CEKLIST

BAB 1

BAB/
NO SUB ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN SIAP BELUM
BAB
1 I/ Dilakukan analisis terhadap pendirian fasilitas pelayanan kesehatan primer yang Dokumen hasil analisis terhadap pendirian fasilitas
1.1.1 mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan
pelayanan kesehatan
2 Pendirian fasilitas pelayanan kesehatan primer mempertimbangkan tata ruang Dokumen hasil analisis terhadap pendirian fasilitas
daerah
3 Pendirian klinik mempertimbangkan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan Dokumen hasil analisis terhadap pendirian fasilitas
pelayanan kesehatan
4 Klinik memiliki perijinan yang berlaku Perijinan klinik
1 1.1.3 Tata ruang memperhatikan askes, keamanan dan kenyamanan Hasil evaluasi askes, kenyamanan dan keamanan
2 Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan penyandang cacat, anak-anak, dan SK atau SPO yang menunjukkan kepedulian pada pasien yang
orang usia lanjut memerlukan bantuan khusus
1 1.1.4 Tersedia prasarana klinik sesuai kebutuhan Hasil analisis kebutuhan
2 Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan prasarana klinik Bukti pelaksaan monitoring
3 Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring Bukti pelaksanaan monitoring
1 1.1.5 Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai jenis pelayanan yang disediakan Daftar inventaris peralatan medis dan non medis
2 Dilakukan pemeliharaan yang terjadual terhadap peralatan medis dan non medis Jadual dan rekaman pelaksanaan pemeliharaan peralatan medis
dan non medis
3 Dilakukan monitoring perhadap pemeliharaan peralatan medis dan non medis Bukti pelaksanaan monitoring
4 Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non medis yang perlu dikalibrasi Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi, rencana jadual kalibrasi
bukti pelaksanaan kalibrasi
5 Peralatan medis dan non medis yang memerlukan ijin memiliki ijin yang berlaku Bukti perijinan
1 I/ Penanggung jawab klinik adalah dokter atau dokter gigi SK sebagai penanggung jawab klinik, Ijazah
1.2.1
2 Ada kejelasan persyaratan penanggung jawab klinik Persyaratan penanggung jawab klinik/ peraturan perundangan
tentang klinik
3 Ada kejelasan uraian tugas penanggung jawab klinik Uraian tugas penanggung jawab klinik
4 Terdapat bukti pemenuhan persyaratan penanggung jawab sesuai dengan yang SK pemilik ttg penunjukkan sebagai penanggung jawab klinik,
ditetapkan Ijazah, Sertifikat pelatihan
1 1.2.2 Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai dengan kebutuhan dan pelayanan yang Bukti analisis kebutuhan tenaga
disediakan
2 Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap jenis tenaga yang dibutuhkan Persyaratan kompetensi tenaga
3 Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga sesuai dengan yang Bukti-bukti upaya yang dilakukan
dipersyaratkan
4 Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga yang bekerja pada klinik Uraian tugas setiap tenaga yang bekerja di klinik
5 Persyaratan perijinan unuk tenaga medis dan keperawatan dipenuhi Surat Ijin Tenaga Medis dan Tenaga Keperawatan
1 I/ Ada struktur organisasi yang ditetapkan oleh pemilik SK pemilik ttg struktur organisasi Fasyankes
1.3.1
2 Pimpinan menetapkan penanggung jawab pada tiap jabatan yang ada pada struktur SK kepala Fasyankes
3 Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi antar jabatan yang ada pada struktur SPO komunikasi dan koordinasi
1 1.3.2 Ada uraian tugas, tanggung jawab dan kewenangan yang berkait dengan struktur Uraian tugas kepala dan masing-masing pemangku jabatan
organisasi fasilitas kesehatan
2 Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas Bukti evaluasi
1 1.3.3 Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi fasilitas kesehatan secara periodik Bukti kajian
2 Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan ?penyempurnaan struktur Bukti tindak lanjut kajian
1 1.3.4 Ada kejelasan persyaratan/ standar kompetensi sebagai pimpinan fasilitas Persyaratan kompetensi untuk kepala, pemangku jabatan dan
kesehatan, pemangku jabatan, dan pelaksana kegiatan pelayanan pelaksana
2 Ada rencana pengembangan pengelola dan karyawan sesuai dengan standar Pola ketenagaan, peta kompetensi, rencana pengembangan
kompetensi kompetensi
3 Ada pola ketenagaan yang disusun berdasarkan kebutuhan Pola ketenagaan, peta kompetensi
4 Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai dengan kompetensi pendidikan, Kelengkapan file kepegawaian
pelatihan, keterampilan dan pengalaman
5 Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil pengembangan pengelola dan pelaksana Bukti-bukti pelaksanaan pengembangan kompetensi
pelayanan
6 Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan Kebijakan tentang kewajiban menindaklanjuti pelatihan yang
telah diikuti bukti evaluasi penerapan hasil pelatihan
1 1.3.5 Ada ketetapan persyaratan bagi pimpinan fasilitas kesehatan, pemangku jabatan dan SK, kepala fasyankes tentang kewaiban mengikuti orientasi
pelaksana yang baru untuk mengikuti orientasi dan pelatihan bagi karyawan baru
2 Ada kegiatan orientasi atau pelatihan bagi karyawan baru baik pimpinan fasilitas Kerangka acuan program orientasi, dan bukti peaksanaan
kesehatan, pemangku jabatan, maupun pelaksana pelayanan dan tersedia kurikulum kegiatan orientasi
sesuai program
3 Ada kesempatan bagi pimpinan fasilitas kesehatan, pemangku jabatan, maupun SPO seminar, pendidikan, pelatihan
pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau kesempatan untuk meninjau
pelaksanaan di tempat lain
1 1.3.6 Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai yang menjadi acuan penyelenggara SK kepala fasyankes ttg visi, misi, tata nilai, tujuan
pelayanan
2 Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata nilai dan tujuan fasilitas kesehatan SPO komunikasi visi, misi, tata nilai, tujuan
kepada pelaksana pelayanan, dan pengguna pelayanan
3 Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai dan tujuan serta menjamin bahwa SPO peninjauan ulang visi, misi, tata nilai, tujuan
 tata nilai dan tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan
4 Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja fasilitas kesehatan sejalan dengan Kebijakan dan SPO penilaian kinerja
visi, misi, tujuan, dan tata nilai fasilitas kesehatan
1 1.3.7 Ada mekanisme yang jelas bahwa pimpinan mengarahkan dan mendukung SPO pengarahan, bukti pelaksanaan pengarahan oleh atasan
pemangku jabatan dan pelaksana dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab
mereka
2 Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan kinerja pelayanan untuk mencapai SPO penilaian kinerja, bukti penilaian kinerja
tujuan yang ditetapkan
3 Ada struktur organisasi yang efektif Struktur organisasi, hasil evaluasi efektivitas struktur yang ada
dan tata hubungan kerja
4 Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang dibakukan SPO pencatatan dan pelaporan. Dokumen pencatatan dan
pelaporan
1 1.3.8 Rencana operasional fasilitas kesehatan yang disusun sesuai dengan visi, misi, dan Rencana operasional
tujuan fasilitas kesehatan
2
Rencana operasional disusun berdasarkan hasil penilaian kinerja pelayanan Rencana operasional dan hasil penilaian kinerja
3 Rencana operasional tersebut memuat rencana kegiatan dan penganggaran untuk Rencana operasional dan isi dari rencana operasional
meningkatkan kinerja pelayanan
1 1.3.9 Peran dari masing-masing pihak ditetapkan Daftar pihak diluar fasyankes yang terkait dengan pelayanan
fasyankes dan peran masing-masing
2 Dilakukan komunikasi dan koordinasi dengan pihak-pihak terkait SPO komunikasi dengan pihak terkait
3 Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak terkait dalam penyelenggaraan Hasil evaluasi peran pihak terkait
