✘
Laporan hasil belajar siswa ✘
Tindak lanjut hasil penilaian. ✘

keterampilan sesuai karakteristik Kompetensi Dasar (KD) setiap mata pelajaran 4.00
warna
RPP yang memuat rancangan penilaian kompetensi keterampilan praktik, ✘

Kisi-kisi soal ✘
Instrumen Penilaian Praktik ✘
Instrumen Penilaian Portofolio ✘
Instrumen Penilaian Produk ✘
Instrumen Penilaian Proyek ✘
Pedoman penskoran untuk setiap teknik penilaian ✘
Menindaklanjuti hasil pengamatan; (4) Mendeskripsikan perilaku siswa; dan (5) 4.00
warna
Program supervisi guru dalam pelaksanaan penilaian kompetensi sikap. ✘
Catatan/Jurnal Pengamatan perilaku siswa selama pembelajaran. ✘
Catatan perilaku siswa/Lembar Observasi/pengamatan ✘
Tindak Lanjut hasil pengamatan ✘
Deskripsi perilaku sisea dalam laporan ✘
Laporan hasil penilaian kepada wali kelas ✘

pengetahuan melalui:Tes tulis, Tes lisan, dan penugasan sesuai dengan 4.00
warna
Program supervisi guru dalam melaksanakan penilaian kompetensi ✘
pengetahuan
Rancangan penilaian kompetensi pengetahuan dalam RPP ✘
Hasil supervisi guru dalam pelaksanaan penilaian kompetensi pengetahuan ✘
Kisi-kisi penilaian kompetensi pengetahuan. ✘
Instrumen tes tulis untuk setiap mata pelajaran ✘
Perangkat tes lisan untuk setiap mata pelajaran ✘
Petunjuk penugasan sesuai kompetensi yang akan dicapai ✘
Rubrik penilaian kompetensi pengetahuan. ✘

keterampilan dilakukan melalui penilaian praktik, produk, portofolio, (SMK ditambah
PKL/Magang) dan teknik lain sesuai dengan kompetensi yang dinilai. 4.00
warna
Program supervisi guru dalam melaksanakan penilaian kompetensi ✘
keterampilan
Rancangan penilaian kompetensi keterampilan dalam RPP ✘
Hasil supervisi guru dalam pelaksanaan penilaian kompetensi keterampilan ✘
Kisi-kisi penilaian kompetensi keterampilan ✘
Instrumen penilaian keterampilan untuk setiap matapelajaran sesuai dengan ✘

Rubrik penilaian kompetensi keterampilan ✘
45.
Kepala Sekolah memastikan bahwa guru melaksanakan penilaian otentik (authentic
assesment) menilai kesiapan siswa, proses, dan hasil belajar secara utuh melalui 4.00
supervisi
warna
Program Supervisi Guru dalam pelaksanaan penilaian ✘
Jadwal Pelaksnaaan Supervisi Guru dalam pelaksanaan penilaian ✘
Laporan Hasil Supervisi Guru dalam pelaksanaan Penilaian ✘
Dokumen rancangan penilaian dalam RPP yang dibuat guru ✘
Instrumen penilaian otentik yang dibuat guru (angket, observasi, catatan ✘

Bukti pelaksanaan penilaian otentik (lembar jawaban siswa yang telah ✘
dikoreksi dan diberi umpan balik)
Hasil penilaian otentik ✘
merencanakan program remedial, pengayaan, atau pelayanan konseling, dan 4.00
warna
Program/Kegiatan Guru dalam pemanfaatan hasil penilaian otentik yang ✘
Hasil perbaikan siswa setiap mata pelajaran ✘
Hasil penagayaan siswa setiap mata pelajaran ✘
Hasil perbaikan proses pembelajaran ✘
penilaian harian, penilaian akhir semester, penilaian akhir tahun. 4.00
warna
Kegiatan penilaian oleh pendidik di rencanakan dan dianggarkan dalam RKAS ✘
Dokumen Rekap Hasil Penilaian Harian ✘
Kisi-Kisi soal Penilaian Akhir Semester (PAS) ✘
Kisi-Kisi soal Penilaian Akhir Tahun (PAT) ✘
Hasil Analisis Kualitatif Butir Soal PAS dan PAT ✘
Hasil Analisis Kuantitatif Soal PAS dan PAT ✘
Dokumen Rekap Hasil Peniaian Akhir Semester ✘
Dokumen Rekap Hasil Penilaian Akhir Tahun ✘

penilaian akhir tahun 4.00
warna
Kegiatan penilaian PAS dan PAT direncanakan dan dianggarkan dalam RKAS ✘
Dokumen Rekap Hasil Penilaian Harian ✘
Kisi-Kisi soal Penilaian Akhir Semester (PAS) ✘
Kisi-Kisi soal Penilaian Akhir Tahun (PAT) ✘
Hasil Analisis Kualitatif Butir Soal PAS dan PAT ✘
Hasil Analisis Kuantitatif Soal PAS dan PAT ✘
Dokumen Rekap Hasil Peniaian Akhir Semester ✘
Dokumen Rekap Hasil Penilaian Akhir Tahun ✘
Bank Soal ✘
peraturan perundang-undangan. 4.00
warna
Kegiatan penyelenggaraan US direncanakan dan dianggarkan dalam RKAS ✘
SK Kepanitiaan Penyelenggaraan US ✘
SK Tim Pengembangan Kisikisi/Penulis Naskah Soal/Analisis Kualitatif Soal ✘
US
Kisi-Kisi soal US untuk setiap mata pelajaran ✘
Naskah Soal US seiap mata pelajaran ✘
Hasil Analisis Kualitatif Butir Soal US ✘
Hasil Analisis Kuantitatif Butir Soal US ✘
Dokumen Rekap Hasil Peniaian US yang diinput ke dalam Dapodik ✘

dewan pendidik. 4.00
warna
Ketetapan Kriteria Kelulusan Siswa dari satuan pendidikan ✘
SK tentang Kriteria Kenaikan Kelas ✘
Surat Undangan Rapat Kenaikan/kelulusan siswa ✘
Daftar hadir Rapat ✘
Notulen rapat penentapan kenaikan/kelulusan siswa ✘
Berita acara atau SK penetapan siswa yang naik kelas/lulus ✘

mengacu pada mekanisme yang telah ditetapkan. 4.00
warna
Rekapitulasi KKM setiap mata pelajaran yang telah ditetapkan. ✘
Hasil penilaian kompetensi sikap ✘
Hasil penilaian kompetensi pengetahuan melalui US ✘
Hasil penilaian kompetensi keterampilan ✘
Dokumen pensayelenggaraan US ✘
ditetapkan dalam rapat dewan pendidik berdasar hasil penilaian oleh Satuan ✘
Pendidikan dan hasil penilaian oleh Pendidik;

Berita Acara rapat dewan pendidikdalam penetapan kenaikan kelas dan ✘
kependidikan 90.63
minimum sarjana (S1) atau diploma empat (D4) dari program studi terakreditasi. 4.00
warna ( kolom Jml)
Data Guru Jml
Jumlah Guru 62
Jumlah Guru yang memiliki kualifikasi akademik S1/D4 62
Persentase Guru yang memiliki kualifikasi akademik S1/D4 100.00%
Jumlah Guru yang memiliki kualifikasi akademik < S1/D4 0
Persentase Guru yang memiliki kualifikasi akademik < S1/D4 0.00%
pendidik, memfasilitasi menjadi guru asesor LSP, BKK). 3.00
warna ( kolom Jml)
Data Guru Bersertifikat Pendidik Jml
Jumlah Guru 62
Jumlah Guru yang telah mendapatkan sertifikat pendidik/asesor 48
Persentase Guru yang telah mendapatkan sertifikat pendidik/asesor 77.42%
sesuai dengan latar belakang pendidikannya dan/atau uji kelayakan dan 4.00
kesetaraan.
warna ( kolom Jml)
Data Guru Mata Pelajaran Jml
Jumlah Guru 62
Jumlah Guru yang mengampu mata pelelajaran sesuai latar 62
Persentase Guru yang mengampu mata pelelajaran sesuai latar 100.00%
55. Kepala Sekolah memfasilitasi guru untuk mengikuti UKG (SMK: asesor LSP) 4.00
Data Guru yang mengikuti UKG Jml

Jumlah Guru 62
Jumlah Guru yang telah mengikuti UKG/Asesor LSP 56
Persentase Guru yang telah mengikuti UKG/Asesor LSP 90.32%
Jumlah Guru yang memperoleh nilai UKG Asesor LSP ≥ KKM 52
Persentase Guru yang memperoleh nilai UKG/Asesor LSP ≥ KKM 92.86%
warna merah
● ≥ 91% dan ≤ 100% mengikuti UKG/Asesor LSP dan ≥ 40% guru memiliki
4
nilai UKG/lulus Asesor LSP ≥ KKM
● ≥ 81% dan < 91% mengikuti UKG/Asesor LSP dan ≥ 30% guru memiliki nilai
3
UKG/Lulus Asesor LSP ≥ KKM
2
UKG/lulus Asesor LSP ≥ KKM
1
UKG/lulus Asesor LSP ≥ KKM
● tidak ada yang mengikuti UKG/Asesor LSP 0

ketentuan. 4.00
tidak diblok warna ( kolom Jml), Jika Sekolah tidak memiliki guru BK pada baris jumlah
siswa biarkan kosong jangan diisi apapun
Data Guru BK dan Siswa Jml
Jumlah Guru BK yang kulaifikasi akademiknya sesuai ketentuan 4
Jumlah seluruh siswa 600
Sekolah 4.00
warna
Ijazah S1 kependidikan atau nonkependidikan perguruan tinggi yang ✘
terakreditasi.
Akte/KTP untuk membuktikan usia setinggi-tingginya 56 (lima puluh enam) ✘
tahun pada waktu pengangkatan pertama sebagai Kepala Sekolah.
Surat keterangan Sehat jasmani dan rohani dari dokter pemerintah. ✘
Surat Keterangan tidak pernah dikenakan hukuman disiplin sedang dan/atau ✘

Sertifikat pendidik ✘
Sertifikat kepala sekolah ✘
58. Kepala Sekolah menugaskan tenaga administrasi sesuai ketentuan 4.00
warna
SK penugasan sebagai tenaga adminitrasi sekolah ✘
Sertifikat pelatihan ✘
Ijazah SMA/SMK ✘
Surat Keterangan Pengalaman kerja sebagai tenaga administrasi sekolah ✘

59. Kepala Sekolah menugaskan kepala perpustakaan sesuai ketentuan 4.00
warna
SK penugasan sebagai kepala perpustakaan sekolah ✘
Sertifikat Kompetensi Pengelolaan Perpustakaan Sekolah dari lembaga yang ✘

Ijazah S1/D4 ✘
Surat Keterangan Masa Kerja (minimal tiga tahun) ✘
60. Kepala Sekolah menugaskan tenaga perpustakaan sesuai ketentuan 4.00
warna
SK penugasan sebagai tenaga perpustakaan sekolah ✘
Sertifikat Kompetensi Pengelolaan Perpustakaan Sekolah dari lembaga yang ✘

Ijazah S1/D4 ✘
61. Kepala Sekolah menugaskan Kepala Laboratorium sesuai ketentuan 4.00
warna
SK penugasan sebagai kepala Laboratorium sekolah ✘
Sertifikat Kompetensi Pengelolaan Laboratorium Sekolah dari lembaga yang ✘

Ijazah D3 ✘
Kepala Sekolah menugaskan tenaga Laboratorium/praktik (sesuai kompetensi

62. 4.00
warna
SK penugasan sebagai tenaga Laboratorium/praktik keahlian sekolah ✘
Sertifikat Kompetensi Pengelolaan Laboratorium/praktik keahlian Sekolah dari ✘

lembaga yang ditetapkan oleh pemerintah
Ijazah D3 ✘
63. Kepala Sekolah menugaskan tenaga layanan khusus sesuai ketentuan 4.00
warna
Penjaga sekolah ✘
Tukang kebun ✘
Tenaga kebersihan ✘
Pesuruh ✘
Satpam ✘
Pembelajaran 1.00
Uraian Th lalu
Jumlah Guru 64
Jumlah Guru berprestasi tingkat Nasional
Jumlah Guru berprestasi tingkat Provinsi
Jumlah Guru berprestasi tingkat Kab. / Kota 1
warna merah
4
3
Jumlah guru yang berprestasi di tingkat Provinsi dan Kab/Kota meningkat lebih
2
1
tahun sebelumnya
Tidak ada peningkatan prestasi guru 0

3.00
mengembangkan karir
Pengembangan karir/promosi Th lalu
Jumlah Guru 64
Jumlah Tenaga Kependidikan (tendik) 20
Jumlah Persentase tendik yang promosi dan kenaikan 1
pangkat meningkat dari tahun
sebelumnya 0
kenaikan jabatan
Persentase Guru yang promosi dan kenaikan pangkat 31.25%
Persentase Tendik yang promosi dan kenaikan pangkat 0.00%
warna merah
4
Persentase guru dan tendik yang promosi dan kenaikan pangkat meningkat
3
Persentase guru yang promosi dan kenaikan pangkat meningkat dari tahun
2
sebelumnya
1
sebelumnya
Tidak ada peningkatan guru dan tendik yang promosi dan kenaikan pangkat 0
4.00
warna
SK penetapan tim penilaian kinerja pendidik dan tenaga kependidikan ✘
Jadwal pelaksanaan penilaian kinerja pendidik dan tenaga kependidikan ✘
Berita acara pelaksanaan penilaian kinerja pendidik dan tenaga kependidikan ✘
Laporan hasil penilaian kinerja ✘
Rencana tindak lanjut hasil penilaian kinerja pendidik dan tenaga kependidikan ✘
67. Kepala Sekolah meningkatkan kesempatan Guru dalam mengembangkan Profesi 3.00
Uraian Th lalu
Jumlah Guru 64
Jumlah Guru yang melaksanakan Diklat Fungsional
Jumlah Guru yang melaksanakan kegiatan kolektif guru
Jumlah Guru yang melaksanakan presentasi pada forum ilmiah
Jumlah Guru yang membuat karya tulis
Jumlah Guru yang membuat karya inovatif
warna merah
sebelumnya
Persentase guru yang membuat karya tulis atau karya inovatif, diklat
fungsional atau kegiatan kolektif guru meningkat dari tahun sebelumnya
Persentase guru yang membuat karya tulis atau karya inovatif sangat
TIDAK PERLU DIISI
Persentase guru yang melaksanakan diklat fungsional atau kegiatan kolektif
guru meningkat dari tahun sebelumnya
1.1.2.6 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai standar sarana dan prasarana SMK
(susuai Permendikbud No 34 Tahun 2018, Lamp VI) 100.00
68. Bangunan sekolah memenuhi persyaratan kesehatan 4.00
warna
Kondisi bangunnan sekolah : ● Ventilasi ✘
● Pencahayaan ✘
● Sanitasi ✘
● Tempat sampah ✘
● Bahan bangunan ✘
tahunsekali, meliputi : pengecatan ulang, perbaikan jendela dan pintu, lantai, 4.00
warna
● Pengecatan ulang ✘
● Perbaikan jendela dan pintu ✘
● Lantai ✘
● Penutup atap ✘
● Plafon ✘
● Instalasi air ✘
● Listrik ✘
Catatan Data Pemeliharaan Berkala ✘
70. Sekolah mengupayakan ketersediaan ruang kelas/belajar dengan jumlah dan

ukuran yang sesuai dengan ketentuan 4.00
warna
Jumlah yang sama atau lebih banyak dari jumlah rombongan belajar. ✘
Ukuran minimum sama dengan jumlah siswa x 2 m, dengan lebar minimum 5 ✘

