KLINIK UTAMA RAWAT INAP

YEP A HU S A D A K A I B ON
Jl. Kaibon - Kebonsari Ds. Kranggan Kec. Geger Kab. Madiun
Telp : ( 0351 ) 492501 E-mail : yepahusadakaibon@yahoo.co.id

Madiun, .................................................
Kepada
Yth. Direktur Klinik Utama Rawat Inap
Yepa Husada Kaibon
di
Madiun

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama NIP
Jabatan Masa Kerja
Unit Kerja

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan (paid leave) 2. Cuti Tak Berbayar (unpaid leave)
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan/bersalin
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Menikah

III. ALASAN CUTI

IV. LAMANYA CUTI

Selama Hari/Bulan/Tahun * MulaiTanggal s.d

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN (PAID LEAVE) 2. CUTI TAK BERBAYAR (UNPAID LEAVE)
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN / BERSALIN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. MENIKAH

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Alamat Lengkap Telpon Hormat Saya,

( ......................................... )
NIP. ...................................

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****

KEPALA RUANGAN MANAGER MANAGER

..................................... .................................. UMUM DAN ADMINISTRASI

( ......................................... ) ( .............................................. ) ( .............................................. )

NIP. .................................... NIP. ......................................... NIP. ........................................

VIII. KEPUTUSAN DIREKTUR YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****

Catatan :

Keterangan :
* : Coret yang tidak perlu
DIREKTUR KLINIK UTAMA RAWAT INAP
** : Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ( ) YEPA HUSADA KAIBON
*** : diisi oleh yang menangani bidang kepegawaian
sebelum karyawan mengajukan Cuti
**** : diberi tanda centang dan alasannya.
N : Cuti tahun berjalan
N-1 : Sisa cuti 1 tahun sebelumnya ( Pamuji, S. Kep., Ns., M.H., C.M.C )
N-2 : Sisa cuti 2 tahun sebelumnya NIP. 19722008011001
YHK/F.ADM/22