pelayanan klinis fasilitas kesehatan
1 1.3.10 Ada panduan mutu fasilitas kesehatan Panduan mutu fasyankes
2 Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan pelayanan Pedoman dan panduan kerja fasyankes
3 Ada prosedur pelaksnaan kegiatan pelayanan sesuai kebutuhan SPO pelayanan di fasyankes
4 Ada prosedur yang jelas untuk pengendalian dokumen dan pengendalian rekaman SPO pengendalian dokumen
pelaksanaan kegiatan
5 Ada panduan yang jelas untuk menyusun pedoman dan prosedur Panduan penyusunan pedoman, panduan, kerangka acuan, dan
SPO
1 1.3.11 Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi internal di semua tingkat SK kepala fasyankes ttg komunikasi internal
manajemen
2 Ada prosedur komunikasi internal SPO komunikasi internal
3 Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi dan membahas pelaksanaan dan Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal
permasalahan dalam pelaksanaan program kegiatan fasilitas kesehatan
4 Komunikasi internal dilaksanakan dan didokumentasikan Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal
5 Ada tindak lanjut yang nyata terhadap rekomendasi hasil komunikasi internal Bukti tindak lanjut thd rekomendasi hasil komunikasi internal
 1 1.3.12 Ada kajian dampak kegiatan fasilitas kesehatan terhadap gangguan/ dampak negatif SK dan SPO ttg kajian dampak kegiatan pelayanan thd
terhadap lingkungan lingkungan
2 Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko akibat program dan kegiatan SK tentang penerapan manajemen risiko. Panduan manajemen
fasilitas kesehatan risiko. Hasil pelaksanaan manajemen risiko, identifikasi risiko,
analisis risiko, penanganan risiko, pencegahan risiko
3 Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap gangguan/ dampak negatif terhadap Hasil kajian dan bukti tindak lanjut
lingkungan, untuk menegah terjadinya dampak tersebut
1 1.3.13 Ada mekanisme monitoring yang dilakukan oleh pimpinan dan pemangku jabatan SPO monitoring kegiatan fasyankes
untuk menjamin bahwa pelaksanaan melaksanakan kegiatan sesuai dengan
perencanangan operasional
2 Ada indikator yang digunakan untuk monitoring dan menilai proses pelaksanaan Daftar indikator-indikator untuk monitoring
dan pencapaian hasil pelayanan
3 Ada mekanisme untuk melaksanakan monitoring penyelenggaraan pelayanan dan SPO monitoring dan tindak lanjut pelayanan fasyankes bukti
tindak lanjutnya baik oleh pimpinan pimpinan maupun pemangku jabatan tindak lanjut hasil monitoring
4 Ada mekanisme untuk melakukan revisi terhadap perencanaan operasional jika SPO revisi rencana operasional
diperlukan berdasarkan hasil monitoring pencapaian kegiatan dan bila ada
perubahan kebijakan
1 1.3.14 Ada mekanisme untuk melakukan penilaian knerja pelayanan yang dilakukan oleh SK dan SPO tetang penilaian kinerja
pimpinan dan pemangku jabatan
2 Penilaian kinerja difokuskan untuk meningkatkan kinerja pelaksanaan program dan Bukti pelaksanaan penilaian kinerja dan tindak lanjutnya
kegiatan pelayanan
3 Pimpinan menetapkan tahapan pencapaian indikator untuk megukur kinerja fasilitas SK dan daftar indikator-indikator untuk penilaian kinerja
kesehatan sesuai dengan target yang ditetapkan
4 Ada tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja fasilitas kesehatan Bukti tindak lanjut penilaian kinerja
1 1.3.15 Pimpinan fasilitas kesehatan mengikutsertakan pemangku jabatan dan pelaksana SK kepala fasyankes dan panduan pengelolaan anggaran
dalam pengelolaan anggaran fasilitas kesehatan mulai dari perencanaan anggaran,
penggunaan anggaran maupun monitoring penggunaan anggaran
2 Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan fasilitas kesehatan SK dan uraian tugas pengelola keuangan
3 Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran dalam pelaksanaan program dan Panduan penggunaan anggaran
kegiatan
4 Ada kejelasan pembukuan Panduan pembukuan keuangan
5 Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian kinerja pengelola keuangan SK dan SPO audit penilaian kinerja pengelola keuangan
fasilitas kesehatan
6 Ada hasil audit/Penilaian kinerja keuangan Bukti penilaian kinerja pengelola keuangan
1 1.3.16 Ditetapkan petugas pengelola keuangan SK dan uraian tugas pengelola keuangan
2 Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan SK dan uraian tugas pengelola keuangan
3 Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar, peraturan yang berlaku dan rencana Panduan pengelolaan keuangan, dokumen rencana anggaran,
 anggaran yang disusun sesuai dengan rencana operasional
4 Laporan dan pertanggung jawaban keuangan dilaksanakan sesuai ketentuan yang
berlaku
5 Dilakukan audit thd pengelolaan keuangan dan hasilnya ditindak lanjuti
1 1.3.17 Dilakukan identifikasi data dan informasi yang harus tersedia
2 Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan dan retriving (pencairan kembali)
data
3 Tersedia prosedur analisis data untuk diproses menjadi informasi
4 Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi informasi kepada pihak-pihak yang
membutuhkan dan berhak memperoleh informasi
5 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pengelolaan data dan informasi
1 I/ Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna pelayanan
1.4.1
2 Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-pihak yang terkait ttg hak dan
kewajiban pengguna pelayanan
3 Ada kebijakan dan prosedur penyelenggaraan mencerminkan pemenuhan terhadap
hak dan kewajiban pengguna pelayanan
1 1.4.2 Ada aturan yang disepakati bersama oleh pimpinan, pemangku jabatan, dan
pelaksana kegiatan pelayanan klinis dalam melaksanakan kegiatan pelayanan
2 Aturan tersebut sesuai dengan visi, misi, tata nilai, dan tujuan fasilitas kesehatan
1 1.5.1 Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola kontrak kerja/ perjanjian kerja
sama
2 Ada dokumen kontrak dan perjanjian kerja sama yang jelas dan sesuai dengan
peraturan yang berlaku
3 Dalam dokumen kontrak/ perjanjian kerja sama ada kejelasan, kegiatan yang harus
dilakukan peran dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil yang
melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator, dan standar kinerja, masa berlakunya
kontrak/ perjanjian kerja sama, proses kalau terjadi perbedaan pendapat, termasuk
bila terjadi pemutusan hubungan kerja
1 1.5.2 Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada pihak ketiga dalam melaksanakan
kegiatan
2 Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga
berdasarkan indikator dan standar kinerja
3 Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan evaluasi
bukti evaluasi pelaksanaan anggaran
Dokumen laporan dan pertanggung jawaban keuangan
Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan
SK kepala fasyankes tentang data dan informasi yang harus
tersedia di fasyankes
SPO pengumpulan, penyimpanan dan retrieving data
SPO analisis data
SPO pelaporan dan distribusi informasi
Bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaan data dan
informasi
SK kepala fasyankes ttg hak dan kewajiban pengguna
pelayanan
Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban sasaran program
dan pasien/ pengguna pelayanan
SK kepala fasyankes dan SPO untuk memenuhi hak dan
kewajiban pengguna pelayanan
SK kepala fasyankes dan kesepakatan ttg aturan perilaku dalam
pemberian pelayanan
SK kepala fasyankes ttg aturan perilaku dalam pemberian
pelayanan dan kesesuaian dg visi, misi, tata nilai dan tujuan
SK kepala fasyankes ttg penyelenggaraan kontrak pihak ketiga.
SPO kontrak pihak ketiga
Dokumen kontrak (MOU)
Dokumen kontrak (MOU)
Indikator dan standar kinerja pada dokumen kontrak
SK dan SPO ttg monitoring dan evaluasi kinerja pihak ketiga.