m dan luas minimum 30 m2.
sarana sesuai ketentuan dan pendayagunaannya secara maksimal, kondisinya
4.00
warna
Luas minimum sama dengan 1 ½ ruang kelas, dan lebar minimum 5 m ✘
Sarana ruang perpustakaan sebagaimana tercantum pada tabel di bawah ✘
Buku teks pelajaran, buku panduan pendidik, buku pengayaan ✘
Buku referensi dapat berwujud e-book ✘
Data Kunjungan ke Perpustakaan ✘
Data Peminjaman Buku ✘
Administrasi Perpustakaan ✘
kondisi baik 4.00
warna
Ruang Pembelajaran Umum yang meliputi:
Ruang Kelas ✘
Laboratorium Bahasa ✘
Ruang Perpustakaan ✘
Ruang TIK ✘
Ruang Seni Budaya, Prakarya, Kewirausahaan ✘
Ruang/lahan Bermain, Berolahraga, Berkesenian, Upacara. ✘
Ruang Praktik/Laboratorium Umum (sesuai Kompetensi Keahlian) ✘
Ruang Praktik/Laboratorium Keahlian (sesuai Kompetensi Keahlian) ✘
Ruang Pimpinan ✘
Ruang Administrasi ✘
Ruang UKS ✘
Ruang Bimbingan Konseling (BK) ✘
Ruang Sirkulasi ✘
Tempat beribadah ✘
Jamban ✘
Gudang ✘
Kantin ✘
Tempat parkir ✘
Ruang Kesiswaan (OSIS,MPK, Pramuka, Kerohanian, PMR, PKS, dll) ✘

dengaan sarana sesuai ketentuan 4.00
warna
Luas ruangan minimum 12 m2 ✘
Lebar ruangan minimum 3 m ✘
Meja dan kursi pimpinan 1 set ✘
Meja dan kursi tamu 1 set ✘
Lemari ✘
Papan statistik ✘
Simbol kenegaraan ✘
Tempat sampah ✘
Jam dinding ✘
4.00
warna
Rasio luas ruangan 4 m2/guru ✘
Meja dan kursi 1 set/guru ✘
Lemari ✘
Papan statistik ✘
Papan pengumuman ✘
Tempat cuci tangan ✘
Tempat sampah ✘
Jam dinding ✘
4.00
warna
Perlengkapan ibadah sesuai kebutuhan. ✘
Terdapat 1 lemari/rak ✘
Terdapat 1 buah jam dinding ✘
Ketersediaan air ✘
76. Kepala sekolah mengadakan/melengkapi kantin yang memenuhi ketentuan 4.00
warna
Kantin menempati area tersendiri ✘
Luas kantin sesuai dengan kebutuhan peserta didik, dengan luas total ✘
minimum 12m2
Kantin memperhatikan aspek kebersihan, kesehatan, keamanan ✘
Kantin memiliki sanitasi yang baik ✘
Kantin menyediakan makanan dan minuman yang sehat dan bergizi bagi ✘
siswa, guru, dan tenaga kependidikan
Data kontrol kebersihan dan kesehatan peralatan dan menu makanan ✘
77. Kepala sekolah melengkapi ruang konseling dan sarana sesuai ketentuan. 4.00
warna
Meja dan kursi 1 set/guru ✘
Lemari ✘
Papan statistik ✘
Papan pengumuman ✘
Instrumen konseling ✘
Buku sumber ✘
Jam dinding ✘
Media pengembangan kepribadian ✘
Data kunjungan siswa dan orang tua ✘
Data Layanan Bimbingan ✘
Data Layanan Konseling ✘
Rekap dan Statistik BK ✘
78. Kepala sekolah mengadakan/melengkapi Ruang Praktik/Laboratorium Umum

(sesuai Kompetensi Keahlian yang diselenggarakan) sesuai ketentuan dengan
4.00
kondisi baik.
warna
Menampung minimal satu rombongan belajar ✘
Jumlah kursi siswa mencukupi 1 rombongan belajar ✘
Meja kerja 1 buah/6 siswa ✘
Meja demonstrasi 1 buah ✘
Meja persiapan 1 buah ✘
Lemari alat 1 buah ✘
Lemari bahan 1 buah ✘
Bak cuci berfungsi ✘
Meja dan kursi guru ✘
Papan tulis ✘
Alat pemadam kebakaran ✘
P3K ✘
Kotak listrik ✘
Data penggunaan alat, bahan, dan ruang praktik/laboratorium umum. ✘
79. Kepala sekolah mengadakan/melengkapi Ruang Praktik/Laboratorium Keahlian

(sesuai Kompetensi Keahlian yang diselenggarakan) sesuai ketentuan dengan 4.00
kondisi baik.
warna
Lemari bahan 1 buah ✘
Bak cuci berfungsi ✘
Papan tulis ✘
P3K ✘
Kotak listrik ✘
Lemari asap ✘
Data penggunaan alat, bahan, dan ruang/praktik laboratorium keahlian ✘
80. Kepala sekolah mengadakan/melengkapi Ruang Praktik/Laboratorium TIK sesuai

ketentuan dengan kelengkapan dan kondisi baik. 4.00
warna
Perangkat TIK yang cukup untuk rombel ✘
Lemari bahan praktik 1 buah ✘
Catu daya beserta pengaman catu daya ✘
Papan tulis ✘
P3K ✘
Kotak listrik ✘
Data penggunaan alat, bahan, dan ruang laboratorium TIK ✘

perlengkapanya prasarana yang lengkap sesuai ketentuan dengan kondisi baik. 4.00
warna
Jumlah meja siswa mencukupi 1 rombongan belajar ✘
Perangkat multi media ✘
Papan tulis ✘
P3K ✘
Kotak listrik ✘
Stabilizer sebanyak komputer ✘
Perangkat Lab. Bahasa ✘
Data Pengunaan Laboratorium Bahasa ✘

prasarana yang lengkap sesuai ketentuan dengan kondisi baik. 4.00
warna
Ruangan tersendiri ✘
Tempat tidur 1 set ✘
Lemari 1 buah ✘
Meja 1 buah ✘
Kursi 2 buah ✘
Catatan kesehatan siswa ✘
Perlengkapan P3K ✘
Tandu 1 buah ✘
Stabilizer sebanyak komputer ✘
Selimut 1 buah ✘
Tensimeter 1 buah ✘
Thermometer badan 1 buah ✘
Timbangan badan 1 buah ✘
Pengukur tinggi badan 1 buah ✘
Tempat cuci tangan ✘
Tempat sampah ✘
Data Penggunaan Peralatan dan obat-obatan UKS ✘
Data Kunjungan dan/atau Perawatan ✘
Data Rujukan (referal) ke Puskesmas dan/atau Rumah Sakit ✘
Data Kegiatan Promosi Kesehatan ✘
83. Kepala sekolah melengkapi/mengadakan ruang sirkulasi sesuai ketentuan dengan

4.00
kondisi baik.
warna
Memiliki luas minimum 30% dari luas total seluruh ruang pada bangunan ✘
Lebar minimal 1,8 m2 ✘
Tinggi minimal 2,5 m ✘
Dapat menghubungkan ruang-ruang dengan baik ✘
Beratap, memperoleh cahaya dan udara yang cukup ✘
Terawat dengan baik ✘
Bersih dan nyaman ✘

4.00
warna
Luas ruangan minimum 2 m2 setiap unit ✘
Memenuhi rasio: 1 unit/ 40 peserta didik laki-laki dan 1 unit/ 30 peserta didik ✘
Tersedia air yang cukup ✘
Kondisi jamban selalu bersih ✘
Setiap unit memenuhi sarana: 1 kloset, 1 tempat air, 1 gayung, 1 gantungan ✘

Data perawatan dan pemeliharaan berkala ✘
4.00
ketentuan.
warna
Lemari dan rak ✘
Pintu gudang dapat dikunci ✘
Tertata dengan baik ✘
Data inventaris barang di gudang ✘
Data sirkulasi dan mutasi barang ✘

4.00
sesuai ketentuan.
warna
Tersedia area khusus ✘
Sesuai standar yang ditetapkan dalam perda atau permen ✘
Memiliki sistem pengamanan ✘
Dilengkapi dengan rambu-rambu lalu lintas ✘
Dijaga oleh petugas khusus ✘
87. Kepala sekolah mengadakan dan melengkapi ruang/tempat bermain, berolahraga,

4.00
berkesenian, dan upacara.
warna
Rasio minimum 3 m²/siswa ✘
Permukaan datar dengan drainase yang baik dan tidak digunakan untuk ✘
tempat parkir
Terdapat bendera dan tiang bendera ✘
Peralatan olahraga ✘
Peralatan seni out door ✘
Peralatan sound system ✘
Peralatan Upacara ✘
88. Kepala sekolah mengadakan dan melengkapi ruang/tempat seni budaya, prakarya,
4.00
kewirausahaan
warna
Meja dan kursi kerja siswa ✘
Perlengkapan seni budaya, prakarya, kewirausahaan ✘
Papan tulis ✘
Proyektor (LCD) ✘
Kotak listrik dan almari alat dan bahan. ✘
Data penggunaan alat, bahan, dan ruang/praktik laboratorium keahlian ✘
1.1.2.7 Kepala sekolah melaksanakan dan mencapai standar pembiayaan 93.33
pengembangan pendidik, pengembangan tenaga kependidikan, modal kerja. 4.00
warna
Alokasi dana pengembangan sarana dan prasarana ✘
Alokasi dana pengembangan pendidik ✘
Alokasi dana pengembangan tenaga kependidikan ✘
Alokasi dana modal kerja ✘
mencakup 9 komponen, meliputi: (1) alat tulis sekolah (ATS), (2) bahan dan alat
habis pakai (BAHP), (3) pemeliharaan dan perbaikan ringan, (4) daya dan jasa, (5)
transportasi/perjalanan dinas, (6) konsumsi, (7) asuransi, (8) pembinaan peserta
4.00
warna
Alokasi pembelian alat tulis sekolah (ATS) ✘
Alokasi pembelian bahan dan alat habis pakai (BAHP), ✘
Alokasi pemeliharaan dan perbaikan ringan, ✘
Alokasi daya dan jasa ✘
Transportasi/perjalanan dinas ✘
Alokasi konsumsi ✘
Alokasi biaya asuransi ✘
Biaya alokasi pembinaan kesiswaan peserta didik/ekstrakurikuler ✘
Alokasi biaya pelaporan ✘
91. Kepala Sekolah memiliki dokumen sarana dan prasarana secara lengkap. 4.00
warna
Dokumen investasi sarana dan prasarana tahun berjalan ✘
Dokumen investasi sarana dan prasarana satu tahun yang lalu ✘
Dokumen investasi sarana dan prasarana dua tahun yang lalu ✘
4.00
kependidikan berdasarkan RKA.
Volume (dalam Ribuan R
Alokasi biaya pengembangan pendidik dan tenaga kependidikan tercantum

10,000
dalam RKA :
Membelanjakan biaya pengembangan pendidik dan tenaga kependidikan
10,000
sesuai alokasi anggaran yang tercantum dalam RKA
4.00
Modal kerja berdasarkan RKA tahun berjalan 100,000

Realisasi modal kerja tahun berjalan 100,000
kependidikan berupa: (1) gaji, (2) honor kegiatan, (3) insentif, (4) tunjangan lain. 4.00
warna
Gaji ✘
Honor Kegiatan ✘
Insentif ✘
Tunjangan lain ✘
4.00
Rencana anggaran pengadaan alat tulis berdasarkan RKA tahun berjalan 20,000
Realisasi anggaran pengadaan alat tulis tahun berjalan 20,000
96. Kepala Sekolah merealisasikan rencana belanja anggaran pengadaan bahan dan
4.00
30,000
RKA tahun berjalan
Realisasi anggaran pengadaan bahan dan alat habis pakai pada tahun
30,000
berjalan

10,000
berjalan
tahun berjalan. 4.00

10,000
tahun berjalan
Merealisasikan biaya pengadaan daya dan jasa tahun berjalan 10,000
konsumsi selama 1 tahun berjalan. 4.00
Biaya transportasi dan perjalanan dinas serta konsumsi berdasarkan RKA

25,000
tahun berjalan
Merealisasikan biaya transportasi dan perjalanan dinas serta konsumsi tahun
25,000
berjalan
4.00

20,000
tahun berjalan
20,000
tahun berjalan
selama 1 tahun berjalan. 4.00
Anggaran untuk pelaporan berdasarkan RKA tahun berjalan 15,000

Merealisasikan anggaran untuk pelaporan tahun berjalan 15,000
dikelola secara ; (1) sistematis, (2) transparan, (3) efisien, dan (4) akuntabel 4.00
warna
Sistematis ✘
Transparan ✘
Efisien ✘
Akuntabel ✘
buku kas umum, (2) buku pembantu kas, (3) buku pembantu bank, (4) buku
4.00
pembantu pajak.
warna
Buku kas umum ✘
Buku pembantu kas ✘
Buku pembantu bank ✘
Buku pembantu pajak ✘

terakhir. 0.00
warna
Laporan pertanggungjawaban keuangan tahun berjalan
Laporan pertanggungjawaban Dana BOS
Laporan pertanggungjawaban Dana BOP
Laporan pertanggungjawaban Dana PSM
1.1.2.8 Kepala sekolah melaksanakan dan mencapai standar pengelolaan 95.00
105.
Kepala Sekolah melaksanakan pengelolaan kesiswaan yang meliputi: (1)
Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB), (2) layanan konseling, (3) ekstrakurikuler, 4.00
(4) pembinaan prestasi, (5) penelusuran alumni
diblok warna.
Isi dengan skor (0 - 4) sesuai
Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) 4

Layanan Konseling 4
Kegiatan ekstrakurikuler pramuka dan ekstrakurikuler lainnya. 4
Pembinaan Prestasi 4
Penelusuran alumni 4
tentang penyusunan dan pencairan anggaran, (4) mengatur tentang kewenangan
4.00
dan tanggung jawab Kepala Sekolah dalam membelanjakan anggaran, (5)
mengatur tentang pembukuan.
warna
Dokumen peraturan tentang standar pembiayaan yang berlaku ✘
Isi dokumen pengelolaan pembiayaan mengatur tentang sumber pemasukan, ✘

pencairan anggaran, serta penggalangan dana di luar dana investasi dan ✘
operasional
tanggung jawab Kepala Sekolah dalam membelanjakan anggaran pendidikan ✘

penerimaan dan pengeluaran serta penggunaan anggaran, untuk dilaporkan ✘
107. Kepala Sekolah meningkatkan promosi sekolah melalui media cetak/elektronik 4.00
Promosi Sekolah Th lalu

Melalui Penerbitan Kabupaten/Kota
Penerbitan tingkat Nasional, Provinsi, dan Kab/Kota meningkat. 4
Penerbitan tingkat Nasional, dan/atau Provinsi atau Kab/Kota meningkat. 3
Penerbitan tingkat Provinsi dan Kab/Kota meningkat. 2
Penerbitan tingkat Provinsi atau Kab/Kota meningkat. 1
Tidak ada peningkatan Penerbitan 0
3.00
Prestasi Sekolah Th lalu

Jumlah prestasi bidang Sosial, Keindahan, Kebersihan tingkat Provinsi
Jumlah prestasi bidang Sosial, Keindahan, Kebersihan tingkat Kab./Kota
Prestasi tingkat Nasional, Provinsi dan Kab/Kota meningkat. 4
Prestasi tingkat Nasional, dan/atau Provinsi atau Kab/Kota meningkat. 3
Prestasi tingkat Provinsi dan Kab/Kota meningkat. 2
Prestasi tingkat Provinsi atau Kab/Kota meningkat. 1
Tidak ada peningkatan prestasi 0

4.00
Jenis Bantuan Th lalu
Bantuan Operasional Sekolah
Bantuan untuk Peserta Didik
Bantuan untuk sarana dan Prasarana
Tiga jenis bantuan meningkat dari tahun sebelumnya 4
Dua jenis bantuan meningkat dari tahun sebelumnya 3
Satu jenis bantuan meningkat dari tahun sebelumnya 2
Ada bantuan untuk sekolah 1
Tidak ada bantuan untuk sekolah 0
1.1.3 Pengawasan dan Evaluasi 100.00

1.1.3.1 Kepala sekolah melaksanakan pengawasan 100.00
110.
Merencanakan Program Pengawasan dan Evaluasi Guru dan Tenaga Kependidikan 4.00
warna
Dokumen Program Pengawasan dan Evaluasi guru dan Tenaga Kependidikan ✘

4.00
pembelajaran
warna
Instrumen pemantauan proses pembelajaran. ✘
Data hasil pemantaun ✘
Laporan hasil pemantauan ✘
Program tindak lanjut hasil pemantauan ✘
112. Melaksanakan Program Pengawasan Tenaga Kependidikan 4.00

warna
sekolah, tenaga laboratorium, tenaga perpustakaan, dan tenaga administrasi ✘
sekolah)
Data hasil pemantaun ✘
Laporan hasil pemantauan ✘
Program tindak lanjut hasil pemantauan ✘

1.1.3.2 Kepala sekolah melaksanakan evaluasi 100.00

4.00
warna
Dokumen Raport Mutu Sekolah sebagai hasil pemetaan mutu sekolah ✘
Perencanaan Peningkatan Mutu yang dituangkan dalam RKS ✘
Program Pelaksanaan Pemenuhan Mutu dalam Pengelolaan Sekolah ✘
Program Pelaksanaan Pemenuhan Mutu dalam proses pembelajaran ✘
Data hasil monitoring dan evaluasi proses pemenuhan mutu ✘
Program Tindak Lanjut Berupa strategi pemenuhan mutu tahun beriktnya ✘

114. Kepala Sekolah melaksanakan evaluasi kurikulum dan pembelajaran 4.00
warna
Format instrumen evaluasi kurikulum dan evaluasi pembelajaran ✘
Data hasil evaluasi kurikulum ✘
Data Hasil Evaluasi Pembelajaran ✘
Laporan Hasil Evalusai Kurikulum dan Pembelajaran ✘
Program Tindak Lanjut Hasil Evaluasi Pembelajaran ✘

4.00
kependidikan
warna
Instrumen Evaluasi Pendayagunaan Guru dan Tenaga Kependidikan ✘
Data Hasil Evaluasi Pendayagunaan Guru ✘
Data Hasil Evaluasi Pendayagunaan Tenaga Kependidikan ✘
116. Kepala Sekolah mempersiapkan diri untuk Akreditasi Sekolah 4.00
warna
SK Tim Penjamin Mutu Satuan Pendidikan (TPMPS) ✘
117. Kepala Sekolah menyusun Laporan Program Pengawasan dan Evaluasi 4.00
warna
Laporan pengawasan dan evaluasi ✘
Program tindak lanjut hasil pengawasan dan evaluasi ✘
1.1.4 Kepemimpinan sekolah 100.00

1.1.4.1 Kepala sekolah menjalankan kepemimpinan sekolah 100.00
118. Kepala Sekolah menyusun dan menetapkan struktur organisasi sekolah 4.00
warna
Struktur organisasi sekolah ✘
Uraian tugas ✘
119. Kepala Sekolah menempatkan guru dan atau tenaga kependidikan dalam SOTK
4.00
yang telah ditetapkan.
warna
SK Pembagian Tugas Guru dan Tenaga Kependidikan ✘
4.00
warna
SK Pembagian Tugas ✘
Uraian pembagaian tugas personil (job diescription) ✘
4.00
warna
Program Kerja ✘
Renstra/RKJM ✘
RKT ✘
Undangan, Daftar Hadir, dan Notula Rapat Penyusunan ✘
Berita Acara Pengesahan ✘
Laporan dan Dokumen Sosialisasi ✘

mempertimbangkan masukan guru, komite sekolah, dan penyelenggara sekolah 4.00
(khusus bagi swasta)
warna
RKAS yang telah disahkan ✘
Daftar Hadir Rapat: guru, komite sekolah, dan penyelenggara sekolah ✘
Notulen/Berita Acara ✘
4.00
warna
Surat Undangan Rapat. ✘
Jurnal Sekolah ✘
Notulen Rapat ✘
4.00
tenaga kependidikan dengan menggunakan sistem pemberian penghargaan atas
warna
Data guru berprestasi yang diberi penghargaan oleh sekolah ✘
Data tenaga kependidikan berprestasi yang diberi penghargaan oleh sekolah ✘
Data guru yang diberi sanksi atas atas pelanggaran peraturan dan kode etik; ✘
Data tenaga kependidikan yang diberi sanksi atas pelanggaran peraturan dan ✘
kode etik;
125. Kepala Sekolah menciptakan lingkungan pembelajaran yang efektif bagi siswa 4.00
warna
Lingkungan pembelajaran : ● Aman ✘
● Bersih ✘
● Nyaman ✘
● Mudah akses sumber dan bahan ajar ✘
126. Mengembangkan Program Keteladanan Sikap dan Perilaku yang menjaga nama
4.00
baik lembaga, profesi, dan kedudukan/jabatan
warna
Dokumen kegiatan : ● Upacara hari besar nasional ✘
● Peringatan hari besar keagamaan ✘
● Bakti Sosial ✘
● Kiikutsertaan lomba prestasi siswa, ✘

pendidik, dan tenaga kepndidikan
yang dikomunikasikan dengan baik dan didukung oleh komunitas sekolah; 4.00
warna
Dokumen pengembangan dan sosialisasi visi sekolah ✘
Memiliki laman web aktif yang berisi aktivitas sekolah ✘
Konsisten mengupdate informasi sekolah secara berkala ✘
Peran dan dukungan alumni dalam pengembangan sekolah ✘
128. Kepala Sekolah menjalin kerja sama dengan orang tua siswa, masyarakat, dan
4.00
komite sekolah
warna
Dokumen peran serta komite sekolah dan orang tua siswa dalam ✘
Dokumen kegiatan sebagai implementasi MoU dengan minimal 2 ✘
dunia usaha dan industri (DUDI).
1.1.5 Sistem Informasi Manajemen 86.67
1.1.5.1 Kepala sekolah menerapkan sistem informasi manajamen sekolah 86.67
0.80
warna
Fasilitas informasi: ● fasilitas school management system (SMS) ✘
● fasilitas learning management system

(LMS)
Sumber daya informasi ● tenaga terampil bidang TIK
● perangkat TIK memadai
● Ruang Sistem Informasi Manajemen
130. Meningkatkan Pengembangan Teknologi Informasi dan Komunikasi Sekolah 4.00
Pengembangan Teknologi Informasi Th lalu
Jumlah Komputer Sekolah 58
Memiliki Jaringan Internet 2
Memiliki Web Sekolah 1
Memiliki e-mail Sekolah 1
Memanfaatkan TIK untuk Pembelajaran 1
Memanfaatkan TIK untuk Penilaian Hasil Belajar 1
Memanfaatkan TIK untuk pengembangan sekolah 1
warna merah
4
3
2
Sekolah memiliki komputer dan ada pengembangan IT di sekolah. 1
Tidak ada pengembangan IT di sekolah 0
4.00
diakses
warna
Fasilitas Informasi : ● Web/emailsekolah/sms/WA ✘
● Brosur ✘
● Papan Pengumuman ✘
● Kotak saran ✘
● Buku Penghubung siswa dengan orang tua ✘

siswa
4.00
warna
SK Pengelola data pokok pendidikan ✘
Rincian Tugas pengelola Dapodik ✘
kepada Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, dan kepada Kepala Dinas
Pendidikan Provinsi/Kabupaten/Kota sesuai kewenangan. 4.00
warna
Laporan data pokok pendidikan (dapodik) beserta updatenya ✘

4.00
anatar warga sekolah yang efisien dan efektif.
warna
Forum Komunikasi Orang Tua Siswa Per tingkat kelas/kelas/angkatan ✘
Foto foto kegiatan ✘
1.2 Pengembangan Kewirausahaan 100.00
1.2.1 Perencanaan Pengembangan Kewirausahaan 100.00
1.2.1.1 Kepala Sekolah merencanakan pengembangan kewirausahaan 100.00
135. Merencanakan Pengembangan Kewirausahaan 4.00
warna
Dokumen Program Pengembangan Kewirausahaan ✘
Dokumen Program Pengembangan Kewirausahaan memuat Program ✘

Dokumen Program Pengembangan Kewirausahaan Program Pengembangan ✘
1.2.2 Pelaksanaan Pengembangan Kewirausahaan 100.00

100.00
bertindak kreatif, produktif, kritis, mandiri, kolaboratif, dan komunikatif melalui 4.00
warna
berpikir dan bertindak kreatif, produktif, kritis, mandiri, kolaboratif, dan ✘
komunikatif
Hasil kerja dan karya siswa ✘
Foto-foto aktivitas siswa ✘
137. Meningkatkan inovasi yang berguna bagi pengembangan sekolah 4.00
warna
Hasil karya inovasi kepala sekolah diterapkan minimal di sekolah ✘
Hasil karya inovasi guru diterapkan minimal di sekolah ✘
Hasil karya inovasi tenaga kependidikan diterapkan minimal di sekolah ✘
Hasil karya inovasi siswa diterapkan minimal di sekolah ✘
138. Memberdayakan peran serta masyarakat dan membangun kemitraan dengan

lembaga lain yang relevan dalam melakukan berbagai kegiatan pengelolaan 4.00
pendididkan
warna
Kemitraan dengan lembaga kemasyarakatan, pemerintahan, dan dudi. ✘
Sister school dengan sekolah luar negeri ✘
Kemitraan dengan sekolah jenjang di bawahnya ✘
Kemitraan dengan sekolah jenjang yang sama ✘
Kemitraan dengan Perguruan Tinggi ✘
139. Pengembangan Unit Produksi Kewirausahaan, dan/atau Pemagangan 4.00
warna
Dokumen Laporan memuat pelaksanaan dan hasil Program Pengembangan ✘
1.2.3 Evaluasi Pengembangan Kewirausahaan 100.00

100.00
140. Melaksanakan Evaluasi Program Pengembangan Kewirausahaan 4.00
warna
Laporan Hasil Evaluasi Program Pengembangan Kewirausahaan, yang
memuat hasil evaluasi :
● Evaluasi Program Pengembangan Jiwa Kewirausahaan ✘
● Evaluasi Program Pengembangan Unit Produksi Kewirausahaan. ✘
1.3 Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan 94.44

1.3.1 Perencanaan Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan 83.33
1.3.1.1 Kepala sekolah merencanakan program supervisi guru dan tenaga kependidikan 83.33
141. Merencanakan Program Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan 3.33
warna
Dokumen Evaluasi Program Supervisi Akademik Tahun Tebelumnya ✘
Dokumen Program Supervisi Akademik ✘
Instrumen Supervisi Akademik ✘
Dokumen Evaluasi Program Supervisi Manajerial Tahun Tebelumnya

Dokumen Program Supervisi Manajerial ✘
Instrumen Supervisi Manajerial ✘
1.3.2 Pelaksanaan Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan 100.00
1.3.2.1
Kepala sekolah melaksanakan supervisi guru dan tenaga kependidikan 100.00
142. Melaksanakan Program Supervisi Guru 4.00
warna
Dokumen Praobservasi Pelaksanaan Supervisi Akademik ✘
Dokumen Observasi Pelaksanaan Supervisi Akademik ✘
Dokumen Pascaobservasi Pelaksanaan Supervisi Akademik ✘
143. Melaksanakan Program Supervisi Tenaga Kependidikan 4.00
warna
Dokumen Praobservasi Pelaksanaan Supervisi Manajerial ✘
Dokumen Observasi Pelaksanaan Supervisi Manajerial ✘
Dokumen Pascaobservasi Pelaksanaan Supervisi Manajerial ✘

100.00
1.3.3.1
Kepala sekolah melaksanakan evaluasi supervisi guru dan tenaga kependidikan 100.00
4.00
guru
warna
Dokumen Analisis Evaluasi Pelaksanaan dan Hasil Supervisi Akademik ✘
Dokumen Tindak Lanjut Hasil Supervisi Akademik ✘
4.00
tenaga kependidikan
warna
Dokumen Analisis Evaluasi Pelaksanaan dan Hasil Supervisi Manajerial ✘
Dokumen Tindak Lanjut Hasil Supervisi Manajerial ✘
4.00
warna
Laporan hasil evaluasi program supervisi Akademik ✘
Laporan hasil evaluasi program supervisi Manajerial ✘
2. Pelaksanaan Tugas Tambahan 8.00
2.1 Pelaksanaan Pembelajaran 4.00
2.1.1 Melaksanakan kegiatan pembelajaran 4.00
4.00
147. Kepala Sekolah merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi
dan menilai hasil pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan 4.00
tindak lanjut hasil
warna
SK Pembagian Tugas Mengajar ✘
Laporan Penilaian Kinerja Pelaksanaan Tugas Pembelajaran (PKG) ✘
warna merah
● Nilai kinerja 91 - 100 4
● Nilai kinerja dibawah 50 1
● Tidak memiliki nilai kinerja 0
2.2 Pelaksanaan Promosi Budaya Indonesia bagi Kepala SILN 4.00
2.2.1 Melaksanakan Promosi Budaya Indonesia bagi Kepala SILN 4.00
2.2.1.1 Kepala Sekolah melaksanakan kegiatan promosi budaya Indonesiabagi Kepala

4.00
SILN
148. Melaksanakan promosi kebudayaan Indonesia 4.00
warna
SK atau SPT Mengajar ✘
Laporan Pelaksanaan Promosi Kebudayaan ✘
3. Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan 19.85

3.1 Pengembangan Diri 4.35
3.1.1 Pendidikan dan Pelatihan Fungsional/Teknis 4.00
3.1.1.1
Kepala Sekolah melaksanakan Pendidikan dan Pelatihan Fungsional/Teknis 4.00
149. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional/teknis 4.00
Isilah jumlah diklat yang diikuti kepala sekolah pada tabel di bawah ini di sell yang tidak
Jenis diklat yang diikuti selama 1 tahun Volume (diisi dengan ang
1) Lamanya lebih dari 960 jam [AK=15]
5) Lamanya antara 81 s.d 180 jam [AK=2] 1
6) Lamanya antara 30 s.d 80 jam [AK=2] 1
warna
Surat Tugas ✘
Laporan deskripsi hasil pelatihan ✘
Sertifikat diklat ✘
3.1.2 Pelaksanaan Kegiatan Kolektif Kepala Sekolah 0.35
3.1.2.1 Kepala sekolah melaksanakan kegiatan kolektif kepala sekolah 0.35

0.35
kepala sekolah
Isilah jumlah kegiatan kolektif yang diikuti kepala sekolah pada tabel di bawah ini di sell
Jenis kegiatan yang diikuti selama 1 tahun Volume (diisi dengan ang
1) Lokakarya atau kegiatan bersama [AK=0,15 1
1
4) Kegiatan kolektif lainnya yang sesuai dengan tugas dan kewajiban kepala
1
sekolah [AK=0,1]
warna
Surat Tugas ✘
Laporan kegiatan ✘
Surat Keterangan ✘
3.2 Publikasi Ilmiah 10.00