Instrumen dan bukti monitoring
Bukti tindak lanjut hasil monitoring dan evaluasi kinerja pihak
 ketiga
1 I/ Ditetapkan penaggung jawab barang inventaris SK dan uraian tugas pengelola barang
1.6.1
2 Ada daftar inventaris sarana dan peralatan yang digunakan di fasilitas kesehatan Daftar inventaris
3 Ada program kerja pemeliharaan sarana dan peralatan Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan
4 Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan peralatan yang memenuhi persyaratan SK dan SPO penyimpanan barang termasuk bahan berbahaya
5 Ada program kerja kebersihan lingkungan di fasilitas kesehatan Program kebersihan fasyankes
6 Pelaksanaan kebersihan lingkungan sesuai dengan program kerja Bukti pelaksanaan program kebersihan
7 Ada program kerja perawatan kendaraan, baik roda empat maupun roda dua Program kerja pemeliharaan kendaraan
8 Pencatatan dan pelaporan barang inventaris Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris

CEKLIST
BAB 2
 BAB/
NO SUB ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN SIAP BELUM
BAB
1 II/ Tersedia prosedur pendaftaran SPO pendaftaran
2.1.1
2 Tersedia bagan alur pendaftaran Bagan alur pendaftaran
3 Petugas mengetahui dan mengikuti prosedur tersebut SPO pendaftaran
4 Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan puas terhadap proses pendaftaran SPO untuk menilai kepuasan pelanggan, form survei pasien
5 Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak puas Hasil survei dan tindak lanjut survei
6 Keselamatan pelanggan terjamin di tempat pendaftaran SPO identifikasi pasien
1 2.1.2 Tersedia media informasi tentang pendaftaran di tempat pendaftaran Media informasi di tempat pendaftaran
2 Semua pihak yang membutuhkan informasi pendaftaran memperoleh informasi Hasil evaluasi thd penyampaian informasi di tempat pelayanan
sesuai dengan yang dibutuhkan
3 Pelanggan dapat memperoleh informasi lain sarana pelayanan, antara lain tarif, jenis SPO penyampaian informasi, ketersediaan informasi lain
pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur untuk klinik perawatan/ rawat inap dan
informasi yang dibutuhkan
4 Tersedia informasi tentang kerjasama dengan fasilitas rujukan lain Ketersediaan informasi ttg fasilitas rujukan, MOU dengan
tempat rujukan
5 Tersedia informasi tentang bentuk kerjasama dengan fasilitas rujukan lain MOU dengan tempat rujukan
1 2.1.3 Hak dan kewajiban pasien/ keluarga di informasikan selama proses pendaftaran Informasi tentang hak dan kewajiban pasien/ keluarga (UU No.
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh pasien dan keluarga 36/2009 tentang kesehatan, UU No. 44/2009 tentang Rumah
Sakit)
2 Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan petugas memehami hak dan kewajiban SK dan SPO penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada
masing-masing pasien dan petugas, bukti-bukti pelaksanaan penyampaian
informasi
3 Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang terlatih dengan memperhatikan hak-hak Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenangan, dan
pasien/keluarga pasien kesesuaian thd persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan,
pelatihan yang diikuti
4 Terdapat kriteria petugas yang bertugas di ruang pendaftaran Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran

5 Petugas tersebut bekerja dengan efisien, ramah, dan responsif terhadap kebutuhan SPO pendaftaran
pelanggan

6 Terdapat mekanisme koordinasi petugas di ruang pendaftaran dengan unit lain/
keluarga pasien memperoleh pelayanan
7 Terdapat upaya puskesmas memenuhi hak dan kewajiban pasien/ keluarga, dan
petugas dalam proses pemberian pelayanan di klinik
SPO koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan
unit-unit penunjang terkait (misal SPO rapat antar unit kerja,
SPO transfer pasien)
Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada pasien
(misal brosur, leaflet, poster) maupun karyawan (misal melatih

1 2.1.4 Tersedia tahapan da prosedur pelayanan klinis yang dipahami oleh petugas
2 Sejak awal pasien/ keluarga memperoleh informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis
3 Tersedia daftar jenis pelayanan di klinik beserta jadual pelayanan
4 Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan diagnostik, dan rujukan konsultatif)
1 2.1.5 Pimpinan dan staf klinik mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan
penghalang yang paling sering terjadi masyarakat yang dilayani
2 Ada tindak lanjut untuk mengatasi atau membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di klinik
1 II/ Terdapat prosedur pengkajian awal yang paripurna (meliputi anamnesis/
2.2.1 alloanamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang serta kajian sosial
untuk mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan keluarga pasien
mencakup pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan)
2 Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang kompeten untuk melakukan kajian
3 Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada standar profesi dan standar asuhan
4 Prosedur pengkajian yang ada menjamin tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
1 2.2..2 Dilakukan identifikasi informasi apa saja yang dibutuhkan dalam pengkajian dan
harus dicatat dalam rekam medis
2 Informasi tersebut meliputi informasi yang dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
1 2.2.3 Petugas gawat darurat klinik melaksanakan proses triase untuk memprioritaskan
pasien dengan kebutuhan emergensi
2 Petugas tersebut dilatih menggunakan kriteria ini
3 Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
klinik sebelum dirujuk ke pelayanan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
1 II/ Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan yang profesional dan kompeten
rapat)
SPO alur pelayanan pasien
SPO alur pelayanan pasien
Brosur, papan pengumuman ttg jenis dan jadual pelayanan
MOU dengan sarana kesehatan untuk rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujukan konsultif, bukti pelaksanaan rujukan
SK kepala fasyankes tentang kewajiban mengidentifikasi
hambatan budaya, bahasa, kebiasaan dan hambatan lain dalam
pelayanan. SPO untuk mengidentifikasi hambatan (misal SPO
untuk memberikan angket untuk mengidentifikasi hambatan).
Hasil-hasil identifikasi hambatan dalam pelayanan yang
dikeluhkan oleh pasien dan petugas
Bukti adanya upaya tindak lanjut untuk mengatasi hambtan
dalam pelayanan
SPO pengkajian klinis
Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan dan kondisi
ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis
SPO pelayanan medis, SPO asuhan keperawatan
SPO pelayanan medis
SPO kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus
diperoleh selama proses pengkajian (tim pelayanan klinis perlu
menetapkan apa saja yang perlu dicantumkan dalam rekam
medis)
SPO kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus
diperoleh selama proses pengkajian
SPO triase
Kerangka acuan pelatihan petugas unit gawat darurat, bukti
pelaksanaan
SPO rujukan pasien emergensi (yang memuat proses
stabilisasi, dan memastikan kesiapan tempat rujukan untuk
menerima rujukan)
Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi
 2.3.1
2 Tersedia tim kesehatan antar profesi yang profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim
3 Terdapat kejelasan proses pendelegasian wewenang secara tertulis kepada petugas
yang diberi kewenangan, apabila pelayanan tidak dilakukan oleh tenaga kesehatan
profesional yang memenuhi persyaratan
4 Petugas yang diberi kewenangan tersebut telah mengikuti pelatihan yang
dipersyaratkan
1 2.3.2 Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan yang memadai untuk melakukan
pengkajian awal pasien secara paripurna
2 Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di tempat pelayanan
3 Peralatan dan sarana pelayanan yang digunakan menjamin keamanan pasien dan
petugas
1 2.4.1 Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas untuk menyusun rencana layanan medis
dan rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara tim
2 Dilakukan evaluasi penyesesuaian pelaksanaan rencana terapi dan atau rencana
asuhan dengan kebijakan dan prosedur
3 Dilakukan tindak lanjut jika terjadi ketidaksesuaian antara rencana layanan dengan
kebijakan dan prosedur
4 Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil tindak lanjut
1 2.4.2 Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan melibatkan pasien dalam menyusun
rencana layanan
2 Bila memungkinkan dan tersedia, pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/profesi kesehatan
1 2.4.3 Layanan dilakukan secara paripurna untuk mencapai hasil yang diinginkan oleh
tenaga kesehatan dan pasien/ keluarga pasien
2 Rencana layanan tersebut disusun dengan tahapan waktu yang jelas
3 Rencana layanan tersebut dilaksanakan dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia
4 Risiko yang mungkin terjadi pada pasien dipertimbangkan sejak awal dalam
menyusun rencana layanan
5 Efek samping dan risiko pengobatan diinformasikan
ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis
SPO pembentukan tim interprofesi bila dibutuhkan (termasuk
pelaksanaan perawatan kesehatan masyarakat/ homecare)
SPO pendelegasian wewenang
Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan pemenuhannya
untuk tenaga profesional yang belum memenuhi persyaratan
kompetensi, bukti mengikuti pelatihan sertifikat, kerangka
acuan pelatihan
Persyaratan peralatan klinis di klinik, daftar inventaris
peralatan klinis di klinik (standar peralatan klinis di klinik)
SPO pemeliharaan peralatan SPO sterilisasi peralatan yang
perlu disterilisasi, jadual pemeliharaan alat
SPO pemeliharaan sarana (gedung), jadual pelaksanaan SPO
sterilisasi peralatan yang perlu disterilkan
Kebijakan dan SPO penyusunan rencana layanan medis. SPO
penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim
SPO evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/
rencana asuhan (SPO audit klinis)
Hasil evaluasi. Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut
SK kepala puskesmas tentang ketetapan untuk melibatkan
pasien dalam menyusun rencana layanan dan SPO melibatkan
pasien dalam penyusunan rencana layanan
SK kepala puskesmas tentang hak pasien untuk memilih tenaga
kesehatan
SPO layanan terpadu
SPO layanan terpadu
SPO layanan terpadu
SPO penyusunan layanan terpadu
SPO pemberian informasi ttg efek samping dan risiko
 pengobatan
6 Rencana layanan tersebut didokumentasikan dalam rekam medis Rekam medis
7 Rencana layanan yang disusun juga memuat pendidikan/ penyuluhan pasien SPO pendidikan/penyuluhan pasien
1 2.4.4 Pasien / keluarga pasien memperoleh informasi mengenai tindakan medis/ SPO informed consent
pengobatan tertentu yang berisiko yang akan dilakukan
2 Tersedia formulir persetujuan tindakan medis/ pengobatan tertentu yang berisiko Form informed consent
3 Tersedia prosedur untuk memperoleh persetujuan tersebut SPO informed consent
4 Pelaksanaan informed consent didokumentasikan Dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada rekam
medis
5 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan informed consent SPO evaluasi informed consent, hasil evaluasi, tindak lanjut
1 II/ Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta jejaring fasilitas rujukan SPO rujukan
2.5.1
2 Proses rujukan dilakukan berdasarkan kebutuhan pasien untuk menjamin SPO rujukan
kelangsungan layanan
3 Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ keluarga pasien untuk dirujuk SPO persiapan pasien rujukan
4 Dilakukan komunikasi dengan klinik yang menjadi tujuan rujukan untuk memastikan SPO rujukan
kesiapan fasilitas tersebut untuk menerima rujukan
1 2.5.2 Informasi tentang rujukan disampaikan dengan cara yang mudah dipahami oleh SPO rujukan
pasien/ keluarga pasien
2 Informasi tersebut mencakup alasan rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan SPO rujukan
rujukan harus dilakukan
3 Dilakukan kerjasama dengan fasilitas kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan MOU dengan fasilitas kesehatan rujukan
asuhan
1 2.5.3 Informasi klinis pasien atau resume klinis pasien dikirim ke fasilitas kesehatan SPO rujukan, sample resume klinis pasen yang dirujuk
penerima rujukan bersama pasien
2 Resume klinis memuat kondisi pasien Isi resume klinis
3 Resume klinis memuat prosedur dan tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan Isi resume klinis
4 Resume klinis memuat kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut Isi resume
1 2.5.4 Selama proses rujukan secara langsung semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang SPO rujukan
kompeten

2 Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai dengan kondisi pasien Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan monitoring
dan bukti pelaksanaannya
1 II/ Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan klinis SPO pelayanan klinis (pedoman pelayanan klinis dari
2.6.1 organisasi profesi)
2 Layanan yang diberikan kepada pasien didokumentasikan Rekam medis
3 Perubahan rencana layanan dilakukan berdasarkan perkembangan pasien Rekam medis
4 Perubahan tersebut dicatat dalam rekam medis Rekam medis
5 Jika diperlukan tindakan medis, pasien/keluarga pasien memperoleh informasi Rekam medis
sebelum memberikan persetujuan mengenai tindakan yang dituangkan dalam
informed consent
1 II/ Kasus-kasus gawat darurat dan/ atau berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi Daftar kasus-kasus gawat darurat/ berisiko tinggi yang biasa
2.6.2 ditangani
2 Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan pasien gawat darurat (emergensi) Kebijakan dan SPO penanganan pasien gawat darurat
3 Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan pasien berisiko tinggi Kebijakan dan SPO penanganan pasien berisiko tinggi
4 Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia MOU kerjasama
pelayanan gawat darurat 24 jam
5 Tersedia prosedur pencegahan (kewaspadaan universal) terhadap terjadinya infeksi Panduan, SPO kewaspadaan universal
yang mungkin diperoleh akibat pelayanan yang diberkan baik bagi petugas maupun
pasien dalam penanganan pasien berisiko tinggi
1 2.6.3 Penanganan penggunaan dan pemberian darah dan produk darah diarahkan oleh SK kepala puskesmas dan SPO penanganan, penggunaan dan
kebijakan dan prosedur yang baku pemberian darah dan produk darah
2 Darah dan produk darah diberikan sesuai kebijakan dan prosedur Rekam medis pasien yang mendapat transfusi atau produk
darah
1 2.6.4 Ditetapkan indikator untuk memantau dan menilai pelaksanaan layanan klinis Daftar indikator klinis yang digunakan untuk pemantauan dan
evaluasi layanan klinis
2 Tersedia data yang dibutuhkan untuk mengetahui pencapaian tujuan dan hasil Data hasil monitoring dan evaluasi
pelaksanaan layananan klinis
3 Dilakukan analisis terhadap indikator yang dikumpulkan Data hasil analisis monitoring dan evaluasi
4 Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis tersebut untuk perbaikan layanan Data tindak lanjut
klinis
1 2.6.5 Tersedia prosedur untuk mengidentifikasi keluhan pasien/ keluarga pasien sesuai SPO identifikasi dan penanganan keluhan
dengan kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan asuhan
2 Tersedia prosedur untuk menangani dan menindaklanjuti keluhan tersebut SPO identifikasi dan penanganan keluhan
3 Keluhan pasien/ keluarga pasien ditindak lanjuti Hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut
4 Dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga Dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan tindak lanjut
pasien keluhan
1 2.6.6 Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu SK kepala puskesmas dan SPO untuk menghindari
dalam pelaksanaan layanan pengulangan yang tidak perlu
2 Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menjamin kesinambungan pelayanan SK kepala puskesmas dan SPO layanan klinis yang menjamin
1 2.6.7 Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak SK kepala puskesmas dan SPO tentang hak menolak atau tidak
mereka untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan melanjutkan pengobatan
1 II/ Tersedia pelayanan anastesi lokal dan sedasi sesuai kebutuhan di klinik SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan di
2.7.1 puskesmas
2 Pelayanan anastesi lokal dan sedasi dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan
melakukan sedasi
3 Pelaksanaan anastesi lokal dan sedasi dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang SPO pemberian anastesi lokal dan sedasi di puskesmas
jelas
4 Selama pemberian anastesi lokal dan sedasi petugas melakukan monitoring status SK dan SPO monitoring status fisiologi pasien selama
fisiologi pasien pemberian anastesi lokal dan sedasi
1 2.7.2 Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor melakukan kajian SPO pemberian nutrisi pada pasien rawat inap
sebelum melaksanakan pembedahan
2 Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor merencanakan SPO pemberian nutrisi pada pasien rawat inap
asuhan pembedahan berdasar hasil kajian
3 Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor menjelaskan risiko, SPO pemberian nutrisi pada pasien rawat inap