3.2.1 Pelaksanaan Publikasi Ilmiah 10.00
3.2.1.1 Kepala Sekolah melaksanakan publikasi ilmiah 7.00
7.00
pendidikan formal.
Isilah jumlah publikasi yang dilaksanakan kepala sekolah pada tabel di bawah ini di sell
Jenis publikasi ilmiah yang dilakukan selama 1 tahun Volume (disi dengan ang
pendidikan di sekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan dalambentuk buku ber
ISBN dan diedarkan secara nasional atau telah lulus dari penilaian BNSP.
[AK=4]
pendidikan di sekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah/jurnal 1
ilmiah tingkat nasional yang terakreditasi. [AK=3]
pendidikan di sekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah/jurnal 1
ilmiah tingkat provinsi. [AK=2]
pendidikan di sekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah ilmiah
tingkat kabupaten/ kota. [AK=1]
pendidikan di sekolahnya, diseminarkan di sekolahnya, disimpan di
dan pembelajaran pada satuan pendidikannya, tidak diterbitkan, disimpan di 1
7) Membuat Tulisan Ilmiah Populer di bidang pendidikan formal dan
8) Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang pendidikan formal dan pembelajaran
warna
Hasil karya (buku/karya tulis/artikel) ✘
Pernyataan keaslian hasil karya ✘
Pengesahan oleh pejabat yang berwenang ✘
3.00
3.00
kepala sekolah
Isilah jumlah publikasi buku yang dilaksanakan kepala sekolah pada tabel di bawah ini di
Jenis publikasi buku yang dilakukan selama 1 tahun Volume (diisi dengan ang
1) Buku pelajaran yang lolos penilaian oleh BSNP [AK=6]
2) Buku pelajaran yang dicetak oleh penerbit dan ber ISBN [AK=3]
3) Buku pelajaran dicetak oleh penerbit tetapi belum ber-ISBN. [AK=1] 1
4) Membuat modul/diktat pembelajaran yang digunakan di tingkat Provinsi
kota/kabupaten dengan pengesahan dari Dinas Pendidikan Kota/Kabupaten.
[AK=1]
6) Membuat modul/diktat pembelajaran yang digunakan di tingkat sekolah
1
setempat [AK=0,5]
7) Membuat buku dalam bidang pendidikan dicetak oleh penerbit dan ber-
ISBN. [AK=3]
8) Membuat buku dalam bidang pendidikan dicetak oleh penerbit tetapi belum
1
berISBN. [AK=1,5]
9) Membuat karya hasil terjemahan yang dinyatakan oleh kepala sekolah tiap
karya. [AK=1]
10) Membuat buku pedoman kepala sekolah [AK=1,5]
warna
Hasil karya (buku/modul/diktat) ✘
3.3 Karya Inovatif 5.50

3.3.1 Pembuatan Karya Inovatif 5.50
3.3.1.1 Kepala Sekolah membuat karya inovatif 5.50
153. Membuat karya inovatif 5.50
Isilah jumlah karya inovatif yang dilakukan kepala sekolah pada tabel di bawah ini di sell
Jenis publikasi ilmiah yang dilakukan selama 1 tahun Volume (diisi dengan ang
1) Menemukan teknologi tepatguna [AK=4] 1
2) Menemukan / menciptakan karya seni [AK=4]
3) Membuat / modifikasi alat pelajaran / peraga / praktikum [AK=2]
4) Model supervisi bagi guru [AK=1,5] 1
5) Model supervisi bagi tenaga kependidikan [AK=1,5]
warna
Hasil Karya ✘

Surat undangan mengikuti kegiatan ✘
Surat tugas dari pejabat yang berwenang ✘
Surat keterangan mengikuti kegiatan ✘
4. Kegiatan Penunjang 14.04

4.1 Kegiatan Penunjang 14.04
4.1.1 Pelaksanaan Kegiatan Penunjang 14.04
4.1.1.1 Kepala Sekolah melaksanakan kegiatan penunjang kepala sekolah 14.04
154. Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai dengan bidang yang diampunya. 10.00
Jenis Volume (diisi dengan ang
2) Ijazah S2 [AK=10] 1
3) Ijazah S1 [AK=5]
warna
Ijazah ✘
Surat izin Belajar atau surat tugas belajar ✘
Surat izin Penggunaan Gelar ✘
155. Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah. 0.04
Isilah jumlah tugas lain yang dilaksanakan kepala sekolah pada tabel di bawah ini di sell
1) Menjadi anggota/pengurus organisasi profesi [AK=0,75]
2) Menjadi anggota/pengurus kegiatan kepramukaan [AK=0,75]
3) Menjadi tim penilai angka kredit [AK=0,04] 1
4) Menjadi tutor/pelatih/instruktur [AK=0,04]
warna
SK atau kartu anggota PGRI ✘
SK atau kartu anggota Pramuka ✘

SK Tim Penilai Angka Kredit ✘
SPT Tutor/Pelatih/Instruktur ✘
156. Memperoleh Penghargaan/tanda jasa Satya Lancana Karya Satya 3.00
Jenis Volume (disi dengan ang
1) 10 tahun [AK=1]
2) 20 tahun [AK=2]
3) 30 tahun [AK=3] 1
warna
Piagam ✘
157. Melakukan pembimbingan terhadap sekolah lain 1.00
Menjadi pembimbing sekolah lain (sekolah imbas) [AK=1] 1
warna
Laporan Pembimbingan terhadap sekolah lain (sekolah imbas) ✘
Daftar Hadir ✘
Foto Kegiatan ✘
Target AK Unsur Penunjang/pertahun ( diisi sesuai target dalam SKP) 10.00

KEMBALI KE INPUT IDENTITAS
MENU PENILAIAN
Erwin Tri Saptian, S.Pd
SMA Islam Sudirman Bringin
SKOR PENILAI :
II III
100.00
100.00
4.00 0.00
4.00 0.00
✘
✘
4.00 0.00
80.91 4.55
4.00 0.00
4.00 0.00
✘
4.00 0.00
4.00 0.00
✘
✘
1.60 1.60
✘ ✘
✘ ✘
4.00 0.40
✘ ✘
0.00 0.00
4 4
3 3
2 2
1 1
0 0
2.00 0.00
Th ini
4 4
3 3
2 2
1 1
0 0
4.00 0.00
Th ini
1
1
1
5
4 4
3 3
2 2
1 1
0 0
4.00 0.00
Th ini
356
356
298
4 4
3 3
2 2
1 1
0 0
4.00 0.00
100.00 1.67
4.00 0.00
✘
✘
4.00 0.27
✘ ✘
✘
4.00 0.33
✘ ✘
4.00 0.00
✘
✘
4.00 0.00
4.00 0.00
4.00 0.00
✘
✘
4.00 0.00
4.00 0.00
91.67
4.00 0.00
4.00 0.00
4.00 0.00
4.00 0.00
✘
✘
4.00
Jml Jml
32
32
100.00%
4.00 0.00
✘
✘
4.00 0.00
4.00 0.00
0.00 0.00
4.00 0.00
✘
✘
4.00 0.00
4.00 0.00
100.00
4.00 0.00
✘
✘
4.00 0.00
4.00 0.00
4.00 0.00
✘
4.00 0.00
4.00 0.00
4.00 0.00
4.00 0.00
✘
4.00 0.00
4.00 0.00
4.00 0.00
✘
4.00 0.00
4.00 0.00
4.00 0.00
✘
✘
4.00 0.00
4.00 0.00
90.63 26.92
4.00
Jml Jml
62
62
100.00%
0 0
0.00% #DIV/0!
3.00
Jml Jml
62
48
77.42%
4.00
Jml Jml
62
62
100.00%
4.00 4.00
4 4
3 3
2 2
1 1
0 0
4.00 4.00
Jml Jml
4 4
600 600
4.00 0.00
4.00 0.00
4.00 0.00
4.00 0.00
✘
4.00 0.00
4.00 0.00
4.00 0.00
1.00 0.00
Th ini
62
2
4 4
3 3
2 2
1 1
0 0
3.00 3.00
Th ini
62
20
3
3
32.26%
100.00%
4 4
3 3
2 2
1 1
0 0
4.00 0.00
3.00 3.00
Th ini +/-
62 -2
6 6
2 2
4 4
3 3
2 2
TIDAK PERLU DIISI
100.00
4.00 0.00
4.00 0.00
✘
✘
4.00 0.00
4.00 0.00
4.00 0.00
✘
✘
4.00 0.00
4.00 0.00
4.00 0.00
✘
4.00 0.00
4.00 0.00
4.00 0.00
✘
4.00 0.00
4.00 0.00
✘
4.00 0.00
4.00 0.00
✘
4.00 0.00
4.00 0.00
✘
✘
4.00 0.00
4.00 0.00
4.00 0.00
4.00 0.00
✘
100.00 #DIV/0!
4.00 0.00
4.00 0.00
4.00 0.00
✘
4.00 #DIV/0!
10,000 0
10,000 0
4.00 4.00
100,000 100,000
100,000 100,000
4.00 0.00
4.00 #DIV/0!
20,000 0
20,000 0
4.00 #DIV/0!
30,000 0
30,000 0
4.00 4.00
10,000 10,000
10,000 10,000
4.00 #DIV/0!
10,000 0
10,000 0
4.00 #DIV/0!
25,000 0
25,000 0
4.00 #DIV/0!
20,000 0
20,000 0
4.00 #DIV/0!
15,000 0
15,000 0
4.00 0.00
✘
✘
4.00 0.00
4.00 4.00
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
95.00 60.00
4.00 0.00
Isi dengan skor (0 - 4) sesuai kualitas
4
4
4
4
4
4.00 0.00
✘
✘
4.00 4.00
Th ini
1
1
1
4 4
3 3
2 2
1 1
0 0
3.00 4.00
Th ini
1
1
4 4
3 3
2 2
1 1
0 0
4.00 4.00
Th ini
4
4
4
4 4
3 3
2 2
1 1
0 0
100.00
100.00
4.00 0.00
4.00 0.00
4.00 0.00
✘
100.00
4.00 0.00
4.00 0.00
4.00 0.00
4.00 0.00
4.00 0.00
100.00
100.00
4.00 0.00
4.00 0.00
4.00 0.00
4.00 0.00
4.00 0.00
4.00 0.00
✘
✘
4.00 0.00
4.00 0.00
4.00 0.00
4.00 0.00
4.00 0.00
✘
✘
100.00 33.33
100.00 33.33
4.00 4.00
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
4.00 4.00
Th ini
76
4
2
1
4
4
4
4 4
3 3
2 2
1 1
0 0
4.00 0.00
✘
4.00 0.00
4.00 0.00
4.00 0.00
100.00 #DIV/0!
100.00
100.00
4.00 0.00
100.00
100.00
4.00 0.00
4.00 0.00
4.00 0.00
4.00 0.00
100.00
100.00
4.00 0.00
✘
100.00
100.00
100.00
4.00 0.00
100.00
100.00
4.00 0.00
4.00 0.00
100.00
100.00
4.00 0.00
✘
✘
4.00 0.00
4.00 0.00
8.00 4.00
4.00 4.00
4.00 4.00
4.00 4.00
4.00 4.00
✘ ✘
✘ ✘
4 4
3 3
2 2
1 1
0 0
4.00
4.00
4.00
4.00
19.85
4.35
4.00
4.00
4.00
Volume (diisi dengan angka)
1 1
1 1
0.35
0.35
0.35

1 1
1 1
1 1
✘
10.00
10.00
7.00
7.00
Volume (disi dengan angka)
3.00
3.00
5.50
5.50
5.50
5.50

1
1
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
13.04 13.75
13.04 13.75
13.04 13.75
13.04 13.75
10.00 10.00
1 1
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
0.04 0.75
1
1
✘
✘
2.00 2.00
Volume (disi dengan angka)
1 1
✘ ✘
1.00 1.00

1 1
✘ ✘
✘ ✘
✘ ✘
10.00 10.00
9
8
7
6
5
4
3
2
1
15
14
13
12
11
10
No
Isi NPSN
Nama Sekolah
SMA Islam Sudirman Br

SMA Islam Sudirman Br 2E+07

NPSN
2E+07
2E+07
2E+07
2E+07
2E+07
2E+07
2E+07
2E+07
Nama Kepala Sekolah Hari
Erwin Tri Saptian, S.Pd Jumat

MENU
KEMBALI KE
Tanggal
03 Februari 2023
03 Februari 2023
03 Februari 2023
03 Februari 2023
03 Februari 2023
03 Februari 2023
03 Februari 2023
03 Februari 2023
03 Februari 2023
03 Februari 2023
03 Februari 2023
03 Februari 2023
03 Februari 2023
03 Februari 2023
03 Februari 2023
1. Kepala sekolah
2
2
2
1
2
2
2
1
2
2
2
2
2
2
2
saya
2. Kepala ke
hadirsekolah
sekolah
saya pulang
lebihdari
awal
2
2
2
2
2
2
1
2
2
1
1
2
2
2
1
sekolah paling
3. Kepala sekolah
akhir/terakhir
2
2
2
2
2
2
2
1
2
2
2
2
2
2
2
saya berpakaian
sopan
4. Kepala sekolah
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
saya
5. mengikuti
Kepala Sekolah
upacara bendera
memperlakukan
6. Kepala sekolah
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
saya dan teman-

bersedia
teman dengan
menerima kritik
2
2
1
2
2
2
2
2
2
2
2
1
2
2
1
baik
dan/atau
7. saran
Kepala sekolah
atau
dari sayateladan
menjadi
2
2
2
2
2
2
1
2
2
2
2
1
2
2
2
teman-teman
bagi saya dan
8. Kepala sekolah
teman-teman
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
tidak merokok di
1. Kepala sekolah
sekolah.
bersikap ramah
2
2
2
2
2
2
1
2
2
2
1
2
2
2
2
kepada
2. Kepala saya atau
sekolah
teman-teman
berbahasa santun
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
INPUT DATA RESPONDEN SISWA
3. Kepala
kepada sekolah
saya atau
menghargai
teman-teman
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
kemampuan
4. Kepala sekolah saya
atau teman-
memberi
2
2
2
2
2
2
1
2
2
2
2
2
2
2
2
teman
semangat kepada
5. Kepala
saya atau sekolah
teman-
akrab
6. Kepaladengan
sekolah
2
2
2
2
2
2
1
2
1
1
1
2
1
1
1
teman
saya atau
mudah teman-
ditemui
1. Kepala
teman
oleh sekolah
saya atau
2
1
2
2
1
2
2
1
1
1
1
2
1
1
2
saya
teman-teman
mengontrol
pada
2. Kepala
saatsekolah
2
2
2
2
2
2
2
2
1
2
2
2
2
2
2
/mengawasi
diperlukan
saya
3. masuk
Kepala
kegiatan sekolah kelas
(mengajar/
membantu saya
2
1
2
2
2
2
2
2
1
2
2
2
2
2
2
pembelajaran di
menyemangati/m
menyelesaikan
sekolah
engisi kelas
masalah berkaitan
2
1
2
2
2
2
2
2
1
1
1
2
2
1
2
kosong) sekolah
4. Kepalapelayanan
dengan
saya
guru menyediakan
kepada saya
2
2
2
2
2
2
1
2
2
2
2
2
2
2
2
keperluan
5. Kepala
atau teman- fasilitas
sekolah
belajar
saya
teman. yang
membuat
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
memadai.
sekolah sebagai
6. Kepala
tempat sekolah
yang
saya ikut serta
2
1
2
1
1
2
1
1
2
1
1
1
2
2
2
nyaman.
dalam
7. Kepalakegiatan
sekolah
8. Kepala sekolah
sekolah.
mendukung
2
2
2
1
2
2
1
2
2
1
1
2
2
2
2
saya peduli
kegiatan saya dan
terhadap
teman-teman
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
1
keindahan dan
9. Kepala sekolah
kebersihan
saya menyediakan
2
2
2
2
2
2
1
2
2
2
2
2
2
2
1
lingkungan
10. Kepala
fasilitas
sekolah sekolah
sekolah
yang saya
memadai.
11. Kepala
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
menyelenggaraka
sekolah
n kegiatan saya
membangun
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
unggulan
12. Kepala sekolah.
budaya disiplin/
sekolah
13. Kepala
tanggung memberi
jawab/
2
2
2
1
2
2
2
2
2
1
2
2
2
2
2
saran
sekolah saya
jujur. terhadap
kegiatan saya
menetapkan dan
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
teman-teman
peraturan yang
14. Kepala
harus ditaati oleh
sekolah
15. Kepala saya
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
seluruh warga
meningkatkan
sekolah
sekolah.membuat
prestasi
saya dansekolah
teman-
2
2
2
2
2
2
1
2
2
2
1
2
2
2
2
teman bangga
dengan sekolah
sendiri.
Nilai
98.28
93.10
98.28
93.10
96.55
82.76
93.10
91.38
87.93
86.21
94.83
96.55
94.83
100.00
NA
91.38 93.22
7
6
5
4
3
2
1
No
Isi NPSN
Nama Sekolah
NPSN
SMA Islam Sudirman Br20320372

20320372

Nama Kepala Sekolah
Hari
Jumat
Jumat
Jumat
Jumat
Jumat
Jumat
Jumat
MENU
KEMBALI KE
Tanggal
03 Februari 2023
03 Februari 2023
03 Februari 2023
03 Februari 2023
03 Februari 2023
03 Februari 2023
03 Februari 2023
2
2
2
2
2
2
1
1.1. Kepala sekolah saya disiplin

2
2
2
2
2
2
2
1.2. Kepala sekolah saya berpakaian rapi da

2
2
1
2
2
2
2
1.3. Kepala sekolah saya menjadi Pembina

2
2
2
2
2
2
2
1.4. Kepala Sekolah memperlakukan saya d

2
2
2
2
2
2
2
1.5. Kepala sekolah bersedia menerima kriti

2
2
2
2
2
2
2
1.6. Kepala sekolah saya berwibawa

2
1
1
2
1
2
2
1.7. Kepala sekolah menjadi teladan bagi sa

2
2
2
1
2
2
2
1.8. Kepala sekolah tidak merokok di sekola

2
1
2
2
2
2
2
2.1. Kepala sekolah bersikap ramah kepada

2
2
2
2
2
2
2
2.2. Kepala sekolah berbahasa santun kepa

2
2
1
2
2
2
2
2.3. Kepala sekolah menghargai kemampua

INPUT DATA RESPONDEN GURU
2
2
1
2
2
2
2
2.4. Kepala sekolah memberi motivasi kepa

2
2
2
2
2
2
2
2.5. Kepala sekolah akrab dengan saya atau

2
2
2
2
2
2
2
2.6. Kepala sekolah mudah dihubungi oleh s

2
2
2
2
1
2
2
3.1. Kepala sekolah melakukan dan/atau m

2
2
2
2
2
2
2
3.2. Kepala sekolah menindaklanjuti hasil su

2
2
2
2
2
1
1

0
1
2
0
0
1
1

2
2
2
2
2
2
2
4.1. Kepala sekolah mendistribusikan tugas

2
2
2
2
2
2
2
4.2. Kepala sekolah melaksanakan Penilaian

2
2
2
2
2
1
1
4.3. Kepala sekolah memberikan pengharga

2
2
2
2
2
2
2
4.4. Kepala sekolah memfasilitasi untuk mel

2
1
1
2
2
2
2
4.5. Kepala sekolah memberi tugas tambah

2
2
2
2
2
2
2
5.1. Kepala Sekolah menciptakan suasana p

2
2
2
2
2
2
2
5. 2. Kepala sekolah menerapkan kode etik

2
2
2
2
2
2
2
5.3. Kepala sekolah membangun budaya dis

2
2
2
2
2
2
2
5.4. Kepala sekolah menanamkan budaya m

N
96.30
92.59
90.74
94.44
92.59
94.44
92.59
NA
93.39
khas sekolah menciptakan sekolah yang
Isi NPSN dg benar --> 20320372
KEMBALI KE
MENU INPUT DATA RESPONDEN ORANG TUA SISWA
sekolah
harus diketahui
dalam kegiatan
menerima kritik
Kepala yang
yang memadai
orang tua/wali.
akan program-
ekstrakurikuler
pengembanga
dari
menyelenggar
menyelenggar
menyelenggar
memberitahuk
memberitahuk
prestasi siswa
akan kegiatan
meningkatkan
tua/wali
orang tua/wali
tua/wali
orang tua/wali
dengan orang
program
kepada orang
n budaya dan
pembelajaran
menyediakan
perilaku yang
sekolah yang
pemanfaatan
mengadakan
mengadakan
yang
menciptakan
menciptakan
menciptakan
minat
menerapkan
menghindari
peningkatan
tidak sesuai
melaporkan
kedisiplinan
/
an program
an kejadian
dapat
pembinaan
berprestasi
lingkungan
melibatkan
pertemuan
mengelola
putra/putri
putra/putri
dan saran
dan
bakat
keuangan
Kepala
Kepala
Kepala
1. Kepala
Kepala
Kepala
Kepala
Kepala
Kepala
Kepala
Kepala
3. Kepala
Kepala
5. Kepala
7. Kepala
No Nama Sekolah NPSN N NA
pungutan
unggulan
program-
program-
Nama Kepala Sekolah Hari Tanggal
program
program
program
tertentu.
tua/wali.
nyaman
sekolah
sekolah
sekolah
sekolah
sekolah
sekolah
sekolah
sekolah
sekolah
sekolah
sekolah
sekolah
sekolah
sekolah
sekolah
sekolah
sekolah
tua/wali
terbuka
fasilitas
penting
Kepala
daerah
sesuai
aturan
orang
orang
aman
untuk
akan
yang
yang
baik
dan
ciri
2.
1.
6.
2.
3.
4.
5.
3.
4.
5.
2.
4.
1 SMA Islam Sudirman Bringin 20320372 Erwin Tri Saptian, S.Pd Jumat 03 Februari 2023 1 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 1 2 2 2 1 2 88.24 91.96
2 SMA Islam Sudirman Bringin 20320372 Erwin Tri Saptian, S.Pd Jumat 03 Februari 2023 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 1 91.18
Isi NPSN dg benar --> KEMBALI KE
MENU
No Nama Sekolah NPSN Nama Kepala Sekolah Hari

Kompon Kompon Kompon
Komuni sama
en 1: Kompon en 2: en 2:
Kompon Komuni kasi Kompon en 1: Kerja Kerja dengan Kompon
en 1: dengan Dunia en 2:
kasi en 1: Komuni sama sama
Komuni Dunia Usaha Kerja
dengan Komuni kasi dengan dengan
kasi Usaha dan sama
Dunia kasi dengan Dunia Dunia
dengan dan Dunia dengan
Usaha dengan Dunia Usaha Usaha
Dunia Dunia Industri Dunia
KEMBALI KE
MENU INPUT DATA RESPONDEN DUDI
Usaha
dan
dan
Dunia
Industri
Industri
(DUDI)
Dunia
Usaha
dan
Usaha
dan
Dunia
dan
Dunia
Industri
dan
Dunia
Industri
(DUDI)
[3.
Usaha
dan
Dunia [3. Kepala Dunia
(DUDI) Dunia Industri (DUDI) (DUDI)
Industri Kepala sekolah Industri
[2. Industri (DUDI) [1. [2.
(DUDI) sekolah mengko (DUDI)
Kepala (DUDI) [5. Kepala Kepala
Tanggal [1. berkom ordinasi [4.
sekolah [4. Kepala sekolah sekolah
Kepala unikasi kan Kepala
menjela Kepala sekolah mencari melaksa
sekolah langsun penemp sekolah
skan sekolah disiplin informa nakan
member g atau atan memant
program terbuka dalam si sinkroni
itahuka tak peserta au
dalam terhada implem sarana sasi
n langsun didik peserta
kerja p entasi atau kompet
program g untuk didik
sama masuka kerja sumber ensi
sekolah dengan praktik selama
pertem n dari sama belajar dasar
kepada perusah kerja praktik
perusah uan aan perusah dengan dari dengan lapanga kerja
dengan aan perusah instansi/ instansi/
aan Anda n lapanga
perusah Anda.] aan perusah perusah
Anda] dalam dengan n]
aan Anda.] aan aan
Anda.] kegiatan Anda.] Anda.] instansi/
tertentu perusah
.] aan
Anda.]
Kerja
sama
dengan
Dunia
Usaha
dan
Dunia
Industri
(DUDI)
[5.
Kepala
sekolah
mengko
Nilai NA
ordinasi
kan
penyusu
nan
laporan
jurnal
praktik
kerja
lapanga
n
dengan
instansi/
perusah
aan
Anda.]
Tidak Hadir
No Identitas Bulan Terlambat Pulang Lbh Cepat Jumlah Konversi Tanpa Keterangan
(menit) (menit) menit (hari ) (hari)
1 Nama Kepala Sekolah : Erwin Tri Saptian, S.Pd Januari 0 0 0 0.00 0
NIP : - Februari 15 15 0.03 0
Pangkat, Golongan : Penata Maret 0 0 0.00 0
Unit Kerja : SMA Islam Sudirman Bringin April 0 0 0 0.00 0
Mei 0 0 0 0.00 0
Juni 0 30 30 0.07 0
Juli 0 0 0 0.00 0
Agustus 0 0 0 0.00
September 15 0 15 0.03 0
Oktober 0 0 0 0.00 0
November 0 0 0 0.00 0
Desember 0 0 0 0.00 0
JUMLAH 30 30 60 0.13 0
INDEK PERSENTASE KEHADIRAN
Tidak Hadir Skor Persentase
Jumlah Tdk
Hdr
Tidak Hadir Hadir
0.00 0.00% 100.00%
0.03 0.07% 99.93%
0.00 0.00% 100.00%
0.00 0.00% 100.00%
0.00 0.00% 100.00%
0.07 0.14% 99.86%
0.00 0.00% 100.00%
0.00 0.00% 100.00%
0.03 0.07% 99.93%
0.00 0.00% 100.00%
0.00 0.00% 100.00%
0.00 0.00% 100.00%
0.13 0.29%
INDEK PERSENTASE KEHADIRAN 99.71%
Formulir Registrasi Tim PPKKS/Asesor
( Pengawas Sekolah/Atasan )
A. IDENTITAS INDIVIDU
1 PENILAI I
Nama : Imron Rosyadi, S.Pd., M.Pd.
NIK / No. KTP : 332205 141067 0002
NIP : 19671014 199412 1 002
Pangkat, Golongan Ruang / Jabatan : Pembina Tk I, IV/b
Unit Kerja : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Jawa Tengah
2 PENILAI II
Nama : Drs. H. Munashir, MM
NIK / No. KTP : 0
NIP : 0
Pangkat, Golongan Ruang / Jabatan : 0
3 PENILAI III
Nama : -
NIK / No. KTP : -
NIP : -
Pangkat, Golongan Ruang / Jabatan : -
Formulir Registrasi Kepala Sekolah
A. IDENTITAS INDIVIDU
Nama : Erwin Tri Saptian, S.Pd
NIP : -
Tempat, Tanggal Lahir : Salatiga, 7 September 1978
Pangkat : Penata
Golongan/Ruang : III/c
TMT sebagai Guru : Kepala Sekolah
TMT sebagai Kepala Sekolah : 1 Juni 2022
Masa Kerja : 19 Tahun 6 Bulan
Jenis Kelamin : Pria
Pendidikan Terakhir : S.1
Jenis Guru : Mata Pelajaran
Tugas Guru : -
Tugas Tambahan Mengajar : − Ya √ Tidak
Kepala SILN : − Ya √ Tidak
B. IDENTITAS LEMBAGA
Nama Insatnsi : SMA Islam Sudirman Bringin
NPSN : 20320372
Jalan : Jln. Diponegoro No.8
Kelurahan : Bringin
Kecamatan : Bringin
Kota/Kabupaten : Semarang
Provinsi : Jawa Tengah
TAHUN 2022

NIP : -
Pangkat, Golongan : Penata
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kejra : SMA Islam Sudirman Bringin
No Kompetensi / Indikator / Aspek Skor Keterangan

1.1 Manajerial
memuat rumusan Visi Sekolah, Misi Sekolah, Tujuan Sekolah, Strategi 4.00
pencapaian tujuan.
2. Kepala Sekolah menyusun Rencana Kerja Tahunan (RKT) yang dinyatakan
dalam Rencana Kegiatan dan Anggaran Sekolah (RKAS) yang melibatkan 4.00
pemangku kepentingan melalui langkah perumusan, reviu, dan penetapan.
Jumlah Skor Perolehan 8.00
Skor Maksimal 8
Nilai Indikator Perancanaa Program 100.00

memiliki perilaku dan mengembangkan sikap orang beriman melalui
pembiasaan (budaya sekolah), keteladanan dalam menghayati , dan 4.00
mengamalkan sesuai dengan ajaran agama yang dianut.
4. Kepala Sekolah memfasilitasi berbagai kegiatan untuk menumbuhkan sikap
sosial dengan karakter jujur dan bertanggung jawab, peduli, gotong- royong 4.00
dan demokratis, percayadiri, serta nasionalisme
pembelajar sejati sepanjang hayat diwujudkan dalam aktivitas pembelajaran 2.40
baik di dalam kelas maupun di luar kelas, melalui pembiasaan program
tersebut
6. Kepala Sekolah memfasilitasi kegiatan siswa untuk menumbuhkan perilaku
yang mencerminkan sikap sehat jasmani dan rohani,setiap siswa terlibat dalam
seluruh kegiatan baik intrakurikuler, kokurikuler, dan ekstrakurikuler melalui
kegiatan kesiswaan, berupa: olahraga, seni, kepramukaan, UKS, Keagamaan, 4.00
dan mengikutsertakan atau mengadakan lomba yang terkait dengan kesehatan
jasmani dan rohani.
7. Kepala Sekolah memfasilitasi kegiatan siswa untuk memiliki pengetahuan

4.00
faktual, konseptual, prosedural, dan metakognitif
pengalaman pembelajaran dan di dalam atau di luar kelas, misalnya praktik di 4.00
laboratorium; penelitian sederhana; studi wisata; seminar atau workshop;
peragaan atau pameran; dan pementasan karya seni.
Kepala Sekolah meningkatkan prestasi siswa dalam lomba bidang akademik
10.
(KSN, LKS)
11. Kepala Sekolah meningkatkan prestasi siswa pada bidang non akademik
4.00
dalam lomba bidang:(1) seni, (2) sosial, (3) kemasyarakatan, (4) inovasi, (5)
12. bisnis/kewirausahaan.
Kepala Sekolah mengupayakan jumlah lulusan yang diterima jenjang
1.00
pendidikan lanjutan dan/atau dunia kerja.
13. Kepala Sekolah memfasilitasi siswa untuk memiliki keterampilan bertindak
secara mandiri, kolaboratif, dan komunikatif melalui pendekatan ilmiah sebagai
pengembangan dari yang dipelajari pada satuan pendidikan dan sumber lain
secara mandiri yang diperoleh dari pengalaman pembelajaran dan kegiatan, 4.00
meliputi: Penugasan individu, Penugasan kelompok, Pelaporan tugas/kegiatan,
Presentasi hasil penugasan, Keterlibatan dalam kepanitiaan, Keterlibatan
dalam penyusunan program sekolah, PKL, Magang.
Skor Maksimal 44
Nilai Indikator Pelaksanaan dan Capaian SKL 78.18