manfaat, komplikasi potensial dan alternatif kepada pasien/keluarga pasien
4 Sebelum melakukan tindakan harus mendapatkan persetujuan dari pasien/ keluarga SPO pemberian nutrisi pada pasien rawat inap, memberi
pasien pilihan makanan pada pasien. Daftar menu
5 Pembedahan dilakukan berdasarkan prosedur yang ditetapkan SPO pemberian edukasi bila keluarga menyediakan makanan
1 II/ Penyusunan dan pelaksanaan layanan mencakup aspek pendidikan/penyuluhan SK dan SPO pendidikan/ penyuluhan pada pasien
2.8.1 kesehatan pasien/keluarga pasien
2 Pedoman/materi pendidikan/penyuluhan kesehatan mencakup informasi mengenai Panduan penyuluhan pada pasien
penyakit, penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika di klinik dan perilaku hidup
bersih dan sehat
3 Tersedia metode dan media pendidikan/ penyuluhan kesehatan bagi pasien dan Panduan penyuluhan pasien
keluarga dengan memperhatikan kondisi sasaran/ penerima informasi (misal bagi
yang tidak bisa membaca)
1 II/ Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien, tersedia secara reguler SPO pemberian nutrisi pada pasien rawat inap
2.9.1
2 Sebelum memberi makan pada pasien, telah dipesan makanan untuk semua pasien SPO pemberian nutrisi pada pasien rawat inap
rawat inap dan dicatat
3 Pesanan didasarkan atau status gizi dan kebutuhan pasien SPO pemberian nutrisi pada pasien rawat inap
4 Ada bermacam variasi pilihan makanan bagi pasien konsisten dengan kondisi dan SPO pemberian nutrisi pada pasien rawat inap: memberi
kebutuhan pilihan makanan pada pasien. Daftar menu
5 Bila keluarga menyediakan makanan, mereka diberikan edukasi tentang pembatasan SPO pemberian edukasi bila keluarga menyediakan makanan
diet pasien
1 2.9.2 Makanan disiapkan dengan cara mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan SPO penyiapan makanan dan distribusi makanan yang aman
2 Makanan disimpan dengan cara mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan SPO penyimpanan makanan dan bahan makanan
3 Distribusi makanan secara tepat waktu, dan memenuhi permintaas khusus SPO distribusi makanan
1 2.9.3 Pasien yang pada asesmen berada pada risiko nutrisi, mendapat terapi gizi SPO asuhan gizi
2 Respon pasien terhadap terapi gizi dimonitor SPO asuhan gizi
3 Suatu proses kerjasama dipakai untuk merencanakan, memberikan dan memonitor SPO asuhan gizi
terapi gizi
1 II/ Tersedia prosedur pemulangan dan/ tindak lanjut pasien SPO pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien
2.10.1
2 Ada penanggungjawab dalam pelaksanaan proses pemulangan dan/ tindak lanjut SK tentang penetapan penanggung jawab dalam pemulangan
tersebut pasien
3 Tersedia kriteria yang digunakan untuk menetapkan saat pemulangan dan/ tindak Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut
lanjut pasien
4 Tersedia umpan balik dari/ ke sarana kesehatan lain, apabila dilakukan rujukan antar Bukti umpan balik dari saranan kesehatan lain
sarana kesehatan untuk tindak lanjut pasien
5 Tersedia prosedur dan alternatif penanganan bagi pasien yang memerlukan tindak SPO alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan
lanjut rujukan akan tetapi tidak mungkin dilakukan tetapi tidak mungkin dilakukan
1 2.10.2 Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak lanjut layanan yang diberikan oleh SPO pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien, SPO rujukan
petugas kepada pasien/ keluarga pasien pada saat pemulangan atau jika dilakukan
rujukan ke sarana kesehatan yang lain
2 Dilakukan evaluasi periodik terhadap prosedur pelaksanaan penyampaian informasi SPO evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi, bukti
tersebut evaluasi dan tindak lanjut
1 2.10.3 Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien (misalnya kebutuhan SPO transportasi rujukan
transportasi, petugas kompeten yang mendampingi, sarana medis dan keluarga yang
menemani) selama proses rujukan
2 Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang dapat menyediakan pelayanan rujukan SPO rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan yang diinginkan
3 Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan SPO rujukan SPO rujukan, kriteria pasien-pasien yang perlu/ harus dirujuk
4 Dilakukan persetujuan rujukan dari pasien/keluarga pasien SPO rujukan, form persetujuan rujukan

CEKLIST
BAB 3

NO BAB/ ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN SIAP BELUM

SUB
 BAB
1 III/ Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan diklinik SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang tersedia, 
3.1.1 SPO pemeriksaan laboratorium, brosur pelayanan lab (panduan
pemeriksaan laboratorium)
2 Tersedia jenis dan jumlah petugas kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan dan Pola ketenangan, persyaratan kompetensi, ketentuan jam buka
jam buka pelayanan pelayanan
3 Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh analis/ petugas yang terlatih dan Persyaratan kompetensi analis/ petugas lab
berpengalaman
4 Interpertasi hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang terlatih dan Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan interpertasi
berpengalaman hasil pemeriksaan lab
1 3.1.2 Tersedia kebijakan dan prosedur untuk permintaan pemeriksaan, penerimaan SPO permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen,
spesimen, pengambilan dan penyimpan spesimen pengambilan dan penyimpanan spesimen
2 Tersedia prosedur pemeriksaan laboratorium SPO pemeriksaan lab
3 Dilakukan pemantauan secara berkala terhadap pelaksanaan prosedur tersebut SPO pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan lab, hasil
pemantauan, tindak lanjut pemantauan
4 Dilakukan evaluasi terhadap ketetapan waktu penyerahan hasil pemeriksaan SPO penilaian ketetapan waktu penyerahan hasil, hasil
laboratorim evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi
5 Tersedia kebijakan dan prosedur pemeriksaan diluar jam kerja (pada klinik dengan SPO pelayanan diluar jam kerja
rawat inap atau pada klinik yang menyediakan pelayanan diluar jam kerja)
6 Ada kebijakan dan prosedur untuk pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya SPO pemeriksaan lab yang berisiko tinggi
spesimen sputum, darah dan yang lain)
7 Tersedia prosedur kesehatan dan keselamatan kerja, dan alat pelindung diri bagi SPO kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas
petugas laboratorium
8 Dilakukan pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri dan pelaksanaan SPO penggunaan alat pelindung diri, SPO pemantauan
prosedur kesehatan dan keselamatan kerja terhadap penggunaan alat pelindung diri
9 Tersedia prosedur pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, dan limbah medis hasil SPO pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, SPO
pemeriksaan laboratorium pengelolaan limbah hasil pemeriksaan lab
10 Tersedia prosedur pengelolaan reagen di laboratorium SPO pengelolaan reagen
11 Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut terhadap pengelolaan limbah medis apakah SPO pengelolaan limbah
sesuai dengan prosedur

1 3.1.3 Pimpinan klinik menetapkan waktu yang diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan
2 Ketetapan waktu melaporkan hasil pemeriksaan yang urgen/ gawat darurat diukur
SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemriksaan lab,
SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pem lab untuk
pasien urgen (cito)
SPO pemantauan waktu penyampaian hasil pem lab untuk
pasien urgen / gawat darurat. Hasil pemantauan
3 Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium
pasien
1 3.1.4 Metode kolaboratif digunakan untuk mengembangkan prosedur untuk pelaporan hasil SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis, rekam medis
yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
2 Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang kritis untuk setiap tes SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis: penetapan
nilai ambang kritis untuk tiap tes
3 Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa dan kepada siapa hasil yang kritis dari SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis, rekam medis
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
4 Proses dimonitor untuk memenuhi ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil SPO monitoring, hasil monitoring, tindak lanjut monitoring,
monitoring rapat-rapat mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan lab
1 III/ Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang harus
3.1.5 tersedia
2 Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan ada proses untuk menyatakan jika SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia (batas