14. Kepala Sekolah memfasilitasi guru dalam menumbuhkan kompetensi sikap
spiritual siswa melalui pembelajaran langsung dan tidak langsung (indirect
teaching), keteladanan, pembiasaan, dan budaya sekolah dengan 3.00
15. Kepala Sekolah memfasiitasi guru dalam menumbuhkan kompetensi sikap

sosial yaitu menghayati dan mengamalkan perilaku: (a) jujur; (b) disiplin; (c)
santun; (d) peduli (gotong royong, kerjasama, toleran, damai); (e) bertanggung
jawab; (f) responsif; dan (g) proaktif dalam berinteraksi secara efektif melalui
3.47
pembelajaran langsung dan tidak langsung/indirect teaching (keteladanan,
pembiasaan, dan budaya sekolah) dengan memperhatikan karakteristik mata
pelajaran serta kebutuhan dan kondisi siswa, serta dunia usaha dan dunia
industri.
pengetahuan siswa baik pengetahuan fakta, konsep, prosedural, dan 3.33
metakognitif.
Ketrampilan Siswa (KI-4), yaitu menunjukkan keterampilan menalar, mengolah,
dan menyaji secara: (a) efektif, (b) kreatif, (c) produktif, (d) kritis, (e) mandiri, (f)
kolaboratif, (g) komunikatif, dan (h) solutif dalam ranah konkret dan abstrak 4.00
terkait dengan pengembangan dari yang dipelajarinya di sekolah, serta mampu
menggunakan metode sesuai dengan kaidah keilmuan dan/atau dunia usaha
dan dunia industri.
semua mata pelajaran sesuai dengan tingkat kompetensi dan ruang lingkup 4.00
materi pembelajaran.
meliputi guru mata pelajaran, konselor/guru BK, Komite Sekolah atau 3.33
penyelenggara pendidikan) dalam mengembangkan kurikulum sekolah.
20. Kepala Sekolah mengorganisasikan penyusunanKTSP mengacu pada
Kerangka Dasar pada Standar Isi meliputi: (1) Perumusan visi, misi, dan tujuan
satuan pendidikan; (2) Pengorganisasian muatan kurikulersatuan pendidikan;
(3) Pengaturan beban belajar siswa dan beban kerja guru pada tingkat kelas; 4.00
(4) Penyusunan kalender pendidikan satuan pendidikan; (5) Penyusunan
silabus muatan atau mata pelajaran muatan lokal; (6) Penyusunan rencana
pelaksanaan pembelajaran setiap muatan pembelajaran.
21. Kepala Sekolah/Tim Pengembang Kurikulum Sekolah mengembangkan

kurikulum sesuai dengan Prosedur Operasional Standar meliputi : a). Analisis
konteks; b). Penyusunan dokumen Kurikulum; c). Penyusunan silabus muatan 4.00
atau mata pelajaran muatan lokal; dan d). Penyusunan rencana pelaksanaan
pembelajaran setiap mata pelajaran
22. Kepala Sekolah melaksanakan kurikulum sesuai pedoman, meliputi: (1)
kegiatan intrakurikuler seperti yang tercantum di dalam struktur kurikulum di
atas; (2) kegiatan kokurikuler sesuai ketentuan; (3) kegiatan ekstrakurikuler
sesuai ketentuan; (4) Jumlah alokasi waktu jam pembelajaran baik kegiatan
intrakurikuler, kokurikuler, dan ekstrakurikuler disesuaikan dengan peraturan 4.00
yang berlaku; (5) Penugasan terstruktur adalah kegiatan; (5) Kegiatan mandiri;
(6) Penambahan Beban Belajar Satuan pendidikan dapat menambah beban
belajar 2 (dua) jam per minggu.

Skor Maksimal 36
Nilai Indikator Pelaksanaan dan Capaian Standar Isi 92.04
23. Kepala Sekolah memfasilitasi pengembangan silabus matapelajaran
berdasarkan Standar Kompetensi Lulusan, Standar Isi, dan Standar 4.00
Kompetensi Inti dan Kometensi Dasar.
24. Kepala Sekolah memfasilitasi kegiatan penyusunan RPP yang
3.56
mengintegrasikan PPK dan GLS
25. Kepala Sekolah menetapkan alokasi waktu dan beban belajar di sekolah
4.00
sesuai ketentuan
4.00
buku elektronik (e-book) untuk semua mata pelajaran.(untuk SMA/SLB minimal
27. 18 mapel,
Kepala untukmenetapkan
sekolah SMK minimalbahwa
9 mapel Kelompok
jumlah umum
maksimal A dan
siswa B ditambah
setiap rombongan
mapel sesuai kompetensi keahlian)
belajar pada satuan pendidikan sesuai ketentuan.( SMA/SMK paling sedikit 20 4.00
dan paling banyak 36 siswa) untuk SLB maks 5 siswa per rombel)
28. Kepala Sekolah memastikan setiap guru melakkan pembelajaran dan
4.00
pengelolaan kelas dengan baik melalui supervisi guru.
4.00
2.40
objektif dan transparan.
4.00
32. Kepala Sekolah melaksanakan Pemantauan proses pembelajaran dilakukan
4.00
pada tahap perencanaan, pelaksanaan, dan penilaian hasil pembelajaran.
perencanaan, pelaksanaan, dan penilaian hasil pembelajaran yang 4.00
ditindaklanjuti dengan cara : pemberian contoh, diskusi, konsultasi, atau
pelatihan.
34. Kepala Sekolah memiliki program tindak lanjut hasil pengawasan dilakukan
dalam bentuk: (1) penguatan dan penghargaan kepada guru yang
menunjukkan kinerja yang memenuhi atau melampaui standar; (2) pemberian 4.00
kesempatan kepada guru untuk mengikuti program Pengembangan
Keprofesian Berkelanjutan (PKB).
Skor Maksimal 48
Nilai Indikator Pelaksanaan dan Capaian Standar Proses 95.74
penilaian sahih, objektif, adil, terbuka, holistik, dan akuntabel melalui supervisi 4.00
guru.
penyusunan KKM yang mempertimbangkan: karakteristik siswa, karakteristik 3.20
mata pelajaran, kondisi satuan pendidikan, dan analisis hasil penilaian.
sikap sesuai karakteristik Kompetensi Inti setiap mata pelajaran yang diampu
guru yang bersangkutan atau sesuai Kompetensi Dasar bagi mata pelajaran 4.00
Pendidikan Agama dan Budi Pekerti dan mata pelajaran Pendidikan
Kewarganegaraan.
pelajaran
39. Kepala Sekolah memastikan bahwa guru menggunakan hasil penilaian
kompetensi pengetahuan untuk: (1) memperbaiki proses pembelajaran; (2)
mengukur dan mengetahui pencapaian kompetensi siswa; (3) menyusun 4.00
laporan kemajuan hasil belajar harian, tengah semester, akhir semester, akhir
tahun dan/atau kenaikan kelas

melalui tahapan: (1) Mengamati perilaku siswa selama pembelajaran; (2)
Mencatat perilaku siswa dengan menggunakan lembar observasi/pengamatan; 3.33
(3) Menindaklanjuti hasil pengamatan; (4) Mendeskripsikan perilaku siswa; dan
(5) melaporkan kepada wali kelas.
keterampilan dilakukan melalui penilaian praktik, produk, portofolio, (SMK 3.33
ditambah PKL/Magang) dan teknik lain sesuai dengan kompetensi yang dinilai.
44. Kepala Sekolah memastikan bahwa guru melaksanakan penilaian otentik
(authentic assesment) menilai kesiapan siswa, proses, dan hasil belajar secara 3.43
utuh melalui supervisi
3.50
penilaian harian, penilaian akhir semester, penilaian akhir tahun.
3.56
48. Kepala Sekolah menyelenggarakan Ujian Sekolah (US) sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan. 4.00
49. Kepala Sekolah menetapkan kenaikan/kelulusan siswa melalui Rapat dengan 3.33
dewan pendidik.
50. Kepala Sekolahmenyelenggarakan penilaian hasil belajar oleh satuan
2.86
pendidikan mengacu pada mekanisme yang telah ditetapkan.
Skor Maksimal 64
Nilai Indikator Pelaksanaan dan Capaian Standar Penilaian 89.02
kependidikan
51. Kepala Sekolah memfasilitasi guru memiliki dan meningkatkan kualifikasi
akademik minimum sarjana (S1) atau diploma empat (D4) dari program studi 4.00
terakreditasi.
2.00
pendidik dan untuk SMK memfasilitasi menjadi guru asesor LSP).
kesetaraan.
55. Kepala sekolah memenuhi kebutuhan guru bimbingan dan konseling sesuai
3.00
dengan ketentuan.
56. Kepala Sekolah memenuhi persyaratan untuk menduduki jabatan sebagai
4.00
Kepala Sekolah

61.
Pembelajaran
3.00
mengembangkan karir
65. Kepala Sekolah melaksanakan penilaian kinerja pendidik dan tenaga
3.20
kependidikan
66. Kepala Sekolah meningkatkan kesempatan Guru dalam mengembangkan 3.00
Profesi
Skor Maksimal 64


69. Sekolah mengupayakan ketersediaan ruang kelas dengan jumlah dan ukuran
4.00
yang sesuai dengan ketentuan
71. Kepala Sekolah melelengkapi prasarana yang lengkap sesuai ketentuan
4.00
dengan kondisi baik
4.00
4.00
74. Kepala sekolah melengkapi tempat beribadah bagi warga sekolah dengan luas
4.00
dan sarana sesuai ketentuan.
perlengkapanya prasarana yang lengkap sesuai ketentuan dengan kondisi 4.00
baik.
baik.
baik.
baik.
4.00
prasarana yang lengkap sesuai ketentuan dengan kondisi baik.
82. Kepala sekolah melengkapi/mengadakan ruang sirkulasi sesuai ketentuan
4.00
dengan kondisi baik.
sarana sesuai ketentuan. 4.00
4.00
ketentuan.
85. Kepala sekolah mengadakan/melengkapi tempat parkir kendaraan/sepeda
1.60
yang sesuai ketentuan.
berkesenian, keterampilan, dan upacara. 3.00
Skor Maksimal 80
Nilai Indikator Pelaksanaan dan Capaian Standar Sarana dan Prasarana 93.70
Sekolah (RKAS)sekurang-kurangnya : pengembangan sarana dan prasarana, 4.00
88. Kepala Sekolah mengalokasikan anggaran untuk biaya operasi non personalia
yang mencakup 9 komponen, meliputi: (1) alat tulis sekolah (ATS), (2) bahan
dan alat habis pakai (BAHP), (3) pemeliharaan dan perbaikan ringan, (4) daya 4.00
dan jasa, (5) transportasi/perjalanan dinas, (6) konsumsi, (7) asuransi, (8)
pembinaan peserta didik/kegiatan ekstrakurikuler, (9) pelaporan.
90. Kepala Sekolah membelanjakan biaya untuk pengembangan pendidik dan
4.00
tenaga kependidikan berdasarkan RKA.
4.00
2.00
kependidikan berupa: (1) gaji, (2) honor kegiatan, (3) insentif, (4) tunjangan
lain.
4.00
94. Kepala Sekolah merealisasikan rencana belanja anggaran pengadaan bahan
dan alat habis pakai untuk kegiatan pembelajaran sesuai RKA pada tahun 4.00
berjalan.
95. Kepala Sekolah merealisasikan rencana biaya pemeliharaan dan perbaikan
berkala sarana dan prasarana.
96. Kepala Sekolah merealisasikan biaya pengadaan daya dan jasa sesuai RKA
pada tahun berjalan. 4.00
97. Kepala Sekolah merealisasikan biaya transportasi dan perjalanan dinas serta 4.00
konsumsi
98. selama 1 tahun berjalan.
Kepala Sekolah merealisasikan biaya pembinaan peserta didik dan kegiatan
4.00
Kepala Sekolah merealisasikan anggaran untuk pelaporan dalam 1 tahun
4.00
terakhir.
100. selama
Sumbangan1 tahun berjalan.tidak mengikat dari masyarakat selama 1 tahun
pendidikan
terakhir, dikelola secara ; (1) sistematis, (2) transparan, (3) efisien, dan (4)
akuntabel
101. Kepala Sekolah memiliki pembukuan keuangan 1 tahun terakhir yang meliputi:
(1) buku kas umum, (2) buku pembantu kas, (3) buku pembantu bank, (4) buku 4.00
pembantu pajak.
102. Kepala Sekolah memiliki laporan pertanggungjawaban keuangan selama 1
tahun terakhir. 3.00
Skor Maksimal 64
Nilai Indikator Pelaksanaan dan Capaian Standar Pembiayaaan 82.8


Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB), (2) layanan konseling, (3) 4.00
ekstrakurikuler, (4) pembinaan prestasi, (5) penelusuran alumni
operasional sesuai ketentuan: (1) disusun mengacu pada standar pembiayaan,
(2) mengatur tentang sumber pemasukan, pengeluaran, dan jumlah dana, (3)
mengatur tentang penyusunan dan pencairan anggaran, (4) mengatur tentang 4.00
kewenangan dan tanggung jawab Kepala Sekolah dalam membelanjakan
anggaran, (5) mengatur tentang pembukuan.
106. Kepala Sekolah meningkatkan prestasi sekolah dalam bidang Sosial,
2.00
Keindahan, Kebersihan Sekolah, Dan Kewirausahaan
107. Kepala Sekolah meningkatkan pembiayaan dan sarana prasarana melaui
3.00
bantuan pemerintah dan atau masyarakat.
Skor Maksimal 20
Nilai Indikator Pelaksanaan dan Capaian Standar Pengelolaan 70.00

108. Merencanakan Program Pengawasan dan Evaluasi Guru dan Tenaga
4.00
Kependidikan
109. Melaksanakan Program Pengawasan Guru melalui kegiatan pemantauan 2.00
proses pembelajaran
110. Melaksanakan Program Pengawasan Tenaga Kependidikan
Skor Maksimal 12
Nilai Indikator Pelaksanaan Pengawasan 50.00


4.00
Kepala Sekolah melaksanakan evaluasi pendayagunaan guru dan tenaga
113. 1.33
kepndidikan
Skor Maksimal 20
Nilai Indikator Pelaksanaan Evaluasi 64.67
117. Kepala Sekolah menempatkan guru dan atau tenaga kependidikan dalam
4.00
SOTK yang telah ditetapkan.
yang relevan dengan bidang tugas 4.00
119. Kepala Sekolah membuat rencana kerja strategis dan rencana kerja tahunan
4.00
untuk pelaksanaan peningkatan mutu
mempertimbangkan masukan guru, komite sekolah, dan penyelenggara 4.00
sekolah (khusus bagi swasta)
121. Kepala Sekolah berkomunikasi untuk menciptakan dukungan intensif dari
4.00
orang tua siswa dan masyarakat
122. Kepala Sekolah melaksanakan program peningkatan motivasi kerja pendidik
dan tenaga kependidikan dengan menggunakan sistem pemberian 2.00
penghargaan atas prestasi dan sangsi atas pelanggaran peraturan dan kode
etik
124. Mengembangkan Program Keteladanan Sikap dan Perilaku yang menjaga
3.00
nama baik lembaga, profesi, dan kedudukan/jabatan
125. Memfasilitasi pengembangan, penyebarluasan, dan pelaksanaan visi
4.00
pembelajaran yang dikomunikasikan dengan baik dan didukung oleh komunitas
126. sekolah;
Kepala Sekolah menjalin kerja sama dengan orang tua siswa, masyarakat, dan 4.00
komite sekolah
Skor Maksimal 44
Nilai Indikator Kepemimpinan Sekolah 93.18

4.00
3.20
diakses
4.00
131. Kepala Sekolah melaporkan data informasi sekolah yang telah
terdokumentasikan kepada Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, dan 4.00
kepada Kepala Dinas Pendidikan Provinsi/Kabupaten/Kota sesuai
kewenangan.
132. Kepala Sekolah memfasilitasi atau mengembangkan Program/Forum
4.00
Komunikasi anatar warga sekolah yang efisien dan efektif.
Skor Maksimal 24
Nilai Indikator Sistem Informasi Manajemen Sekolah 92.50
Skor Maksimal 4
Nilai Indikator Perencanaan Pengembangan Kewirausahaan 33.33


1.2.2.1 Kepala Sekolah melaksanakan program pengembangan jiwa kewirausahaan
dan pengembangan unit produksi
134. Kepala Sekolah memfasilitasi siswa untuk menumbuhkan keterampilan berpikir
dan bertindak kreatif, produktif, kritis, mandiri, kolaboratif, dan komunikatif 4.00
melalui pengalaman pembelajaran
136. Memberdayakan peran serta masyarakat dan membengun kemitraan dengan 3.20
Skor Maksimal 16
Nilai Indikator Pelaksanaan Pengembangan Kewirausahaan 70.00
138. Melaksanakan Evaluasi Program Pengembangan Kewirausahaan
Jumlah Skor Perolehan
Skor Maksimal 4
Nilai Indikator Evaluasi Pengembangan Kewirausahaan #VALUE!