reagen tidak tersedia buffer stock untuk melakukan order)
3 Semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai pedoman dari produsen atau SPO penyimpanan dan distribusi reagensia
instruksi penyimpanan dan distribusi yang ada pada kemasan
4 Tersedia pedoman tertulis yang dilaksanakan untuk mengevaluasi semua reagensia Panduan tertulis untuk evaluasi reagensi, bukti evaluasi dan
agar memberikan hasil yang akurat dan presisi tindak lanjut
5 Semua reagensi dan larutan diberi label secara lengkap dan akurat Spo pelabelan
1 3.1.6 Kepala klinik menetapkan nilai/ tentang nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang SK tentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan lab
dilaksanakan
2 Rentang nilai rujukan ini harus disertakan dalam catatan klinis pada waktu hasil Form laporan hasil pemeriksaan lab
pemeriksaan dilaporkan
3 Pemeriksaan yang dilakukan oleh laboratorium luar harus mencamtumkan rentang Form laporan hasil pemeriksaan lab
nilai
4 Rentang nilai dievaluasi dan direvisi berkala seperlunya SPO evaluasi terhadap rentang nilai, hasil evaluasi dan tindak
lanjut
1 3.1.7 Tersedia kebijakan dan prosedur pengendalian mutu pelayanan laboratorium SK dan SPO pengendalian mutu laboratorium
2 Dilakukan kalibrasi atau validasi instrumen/ alat ukur tepat waktu dan oleh pihak SPO kalibrasi dan validasi instrumen
yang kompeten sesuai prosedur
3 Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi
4 Apabila ditemukan penyimpangan dilakukan tindakan perbaikan SPO perbaikan, bukti pelaksanaan perbaikan
5 Dilakukan pemantapan mutu eksternal terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak SK tentang PME, hasil PME
yang kompeten
6 Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan pasien bila pemeriksaan laboratorium SPO rujukan laboratorium
tidak dilakukan diklinik, dan klinik memastikan bahwa pelayanan tersebut diberikan
sesuai dengan kebutuhan pasien
7 Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya pemantapan mutu internal dan eksternal SPO PMI dan PME, bukti pelaksanaan PMI dan PME
1 3.1.8 Terdapat program keselamatan/ keamanan laboratorium yang mengatur risiko Kerangka acuan program keselamatan/kemanan laboratorium,
keselamatan yang potensial di laboratorium dan di area lain yang mendapat Bukti pelaksanaan program
pelayanan laboratorium
2 Program ini adalah bagian dari program keselamatan di klinik Kerangka acuan program keselamatan/ keamanan
laboratorium, dan panduan program keselamatan pasien di
fasyankes
3 Petugas laboratorium melaporkan kegiatan pelaksanaan program keselamatan kepada SPO pelaporan program keselamatan dan pelaporan insidens,
pengelola program keselamatan di klinik dekurang-kurangnya setahun sekali dan bila Bukti laporan
terjadi insidens keselamatan
4 Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis tentang penanganan dan pembuangan bahan SK dan SPO tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya berbahaya
5 Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak lanjut risiko keselamatan di laboratorium SPO penerapan manajemen risiko lab, bukti pelaksanaan
manajemen risiko : identifikasi risiko, analisis, da tindak lanjut
risiko
6 Staf laboratorium diberikan orientasi untuk prosedur dan praktek keselamatan/ SPO orientasi prosedur dan praktik keselamatan/ keamanan
keamanan kerja kerja, bukti pelaksanaan program orientasi
7 Staf laboratorium mendapat pelatihan/ pendidikan untuk prosedur baru dan SPO pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan
penggunaan bahan berbahaya yang baru, maupun peralatan yang baru berbahaya, peralatan baru, bukti pelaksanaan pendidikan dan
pelatihan
1 III/ Terdapat metode yang digunakan untuk menilai dan mengendalikan penyediaan dan SPO penilaian, pengendalian, penyediaan dan penggunaan obat
3.2.1 penggunaan obat
2 Terdapat kejelasan prosedur penyediaan dan penggunaan obat SPO penyediaan dan penggunaan obat
3 Ada kejelasan siapa yang bertanggungjawab dalam penyediaan dan penggunaan obat SK penanggung jawab dan pelayanan obat
4 Tersedia pelayanan obat-obatan selama tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada SK tentang pelayanan obat 24 jam
klinik yang memberikan pelayanan gawat darurat
5 Tersedia daftar formularium obat klinik Formularium obat
6 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat dibandingkan dengan SPO evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium, hasil
formularium evaluasi dan tindak lanjut
7 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian peresepan dengan formularium SPO evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium, hasil
evaluasi dan tindak lanjut
1 3.2.2 Terdapat ketentuan petugas yang memberikan resep SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi resep
2 Terdapat ketentuan petugas yang menyediakan obat dengan persyaratan yang jelas SK tentang persyaratan petugas yang berhak menyediakan obat
3 Apabila persyaratan petugas yang diberi kewenangan dalam penyediaan obat tidak SK tentang pelatihan bagi petugas yang diberi kewenangan
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat pelatihan khusus menyediakan obat tetapi belum sesuai persyaratan
4 Tersedia kebijakan dan proses peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat SK dan SPO peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat
5 Terdapat prosedur untuk menjaga tidak terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa SPO menjaga tidak terjadinya pemberian obat kedaluwarsa,
kepada pasien pelaksanaan FIFO dan FEFO, kartu stok/kendali
6 Dilakukan monitoring terhadap penggunaan dan pengelolaan obat secara teratur Bukti pelaksanaan pengawasan
7 Terdapat ketentuan siapa yang berhak menuliskan resep untuk obat-obat tertentu SK dan SPO peresepan psikotropika dan narkotika
(psikotropika dan narkotika)
8 Ada kebijakan dan prosedur penggunaan obat-obatan pasien rawat inap yang dibawa SK dan SPO penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh
sendiri oleh pasien/keluarga pasien untuk klinik yang menyediakan pelayanan rawat pasien/keluarga
inap
9 Penggunaan obat-obatan psikotropika / narkotika dan obat-obatan lain yang SPO pengawasan dan pengendalian penggunaan pdikotropika
berbahaya diawasi dan dikendalikan secara ketat dan narkotika (pedoman penggunaan psikotropika dan
narkotika)
1 3.2.3 Terdapat prosedur dan persyaratan penyimpanan obat, termasuk persyaratan SPO penyimpanan obat
penyimpanan obat LASA
2 Pemberian obat kepada pasien disertai dengan label obat yang jelas (mencakup nama, SPO pemberian obat kepada pasien dan pelabelan
dosis, cara pemakaian obat dan frekuensi pnggunaannya)
3 Pemberian obat disertai dengan informasi penggunaan obat yang memadai dengan SPO pemberian informasi penggunaan obat
bahasa yang dapat dimengerti oleh pasien/keluarga pasien
4 Petugas memberikan penjelasan tentang kemungkinan terjadi efek samping obat atau SPO pemberian informasi ttg efek samping obat atau efek yang
efek yang tidak diharapkan tidak diharapkan
5 Petugas menjelaskan petunjuk tentang penyimpanan obat di rumah SPO ttg petunjuk penyimpanan obat di rumah
6 Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan obat yang kedaluwarsa/ rusak SK dan SPO penanganan obat kedaluwarsa/rusuk
7 Obat kedaluwarsa/ rusak dikelola sesuai kebijakan dan prosedur SK dan SPO penanganan obat kedaluwarsa/rusak
1 3.2.4 Tersedia prosedur pelaporan efek samping obat SPO pelaporan efek samping obat
2 Tersedia kebijakan dan prosedur untuk mencatat, memantau, dan melaporkan bila SPO pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat,
terjadi efek samping penggunaan obat dan KTD, termasuk kesalahan pemberian obat KTD
3 Kejadian efek samping obat dan KTD ditindaklanjuti dan didokumentasikan SPO tindak lanjut efek samping obat dan KTD
1 3.2.5 Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan pemberian obat SPO identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan
dan KNC KNC
2 Kesalahan pemberian obat dan KNC dilaporkan tepat waktu menggunakan prosedur Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC
baku
3 Ditetapkan petugas kesehatan yang bertanggung jawab mengambil tindakan untuk SK penanggungjawab tindak lanjut pelaporan
pelaporan identifikasi
4 Informasi pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC digunakan untuk Laporan dan bukti perbaikan
memperbaiki proses pengelolaan dan pelayanan obat
1 3.2.6 Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana akan diperlukan atau dapat terakses SK dan SPO penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja.
segera untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi Daftar obat emergensi di unit pelayanan
2 Ada kebijakan yang menetapkan bagaimana obat emergensi disimpan dijaga dan SPO penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan
dilindungi dari kehilangan atau pencurian
3 Obat emergensi dimonitor dan diganti secara tepat waktu sesuai kebijakan klinik SPO monitoring penyediaan obat emergensi obat emergensi di
 setelah digunakan atau bila kedaluwarsa atau rusak
1 III/ Pelayanan radiodiagnostik memenuhi standar nasional, undang-undang dan peraturan
3.3.1 yang berlaku
2 Pelayanan radiodiagnostik dilakukan secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk
memenuhi kebutuhan pasien
1 3.3.2 Terdapat program keamanan radiasi yang mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar unit kerja
2 Program keamanan merupakan bagian dari program keselamatan di klinik, dan wajib
dilaporkan sekurang-kurangnya sekali setahun atau bila ada kejadian
3 Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku
4 Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur penanganan dan pembuangan bahan
infeksius dan berbahaya
5 Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi diimbangi degan prosedur atau peralatan
khusus untuk mengurangi risiko (seperti apron timah, badge radiasi dan yang sejenis)
6 Petugas memberi pelayanan radiodiagnostik diberi orientasi tentang prosedur dan
praktek keselamatan
7 Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk prosedur
baru dan bahan berbahaya
1 3.3.3 Ditetapkan petugas yang melakukan pemeriksaan diagnostik
2 Tersedia petugas yang kompeten dan pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radidiagnostik
3 Petugas yang kompeten dan pengalam yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan
4 Petugas yang kompeten yang memadai, memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
5 Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien
1 3.3.4 Kepala klinik menetapkan tentang harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan
2 Ketetapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak lanjuti
1 3.3.5 Ada program pemeliharaan peralatan radiologi dan dilaksanakan
unit kerja. Hasil monitoring dan tindak lanjut
SK dan SPO tentang jenis dan pelaksanaan pelayanan
radiodiagnostik (peraturan perundangan ttg pelayanan
radiodiagnostik)
SPO pelayanan radiodiagnostik
Kerangka acuan program dan SPO pengamanan radiasi
Kerangka acuan program dan dokumen program keselamatan
di fasyankes
Kebijakan dan SPO ttg pemenuhan standar dan peraturan
perundangan penggunaan peralatan radiodiagnostik
SK dan SPO penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan
berbahaya
SPO manajemen risiko pelayanan radiodiagnostik, SPO
penggunaan peralatan khusus untuk mengurangi risiko radiasi
SPO program orientasi, pelaksanaan program orientasi,
evaluasi dan tindak lanjut program evaluasi. Bukti pelaksaan,
evaluasi dan tindak lanjut
SPO pendidikan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya,
bukti pelaksanaan, evaluasi, dan tindak lanjut
SK penanggung jawab dan petugas pemeriksaan
radiodiagnostik
SK tentang persyaratan penanggung jawab dan petugas
pemeriksaan radiodiagnostik, pola ketenagaan, profil pegawai
dan kesesuaian dengan persyaratan
SK tentang ketentuan petugas yang menginterpretasi hasil
pemeriksaan radiodiagnostik
SK tentang ketentuan petugas yang memverifikasi dan
membuat laporan hasil pemeriksaan radiodiagnostik
Pola ketenagaan, pemenuhan thd pola ketenagaan, tindak lanjut
jika tidak sesuai
SK tentang waktu pelaporan hasil pemeriksaan
SPO monitoring ketetapan waktu, hasil monitoring, dan tindak
lanjut monitoring
Kerangka acuan atau panduan program pemeliharaan peralatan
radiologi
2 Program termasuk inventaris peralatan Panduan program, daftar inventaris
3 Program termasuk inspeksi dan testing peralatan Panduan program, jadual inspeksi dan testing, bukti inspeksi
dan testing
4 Program termasuk monitoring dan tindak lanjut Panduan monitoring dan tindak lanjut, bukti monitoring, bukti
tindak lanjut
5 Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua testing, perawatan dan kalibrasi Dokumen hasil testing, perawatan, dan kalibrasi peralatan
peralatan
1 3.3.6 X-ray film, reagensia dan/ atau meda digital untuk menyampaikan hasil pencitraan, SK tentang film, reagensi, media untuk menyampaiakan hasil
serta semua perbekalan penting ditetapkan pencitraan, dan perbekalan yang harus disediakan
2 Semua perbekalan di simpan dan didistribusi sesuai dengan pedoman SPO penyimpanan dan distribusi perbekalan
3 Semua perbekalan dievaluasi secara periodik untuk akurasi dan hasilnya SPO monitoring ketersediaan perbekalan, hasil monitoring,
dan tindak lanjut
4 Semua perbekalan diberi label secara lengkap dan akurat Pemberian label pada semua perbekalan
1 3.3.7 Pelayanan radiologi di bawah pimpinan seorang yang kompeten SK tentang persyaratan penanggung jawab pelayanan
radiodiagnostik
2 Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh petugas yang kompeten SK tentang persyaratan pelaksana pelayanan
3 Penanggung jawab pelayanan radiologi mengembangkan melaksanakan, Bukti pengembangan kebjakan dan prosedur, pelaksanaan
mempertahankan kebijakan dan prosedur ditetapkan dan dilaksanakan monitoring, hasil monitoring dan tindak lanjut
4 Penanggung jawab pelayanan radiologi melakukan pengawasan administrasi SPO monitoring administrasi radiodiagnostik
ditetapkan dan dilaksanakan
5 Penanggung jawab pelayanan radiologi mempertahankan program kontrol mutu Panduan pengendalian mutu pelayanan radiodiagnostik,
ditetapkan dan dilaksanakan pelaksanaan pengendalian, peloporan, tindak lanjut
6 Penanggung jawab pelayanan memantau dan mereview pelayanan radiologi yang Hasil pemantauan dan review pelayanan radiologi, tindak
disediakan lanjut hasil pemantauan dan review
1 3.3.8 Ada program kontrol mutu untuk pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan Panduan program pengendalian mutu
2 Program kontrol mutu termasuk validasi metode tes Panduan program pengendalian mutu
3 Program kontrol mutu termasuk pengawasan harian hasil pemeriksaan Panduan program pengendalian mutu
4 Program kontrol mutu termasuk perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan Panduan program pengendalian mutu
5 Program kontrol mutu termasuk pendokumentasian hasil dan langkah-langkah Panduan program pengendalian mutu
perbaikan

1 III/ Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi lain yang konsisten SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan
3.4.1 dan sistematis terminologi yang digunakan (klasifikasi diagnosis)
2 Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminology yang disusun oleh Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminology di
klinik (minimal 10 besar penyakit) fasyankes
3 Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan yang digunakan dalam pelayanan sesuai Pembakuan singkatan yang digunakan (standar pelayanan
 dengan standar nasional atau local rekam medis)
1 3.4.2 Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses petugas terhadap informasi medis SK dan SPO tentang akses thd rekam medis
1 3.4.3 Klinik mempunyai rekam medis bagi setiap pasien dengan metode identifikasi yang SK pelayanan rekam medis dan metoda identifikasi
baku
2 Sistem pengkodean, penyimpanan, dan dokumentasi memudahkan petugas untuk SK tentang sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi
menemukan rekam pasien tepat waktu maupun untuk mencatat pelayanan yang rekam medis
diberikan kepada pasien
3 Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan berkas rekam medis dengan kejelasan SK dan SPO peyimpanan rekam medis
masa retensi sesuai peraturan perundangan yang berlaku
1 3.4.4 Isi rekam medis mencakup diagnosis, pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas SK tentang isi rekam medis
asuhan yang diberikan
2 Dilakukan penilaian dan tindak lanjut kelengkapan dan ketetapan isi rekam medis SPO penilaian kelengkapan dan ketetapan isi rekam medis,
bukti pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut penilaian
3 Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan rekam medis SPO kerahasiaan rekam medis
1 III/ Kondisi fisik lingkungan klinik dipantau secara rutin SK dan SPO pemantauan lingkungan fisik fasyankes, jadual
3.5.1 pelaksanaan, bukti pelaksanaan
2 Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan sistem lain yang digunakan dipantau SPO pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air,
secara periodic oleh petugas yang diberi tanggung jawab ventilasi, gas dan sistem lain, bukti pemantauan dan tindak
lanjut
3 Tersedia sarana untuk menangani masalah listrik/ api apabila terjadi kebakaran SPO jika terjadi kebakaran, ketersediaan APAR, pelatihan
penggunaan APAR, pelatihan jika terjadi kebakaran
4 Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan SK dan SPO pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan sarana
dan peralatan
5 Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan, Dokumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, dan
pemeliharaan dan perbaikan yang telah dilakukan perbaikan
1 3.5.2 Ditetapkan kebijakan dan prosedur inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan SK dan SPO inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya penggunaan bahan berbahaya
2 Ditetapkan kebijakan dan prosedur pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya SK dan SPO pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