1.3.1.1 Kepala sekolah merencanakan program supervisi guru dan tenaga
kependidikan
Skor Maksimal 4
Nilai Indikator Perencanaan Program Supervisi GTK 66.67
Skor Maksimal 8
Nilai Indikator Pelaksanaan Program Supervisi GTK 100.00

1.3.3.1 Kepala sekolah melaksanakan evaluasi supervisi guru dan tenaga
kependidikan
142. Kepala Sekolah melaksanakan Evaluasi Pelaksanaan dan Hasil Program
supervisi guru 4.00
143. Kepala Sekolah melaksanakan evaluasi pelaksanaan dan hasil program

4.00
supervisi tenaga kependidikan
144. Meyusun Laporan Hasil Evaluasi Program Supervisi Guru dan Tenaga
4.00
Kepedidikan
Skor Maksimal 12
Nilai Indikator Evaluasi Pelaksanaan Program Supervisi GTK 100.00


2.1.1.1 Kepala Sekolah melaksanakan kegiatan pembelajaran selama satu tahun
pelajaran bagi sekolah yang kekurangan guru
145. Kepala Sekolah merencanakan dan melaksanakan pembelajaran,
mengevaluasi dan menilai hasil pembelajaran, menganalisis hasil 4.00
pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut hasil
Skor Maksimal 4
Nilai Indikator Pelaksanaan Pembelajaran 4.00
2.2.1.1 Laporan Pelaksanaan Promosi Kebudayaan
Skor Maksimal 4
Nilai Indikator Pelaksanaan Promosi Budaya Indonesia

0.10
kepala sekolah
pendidikan formal.
3.2.1.2 Kepala Sekolah melaksanakan publikasi buku teks pelajaran, buku pengayaan,
dan pedoman kepala sekolah
3.00
kepala sekolah
3.3 Karya Inovatif
Skor Maksimal 2.25
Nilai Indikator Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan 315.56

Skor Maksimal 2.5
Nilai Indikator Kegiatan Penunjang 100.00
Semarang, 06 Februari 2023

Penilai
Imron Rosyadi, S.Pd., M.Pd.

NIP 19671014 199412 1 002
TAHUN 2022

NIP : -

1.1 Manajerial
pencapaian tujuan.
Skor Maksimal 8

tersebut
jasmani dan rohani.

4.00
10. 3.00
(KSN, LKS)
4.00
4.00
Skor Maksimal 44


4.00
industri.
metakognitif.
dan dunia industri.


Skor Maksimal 36
4.00
4.00
sesuai ketentuan
4.00
27. 18 mapel,
9 mapel Kelompok
jumlah umum
maksimal A dan
siswa B ditambah
setiap rombongan
4.00
4.00
3.20
4.00
4.00
pelatihan.
Skor Maksimal 48
guru.
Kewarganegaraan.
pelajaran

4.00
3.56
dewan pendidik.
4.00
Skor Maksimal 64
kependidikan
terakreditasi.
3.00
kesetaraan.
3.00
dengan ketentuan.
4.00
Kepala Sekolah

61. 4.00
2.00
Pembelajaran
4.00
mengembangkan karir
4.00
kependidikan
Profesi
Skor Maksimal 64


4.00
4.00
dengan kondisi baik
4.00
4.00
4.00
baik.
baik.
baik.
baik.
4.00
4.00
sarana sesuai ketentuan. 4.00
4.00
ketentuan.
4.00
Skor Maksimal 80
Sekolah (RKAS)sekurang-kurangnya : pengembangan sarana dan prasarana, 4.00
dan alat habis pakai (BAHP), (3) pemeliharaan dan perbaikan ringan, (4) daya 4.00
7.58
4.00
4.00
lain.
4.00
berjalan.
berkala sarana dan prasarana. 4.00
konsumsi
4.00
4.00
terakhir.
100. selama
pendidikan
4.00
akuntabel
(1) buku kas umum, (2) buku pembantu kas, (3) buku pembantu bank, (4) buku 4.00
pembantu pajak.
tahun terakhir. 3.00
Skor Maksimal 64


mengatur tentang penyusunan dan pencairan anggaran, (4) mengatur tentang 4.00
2.00
3.00
Skor Maksimal 20

4.00
Kependidikan
proses pembelajaran
Skor Maksimal 12


4.00
113. 1.33
kepndidikan
Skor Maksimal 20
4.00
yang relevan dengan bidang tugas 4.00
4.00
mempertimbangkan masukan guru, komite sekolah, dan penyelenggara 4.00
4.00
etik
4.00
4.00
126. sekolah;
komite sekolah
Skor Maksimal 44

4.00
2.40
diakses
4.00
terdokumentasikan kepada Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, dan 4.00
kewenangan.
4.00
Skor Maksimal 24
Skor Maksimal 4
Nilai Indikator Perencanaan Pengembangan Kewirausahaan 66.67


dan bertindak kreatif, produktif, kritis, mandiri, kolaboratif, dan komunikatif 4.00
137. Pengembangan Unit Produksi Kewirausahaan, dan/atau Pemagangan 4.00
Skor Maksimal 16
Skor Maksimal 4
Nilai Indikator Evaluasi Pengembangan Kewirausahaan 50.00

kependidikan
Skor Maksimal 4
Nilai Indikator Perencanaan Program Supervisi GTK 100.00
Skor Maksimal 8
Nilai Indikator Pelaksanaan Program Supervisi GTK 100.00

kependidikan
supervisi guru 4.00

4.00
4.00
Kepedidikan
Skor Maksimal 12
Nilai Indikator Evaluasi Pelaksanaan Program Supervisi GTK 100.00


Skor Maksimal 4
Skor Maksimal 4

0.15
kepala sekolah
pendidikan formal.
kepala sekolah
3.3 Karya Inovatif
Skor Maksimal 2.25
Nilai Indikator Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan 251.11

Skor Maksimal 2.5

Penilai
Drs. H. Munashir, MM
NIP
TAHUN 2022

NIP : -

1.1 Manajerial
pencapaian tujuan.
Skor Maksimal 8

tersebut
jasmani dan rohani.

4.00
10. 3.00
(KSN, LKS)
4.00
4.00
Skor Maksimal 44


4.00
industri.
metakognitif.
dan dunia industri.


Skor Maksimal 36
4.00
4.00
sesuai ketentuan
4.00
27. 18 mapel,
9 mapel Kelompok
jumlah umum
maksimal A dan
siswa B ditambah
setiap rombongan
4.00
4.00
3.20
4.00
4.00
pelatihan.
Skor Maksimal 48
guru.
Kewarganegaraan.
pelajaran

4.00
4.00
dewan pendidik.
4.00
Skor Maksimal 64
kependidikan
terakreditasi.
3.00
kesetaraan.
3.00
dengan ketentuan.
Kepala Sekolah
57. Kepala Sekolah menugaskan tenaga administrasi sesuai ketentuan
58. Kepala Sekolah menugaskan kepala perpustakaan sesuai ketentuan
60. Kepala Sekolah menugaskan Kepala Laboratorium sesuai ketentuan

61.
62. Kepala Sekolah menugaskan tenaga layanan khusus sesuai ketentuan
2.00
Pembelajaran
4.00
mengembangkan karir
kependidikan
Profesi
Skor Maksimal 64

67. Bangunan sekolah memenuhi persyaratan kesehatan

tahunsekali, meliputi : pengecatan ulang, perbaikan jendela dan pintu, lantai,
dengan kondisi baik
75. Kepala sekolah mengadakan/melengkapi kantin yang memenuhi ketentuan
76. Kepala sekolah melengkapi ruang konseling dan sarana sesuai ketentuan.
perlengkapanya prasarana yang lengkap sesuai ketentuan dengan kondisi
baik.
baik.
baik.
baik.
ketentuan.
Skor Maksimal 80
dan alat habis pakai (BAHP), (3) pemeliharaan dan perbaikan ringan, (4) daya
89. Kepala Sekolah memiliki dokumen sarana dan prasarana secara lengkap.
6.67
4.00
lain.
4.00
berjalan.
berkala sarana dan prasarana. 4.00
konsumsi
4.00
4.00
terakhir.
100. selama
pendidikan
akuntabel
(1) buku kas umum, (2) buku pembantu kas, (3) buku pembantu bank, (4) buku
pembantu pajak.
tahun terakhir.
Skor Maksimal 64


mengatur tentang penyusunan dan pencairan anggaran, (4) mengatur tentang
2.00
3.00
Skor Maksimal 20

Kependidikan
proses pembelajaran
Skor Maksimal 12


112. Kepala Sekolah melaksanakan evaluasi kurikulum dan pembelajaran
113.
kepndidikan
115. Kepala Sekolah menyusun Laporan Program Pengawasan dan Evaluasi
Skor Maksimal 20
116. Kepala Sekolah menyusun dan menetapkan struktur organisasi sekolah

mempertimbangkan masukan guru, komite sekolah, dan penyelenggara
4.00
etik
126. sekolah;
komite sekolah
Skor Maksimal 44

diakses
terdokumentasikan kepada Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, dan
kewenangan.
Skor Maksimal 24
133. Merencanakan Pengembangan Kewirausahaan
Skor Maksimal 4
Nilai Indikator Perencanaan Pengembangan Kewirausahaan #VALUE!


dan bertindak kreatif, produktif, kritis, mandiri, kolaboratif, dan komunikatif
135. Meningkatkan inovasi yang berguna bagi pengembangan sekolah
Skor Maksimal 16
Skor Maksimal 4
Nilai Indikator Evaluasi Pengembangan Kewirausahaan 50.00

kependidikan
139. Merencanakan Program Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan
Skor Maksimal 4
Nilai Indikator Perencanaan Program Supervisi GTK #VALUE!
140. Melaksanakan Program Supervisi Guru
141. Melaksanakan Program Supervisi Tenaga Kependidikan
Skor Maksimal 8
Nilai Indikator Pelaksanaan Program Supervisi GTK #VALUE!

kependidikan
supervisi guru
Kepedidikan
Skor Maksimal 12
Nilai Indikator Evaluasi Pelaksanaan Program Supervisi GTK #VALUE!


Skor Maksimal 4
Skor Maksimal 4

kepala sekolah
pendidikan formal.
kepala sekolah
3.3 Karya Inovatif
151. Membuat karya inovatif
Skor Maksimal 2.25
Nilai Indikator Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan

153. Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah.
154. Memperoleh Penghargaan/tanda jasa Satya Lancana Karya Satya
Skor Maksimal 2.5

Penilai
-
NIP -
REKAP HASIL PENILAIAN PRESTASI KERJA KEPALA SEKOLAH TAHUN 2022
Yang bertanda tangan di bawah ini Penilai PPKKS :

NIP : 19671014 199412 1 002
Pangkat, Golongan ruang : Pembina Tk I, IV/b
Jabatan : Pengawas Ahli Madya
Menyatakan bahwa :
NIP : -
Pangkat, Golongan ruang : Penata
Unit Kerja : SMA Islam Sudirman Bringin
Telah melakukan kegiatan sebagai kepala sekolaH dengan penilaian sebagai berikut :
1. Rekap Penilaian Prestasi Kerja oleh Atasan / Pengawas :
No. Kompetensi / Indikator / Aspek Nilai
1. Pelaksanaan Tugas Pokok 66.02

1.1 Manajerial 74.73
1.1.2 Pengelolaan Standar Nasional Pendidikan 84.79
1.1.2.1 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Kompetensi Lulusan 78.18
1.1.2.3 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai standar proses pendidikan 95.74
1.1.2.4 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai standar penilaian pendidikan. 89.02
kependidikan 76.88
1.1.2.6 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai standar sarana dan prasarana 93.70

1.3.3 Evaluasi Pelaksanaan Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan 100.00
2.2 Pelaksanaan Promosi Budaya Indonesia bagi SILN 0.00
Penilaian Prestasi Kinerja oleh Atasan / Pengawas 92.67
2. Rekap Penilaian Prestasi Kerja :

Hasil
Penilaian
No. Penilaian (Skala
Proporsi Nilai
100)
1 Atasan / Pengawas 92.67 70% 64.87
2 Rerata kuesioner kinerja oleh Guru Teman Sejawat 93.39 10% 9.34
3 Rerata kuesioner kinerja oleh Peserta Didik 93.22 10% 9.32
4 Rerata kuesioner kinerja oleh orang tua 91.96 10% 9.20
Nilai Prestasi Kerja Kepala Sekolah 92.73
Tidak Hadir Tanpa Keterangan 0.13 hari
Persentase Nilai PPKKS dari Kehadiran 99.71 %
Nilai Akhir PPKKS 92.46
Sebutan / Predikat Sangat Baik
Nilai Persentase Prestasi Kerja (NPK) 125%
Mengetahui Ketua Yayasan Kepala Sekolah, Penilai,
Drs. H. Munashir, MM Erwin Tri Saptian, S.Pd Imron Rosyadi, S.Pd., M.Pd.
NIP. NIP - NIP. 19671014 199412 1 002
Mengetahui
Cabang Dinas Pendidikan Wilayah I
SUNARTO, S.Pd, MPd
NIP 197005291993011002
LAPORAN HASIL
PENILAIAN PRESTASI KERJA KEPALA SEKOLAH TAHUNAN
TAHUN 2022
Nama Kepala Sekolah : Erwin Tri Saptian, S.Pd

NIP : -
Pangkat / Golongan Ruang : Penata
TMT Sebagai Kepala Sekolah : 1 Juni 2022
Nama Sekolah : SMA Islam Sudirman Bringin
Periode Penilaian : 2022
PERSETUJUAN
(Persetujuan ini harus ditandatangani oleh penilai dan kepala sekolah yang dinilai)
Penilai dan kepala sekolah yang dinilai menyatakan telah membaca dan memahami semua aspek
yang ditulis / dilaporkan dalam format ini dan menyatakan setuju.
Nama Kepsek Erwin Tri Saptian, S.Pd Nama Penilai : Imron Rosyadi, S.Pd., M.Pd.
Tandatangan : Tandatangan :
Tanggal : 06 Februari 2023 Tanggal : 06 Februari 2023

REKAP HASIL PENILAIAN PRESTASI KERJA KEPALA SEKOLAH 4 TAHUNAN
TAHUN 2022
Yang bertanda tangan di bawah ini Tim Penilai yang terdiri :

1. Nama : Imron Rosyadi, S.Pd., M.Pd.
NIP : 19671014 199412 1 002
2. Nama : Drs. H. Munashir, MM

NIP :
Pangkat, Golongan ruang :
Jabatan :
3. Nama -
NIP -
Pangkat, Golongan ruang -
Jabatan -
Unit Kerja Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Jawa Tengah
Menyatakan bahwa :
NIP : -
Telah melakukan kegiatan tugas tambahan sebagai kepala sekolah/madrasah dengan penilaian sebagai berikut :
1. Rekap Penilaian kinerja oleh Atasan / Pengawas :
Nilai Penilai I
No. Kompetensi / Indikator / Aspek
Penilai I Penilai II Penilai III
1. Pelaksanaan Tugas Pokok 75.37 88.24 #DIV/0! 1.
1.1 Manajerial 85.56 94.17 49.91 1.1
1.1.1 Perencanaan Program Sekolah 100.00 100.00 100.00 1.1.1
1.1.2 Pengelolaan Standar Nasional Pendidikan 84.79 94.81 68.35 1.1.2
Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar
1.1.2.1 78.18 90.45 90.45
Kompetensi Lulusan 1.1.2.1
1.1.2.2
1.1.2.3 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai standar
95.74 98.33 98.33
proses pendidikan 1.1.2.3
89.02 95.97 96.67
penilaian pendidikan. 1.1.2.4
1.1.2.5
Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai standar
76.88 90.63 40.63
pendidik dan tenaga kependidikan 1.1.2.5
93.70 100.00 1.25
sarana dan prasarana 1.1.2.6
1.1.2.7 Kepala sekolah melaksanakan dan mencapai standar
82.81 104.04 60.42
pembiayaan 1.1.2.7
1.1.2.8 Kepala sekolah melaksanakan dan mencapai standar
70.00 80.00 60.00
pengelolaan 1.1.2.8
1.1.3 Pengawasan dan Evaluasi 57.33 85.00 35.00 1.1.3
1.1.3.1 Kepala sekolah melaksanakan pengawasan 50.00 83.33 50.00 1.1.3.1
1.1.3.2 Kepala sekolah melaksanakan evaluasi 64.67 86.67 20.00 1.1.3.2
1.1.4 Kepemimpinan sekolah 93.18 97.73 29.55 1.1.4
1.1.5 Sistem Informasi Manajemen 92.50 93.33 16.67 1.1.5
1.2 Pengembangan Kewirausahaan 51.67 70.56 35.00 ###
1.2.1 Perencanaan Pengembangan Kewirausahaan 33.33 66.67 1.2.1
1.2.2 Pelaksanaan Pengembangan Kewirausahaan 70.00 95.00 20.00 1.2.2
1.2.3 Evaluasi Pengembangan Kewirausahaan 50.00 50.00 1.2.3
1.3 Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan 88.89 100.00 #DIV/0! 1.3

1.3.1

1.3.2
1.3.3 Evaluasi Pelaksanaan Supervisi Guru dan Tenaga
Kependidikan 100.00 100.00
1.3.3
2. Pelaksanaan Tugas Tambahan 4.00 4.00 4.00 2.
2.1 Pelaksanaan Pembelajaran 4.00 4.00 4.00 2.1
2.2 Pelaksanaan Promosi Budaya Indonesia bagi SILN 0.00 0.00 0.00 2.2
3. Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan 100.00 100.00 #VALUE!

3.
4. Kegiatan Penunjang 100.00 100.00 100.00

4.
Penilaian Kinerja oleh Atasan / Pengawas 95.79 100.00 #DIV/0!

###
Rerata Penilaian Kinerja oleh Atasan / Pengawas

2. Rekap Penilaian Kinerja :
Hasil Penilaian
No. Penilaian Proporsi Nilai
(Skala 100)
1 Atasan / Pengawas 70%

2 Rerata kuesioner kinerja oleh Guru Teman Sejawat 93.39 10% 9.34 ###
3 Rerata kuesioner kinerja oleh Peserta Didik 93.22 10% 9.32 ###
4 Rerata kuesioner kinerja oleh orang tua 91.96 10% 9.20 ###
Nilai Kinerja Kepala Sekolah 27.86 ###
Tidak Hadir Tanpa Keterangan 0.13 hari ###
Persentase Nilai PKKS dari Kehadiran 99.71 % ###
Nilai Akhir PKKS 27.78 ###
Sebutan / Predikat Kurang
Nilai Persentase Kinerja (NPK) 25%
Angka Kedit Paket Tahunan = 81 / 4 20.25 5.06
Angka Kedit Pengembangan Diri 0.10
Angka Kredit PI & KI 7.00
Angka Kredit Kegiatan Penunjang 17.79

Penilai III, Penilai II, Penilai I,
- Drs. H. Munashir, MM Imron Rosyadi, S.Pd., M.Pd.

NIP - NIP NIP 19671014 199412 1 002
Mengetahui
a.n. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Jawa Tengah
Kepala Bidang Ketenagaan,
Nasikin, S.STP, M.Kom.

Pembina Tk. I
NIP 19750525 199511 1 001
LAPORAN HASIL
PENILAIAN PRESTASI KERJA KEPALA SEKOLAH 4 TAHUNAN
TAHUN 2022
Nama Kepala Sekolah : Erwin Tri Saptian, S.Pd

NIP : -
Pangkat / Golongan Ruang : Penata
TMT Sebagai Kepala Sekolah : 1 Juni 2022
Nama Sekolah : SMA Islam Sudirman Bringin
Periode Penilaian : 2022
PERSETUJUAN
(Persetujuan ini harus ditandatangani oleh penilai dan kepala sekolah yang dinilai)
Penilai dan kepala sekolah yang dinilai menyatakan telah membaca dan memahami semua aspek yang ditulis /
dilaporkan dalam format ini dan menyatakan setuju.
Nama Kepala Sek

Erwin Tri Saptian, S.Pd Nama Penilai I : Imron Rosyadi, S.Pd., M.Pd.
Tandatangan : Tandatangan :
Tanggal : 06 Februari 2023 Nama Penilai II : Drs. H. Munashir, MM
Tandatangan :
Nama Penilai III : -
Tandatangan :
Tanggal : 06 Februari 2023

REKAP HASIL PENILAIAN PRESTASI KERJA KEPALA SEKOLAH SMK TAHUN 2022
Yang bertanda tangan di bawah ini Penilai PPKKS :

NIP : 19671014 199412 1 002
Menyatakan bahwa :
NIP : -
Telah melakukan kegiatan sebagai kepala sekolaH dengan penilaian sebagai berikut :
1. Rekap Penilaian Prestasi Kerja oleh Atasan / Pengawas :
1. Pelaksanaan Tugas Pokok 96.94
1.1 Manajerial 96.37
1.1.2 Pengelolaan Standar Nasional Pendidikan 95.19
Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Kompetensi
1.1.2.1 90.91
Lulusan
Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai standar proses

1.1.2.3 91.67
pendidikan
Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai standar penilaian
1.1.2.4 100.00
pendidikan.
Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai standar pendidik dan
1.1.2.5 90.63
tenaga kependidikan
Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai standar sarana dan
1.1.2.6 100.00
prasarana

1.2.3 Evaluasi Pengembangan Kewirausahaan 100.00
1.3.3 Evaluasi Pelaksanaan Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan 100.00
2.2 Pelaksanaan Promosi Budaya Indonesia bagi SILN 4.00
Penilaian Prestasi Kinerja oleh Atasan / Pengawas 100.00
2. Rekap Penilaian Prestasi Kerja :

Hasil
Penilaian
No. Penilaian (Skala
Proporsi Nilai
100)
1 Atasan / Pengawas 100.00 70% 70.00
5 Rerata kuesioner kinerja oleh DUDI 5%
Nilai Prestasi Kerja Kepala Sekolah 93.26
Persentase Nilai PPKKS dari Kehadiran 99.71 %
Nilai Akhir PPKKS 92.99
Sebutan / Predikat Sangat Baik
Nilai Persentase Prestasi Kerja (NPK) 125%

Kepala Sekolah, Penilai,
Erwin Tri Saptian, S.Pd Imron Rosyadi, S.Pd., M.Pd.

- NIP. 19671014 199412 1 002
REKAP HASIL PENILAIAN PRESTASI KERJA KEPALA SEKOLAH 4 TAHUNAN
TAHUN 2022
Yang bertanda tangan di bawah ini Tim Penilai yang terdiri :

1. Nama : Imron Rosyadi, S.Pd., M.Pd.
NIP : 19671014 199412 1 002
2. Nama : Drs. H. Munashir, MM

NIP :
Pangkat, Golongan ruang :
Jabatan :
3. Nama -
NIP -
Pangkat, Golongan ruang -
Jabatan -
Unit Kerja Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Jawa Tengah
Menyatakan bahwa :
NIP :-
Telah melakukan kegiatan tugas tambahan sebagai kepala sekolah/madrasah dengan penilaian sebagai berikut :
1. Rekap Penilaian kinerja oleh Atasan / Pengawas :

Nilai
No. Kompetensi / Indikator / Aspek
Penilai I Penilai II Penilai III
1. Pelaksanaan Tugas Pokok 96.94 99.65 33.33
1.1 Manajerial 96.37 98.96 33.33
1.1.1 Perencanaan Program Sekolah 100.00 100.00
1.1.2 Pengelolaan Standar Nasional Pendidikan 95.19 94.78
Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Kompetensi
1.1.2.1 90.91 80.91 4.55
Lulusan
1.1.2.3 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai standar proses
91.67 91.67
pendidikan
1.1.2.4 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai standar penilaian
100.00 100.00
pendidikan.
1.1.2.5 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai standar pendidik dan
90.63 90.63 26.92
tenaga kependidikan
1.1.2.6 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai standar sarana dan
100.00 100.00
prasarana
1.1.2.7
Kepala sekolah melaksanakan dan mencapai standar pembiayaan 93.33 100.00 #DIV/0!
1.1.2.8
Kepala sekolah melaksanakan dan mencapai standar pengelolaan 95.00 95.00 60.00
1.1.3 Pengawasan dan Evaluasi 100.00 100.00

1.1.3.1 Kepala sekolah melaksanakan pengawasan 100.00 100.00
1.1.3.2 Kepala sekolah melaksanakan evaluasi 100.00 100.00
1.1.4 Kepemimpinan sekolah 100.00 100.00
1.1.5 Sistem Informasi Manajemen 86.67 100.00 33.33
1.2 Pengembangan Kewirausahaan 100.00 100.00
1.2.1 Perencanaan Pengembangan Kewirausahaan 100.00 100.00
1.2.2 Pelaksanaan Pengembangan Kewirausahaan 100.00 100.00
1.2.3 Evaluasi Pengembangan Kewirausahaan 100.00 100.00
1.3 Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan 94.44 100.00
1.3.3 Evaluasi Pelaksanaan Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan 100.00 100.00
2. Pelaksanaan Tugas Tambahan 4.00 4.00 4.00
2.1 Pelaksanaan Pembelajaran 4.00 4.00 4.00
2.2 Pelaksanaan Promosi Budaya Indonesia bagi SILN 4.00 4.00
3. Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan 100.00 100.00 #VALUE!
4. Kegiatan Penunjang 100.00 100.00 100.00
Penilaian Kinerja oleh Atasan / Pengawas 100.00 100.00 #VALUE!
Rerata Penilaian Kinerja oleh Atasan / Pengawas
2. Rekap Penilaian Kinerja :
Hasil
Penilaian
No. Penilaian Proporsi Nilai
(Skala
100)
1 Atasan / Pengawas 70%
5 Rerata kuesioner kinerja oleh DUDI 5%
Nilai Kinerja Kepala Sekolah 23.26
Persentase Nilai PKKS dari Kehadiran 99.71 %
Nilai Akhir PKKS 23.19
Sebutan / Predikat Kurang
Nilai Persentase Kinerja (NPK) 25%

Penilai III, Penilai II, Penilai I,
- Drs. H. Munashir, MM Imron Rosyadi, S.Pd., M.Pd.

NIP - NIP NIP 19671014 199412 1 002
Mengetahui
a.n. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Jawa Tengah
Kepala Bidang Ketenagaan,
SUNARTO, S.Pd, MPd

Pembina/IVa
NIP 197005291993011002
Kembali ke
Beranda
LAPORAN
PENILAIAN PRESTASI KERJA KEPALA SEKOLAH
TAHUNAN
Kepala Sekolah yang Dinialai

NIP : -
Pangkat/Golongan : Penata
Pelaksanaan : 06 Februari 2023
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Cabang Dinas Pendidikan Wilayah I
TAHUN 2022
Kembali ke
Beranda
LAPORAN
PENILAIAN PRESTASI KERJA KEPALA SEKOLAH
4 TAHUNAN
Kepala Sekolah yang Dinialai

NIP : -
Pangkat/Golongan : Penata
Pelaksanaan : 06 Februari 2023
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
TAHUN 2022

SMA SWASTA - PPKKS Sesuai Permendikbud No 6 TH 2018 SWASTA Sudirman Bringin

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SMA SWASTA - PPKKS Sesuai Permendikbud No 6 TH 2018 SWASTA Sudirman Bringin

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

APLIKASI PENILAIAN PRESTASI KERJA KEPALA SMA/SLB/SMK

PROVINSI JAWA TENGAH

INPUT DATA PPKKS CETAK HASIL PPKKS

KLIK Panduan PPKKS KLIK Cetak Instrumen

KLIK Input Identitas KLIK Cetak Form Kuesioner

B PERSIAPAN KEPALA SEKOLAH

C PELAKSANAAN PPKKS DAN PENGGUNAAN APLIKASI

NO KOMPETENSI YANG DILAI Ada Tidak Ada

1. Pelaksanaan Tugas Pokok

Program sekolah yang telah dituangkan dalam RKT/RKAS misalnya: GLS,

Laporan kegiatan Penyusunan RPP

Buku teks yang digunakan siswa tercantum dalam setiap RPP

Dokumen perencanaan pengawasan oleh Kepala Sekolah

1.1.2.4 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai standar penilaian pendidikan.

Program supervisi guru dalam melaksanakan penilaian kompetensi pengetahuan

Program supervisi guru dalam melaksanakan penilaian kompetensi keterampilan

Hasil perbaikan siswa setiap mata pelajaran

Jumlah seluruh siswa

Ruang Laboratorium Biologi

Alokasi dana pengembangan tenaga kependidikan

1.1.2.8 Kepala sekolah melaksanakan dan mencapai standar pengelolaan

Bantuan untuk Peserta Didik

Peningkatan ≥ 20% dari tahun sebelumnya, jumlah komputer ≥25% jumlah

Hasil karya inovasi guru diterapkan minimal di sekolah

139. Merencanakan Program Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan

Dokumen Analisis Evaluasi Pelaksanaan dan Hasil Supervisi Akademik

146. Melaksanakan promosi kebudayaan Indonesia

148. Melaksanakan kegiatan kolektif kepala sekolah yang meningkatkan keprofesian

4) Membuat modul/diktat pembelajaran yang digunakan di tingkat Provinsi

Surat izin Penggunaan Gelar

2 Kepala sekolah menindaklanjuti hasil supervisi

3 Kepala sekolah menindaklanjuti hasil supervisi

4 Kepala sekolah menindaklanjuti hasil supervisi

4 Pengelolaan Guru 1 Kepala sekolah mendistribusikan tugas sesuai

5 Kepala sekolah memberi tugas tambahan .

KUESIONER PENILAIAN PRESTASI KERJA KEPALA SEKOLAH

KUESIONER PENILAIAN PRESTASI KERJA KEPALA SEKOLAH

5 Kepala sekolah mengadakan pembinaan untuk

4 Kepala sekolah menerapkan kedisiplinan.

5 Kepala sekolah menciptakan program-program

7 Kepala sekolah menciptakan sekolah yang

Jumlah skor yang diperoleh

2. Kepala sekolah melaksanakan sinkronisasi

5. Kepala sekolah mengkoordinasikan penyusunan

Jumlah skor yang diperoleh

I. IDENTITAS KEPALA SEKOLAH

Kebutuhan Penyebaran Kebutuhan

Penata Muda, III/a 100

Penata, III/c 200 50 38 3 4 5

Pembina, IV/a 400 100 78 4 8 10

Pembina Utama Muda, IV/c 700 150 119 4 12 15

Pembina Utama Madya, IV/d 850 150 116 5 14 15

NO KOMPETENSI YANG DILAI SKOR PENILAI : ###

Integrasi pengembangan sikap beriman dan bertakwa kepada Tuhan YME

Integrasi pengembangan sikap beriman dan bertakwa kepada Tuhan YME

Foto-foto kegiatan : ekstrakurikuler keagamaan dalam penumbuhan

Pembiasaan berdoa setiap memulai dan mengakhiri kegiatan. ✘ ✘ ✘ ###

Keikutsertaan dalam lomba bidang olah raga dan seni. ✘ ✘ ✘ ###

Selama dua tahun terakhir, rata-rata Ujian Sekolah dan/atau AKMmenurun

Prestasi Akademik Th lalu Th ini

Prestasi Non Akademik Th lalu Th ini

Persentase Kelulusan 100% tapi yang melanjutkan ke PT tidak meningkat 1 1 1

Persentase kelulusan kurang dari 100% dan yang melanjutkan ke PT atau 0 0 0