3 Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan SPO pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur
dan prosedur penanganan bahan berbahaya penanganan bahan berbahaya, bukti pemantauan, dan tindak
lanjut

4 Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap kebijakan dan prosedur SPO pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur
penanganan limbah berbahaya penanganan limbah berbahaya, bukti pemantauan, dan tindak
lanjut
1 3.5.3 Ada rencana program untuk menjamin lingkungan fisik yang aman Panduan program keamanan lingkungan fisik puskesmas
2 Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik yang aman
3 Program tersebut mencakup perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan dan evaluasi
4 Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program
tersebut
1 3.6.1 Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan lebih
lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
2 Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan
3 Dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan prosedur secara berkala
4 Apabila memperoleh bantuan peralatan, persyaratan-persyaratan fisik, tehnis,
maupun petugas yang berkaitan dengan operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
1 3.6.2 Dilakukan inventarisasi peralatan yang ada di klinik
2 Ditetapkan penanggung jawab pengelola alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur dan ada buktinya
3 Ada sistem untuk kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin
4 Hasil pemantauan tersebut didokumentasikan
5 Ditetapkan kebijakan dan prosedur penggantian dan perbaikan alat yang rusak agar
tidak mengganggu pelayanan
1 III/ Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis di klinik dengan persyaratan kompetensi
3.7.1 dan kualifikasi
2 Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk memberikan pelayanan yang sesuai dengan
kewenangan
3 Dilakukan proses kredensial yang mencakup sertifikasi dan lisensi
4 Ada upaya untuk meningkatkan kompetensi tenaga klinis agar sesuai persyaratan dan
kualifikasi
1 3.7.2 Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
secara berkala
2 Dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik
klinik
Panduan program keamanan lingkungan fisik puskesmas
memuat : perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan dan evaluasi
Bukti pelaksanaan program, evaluasi, dan tindak lanjut
SK dan SPO memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor,
alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan
perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya
SPO sterilisasi
SPO pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan
dan sterilisasi instrumen, SK petugas pemantau, bukti
pelaksanaan pemantauan, hasil pemantauan, tindak lanjut
pemantauan
SK dan SPO tentang bantuan peralatan
Daftar inventaris peralatan di fasyankes
SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi
SPO kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin
untuk peralatan klinis yang digunakan
Dokumentasi hasil pemantauan
SPO penggantian dan perbaikan alat yang rusak
Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yang
memberi pelayanan klinis
SPO penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan
SPO kredensial, tim kredensial, bukti-bukti sertifikasi dan
lisensi
SPO peningkatan kompetensi, pemetaan kompetensi, rencana
peningkatan kompetensi, bukti pelaksanaan
SPO penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis,
proses evaluasi, hasil evaluasi dan tindak lanjut
Bukti analisis, bukti tindak lanjut
3 Tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis
1 3.7.3 Tersedia informasi mengenai peluang pendidikan dan pelatihan bagi kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis
2 Ada dukungan dari manajemen klinik bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut
3 Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti pendidikan atau pelatihan, dilakukan
evaluasi penerapan hasil pelatihan di tempat kerja
4 Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan
1 3.7.4 Setiap tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis mempunyai uraian tugas
dan wewenang yang didokumentasikan dengan jelas
2 Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis, ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan khusus
3 Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang terkait dengan kewenangan khusus
yang diberikan
4 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
CEKLIST
BAB 4
N BAB/ ELEMEN PENILAIAN
O SUB
SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis
dalam peningkatan mutu klinis
Bukti penyediaan informasi ttg peluang pendidikan dan
pelatihan
Bentuk-bentuk dukungan manajemen untuk pendidikan dan
pelatihan
SPO evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan, bukti
pelaksanaan evaluasi
Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan
kewenangan klinis
SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia tenaga
kesehatan yang memenuhi persyaratan, bukti pemberian
kewenangan khusus pada petugas
Penilaian oleh tim kredensial ttg kompetensi petugas yang
diberi kewenangan khusus, bukti penilaian
SPO evaluasi thd uraian tugas dan pemberian kewenanangan
pada petugas pemberi pelayanan klinis, bukti evaluasi dan
tindak lanjut
DOKUMEN SIAP BELUM
 BAB
1 IV/ Adanya peran aktif tenaga klinis (dokter, perawat atau tenaga profesi kesehatan yang
4.1.1 lain) dalam merencanakan dan mengevaluasi mutu layanan klinis dan upaya
peningkatan keselamatan pasien
2 Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis untuk monitoring dan penilaian mutu
klinis
3 Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala
4 Pimpinan fasilitas kesehatan bersama tenaga klinis melakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap hasil monitoring dan penilaian mutu klinis
5 Dilakukan identifikasi dan dokumentasi terhadap Kejadian Tidak Diinginkan (KTD),
Kejadian Potensial Cedera (KPC) maupun Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
6 Ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan KTD, KPC, KNC, dan risiko dalam
pelayanan klinis
7 Jika terjadi KTD, dan KNC dilakukan analisis dan tindak lanjut
8 Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis
dan ditindaklanjuti
9 Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya untuk meminimalkan risiko pelayanan
klinis
10 Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya kejadian KTD, KPC, dan KNC upaya
peningkatan keselamatan pasien direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi, dan
ditindaklanjuti
1 4.1.2 Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam pelayanan klinis ileh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan budaya keselamatan dan budaya
perbaikan yang berkelanjutan
2 Budaya mutu dan keselamatan pasien diterapkan dalam pelayanan klinis
3 Ada keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan, pengumpulan, analisis dan tindak lanjut terhadap pencapaian
indikator klinis dan indikator untuk menilai perilaku dalam pemberian pelayanan
klinis, dan ide-ide perbaikan pelayanan klinis
1 4.1.3 Dialokasikan sumber daya yang cukup untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis
dan upaya keselamatan pasien
SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu
klinis dan keselamatan pasien
Pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu klinis di
fasyankes menurut kriteria fasyankes
Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan berkala
indikator mutu klinis
Bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis, bukti tindak
lanjut
SK tentang keharusan melakukan identifikasi, dokumentasi dan
pelaporan kasus KTD, KPC, KNC
SK dan SPO penangananKTD, KPC, KNC
Bukti analisis dan tindak lanjut KTD, KPC, KNC
SK tentang penerapan manajemen risiko klinis. Panduan
manajemen risiko klinis, bukti identifikasi risio, analisis, dan
tindak lanjut risiko pelayanan klinis (minimal dilakukan FMEA
untuk satu kasus)
Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko
Kerangka acuan, perencanaan program keselamatan pasien,
bukti pelaksanaan, bukti evaluasi dan tindak lanjut
Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan (self
evaluation, peer review) mutu klinis
SK tentang budaya mutu dan keselamatan pasien dalam
pelayanan klinis di fasyankes, bukti sosialisasi, evaluasi
terhadap budaya mutu dan keselamatan pasien, serta tindak
lanjut
SK dan Spo tentang penyusunan indikator klinis dan indikator
perilaku pemberi layanan klinis dan penilaiannya
Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan
kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan sumber daya
2 Ada program kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis
3 Program/ kegiatan tersebut dilaksanakan sesuai rencana, dievaluasi dan ditindak
lanjuti
1 IV/ Dilakukan identifikasi fungsi dan proses pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
4.2.1 dengan kriteria yang ditetapkan
2 Terdapat dokumentasi tentang komitmen dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan ditingkatkan dalam organisasi
3 Pimpinan fasilitas kesehatan bersama dengan tenaga klinis menetapkan pelayanan
prioritas yang akan diperbaiki
4 Pimpinan fasilitas kesehatan bersama dengan tenaga klinis menyusun rencana
perbaikan layanan prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang jelas
5 Pimpinan fasilitas kesehatan bersama dengan tenaga klinis melaksanakan kegiatan
perbaikan pelayanan klinis sesuai dengan rencana
6 Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan perbaikan pelayanan klinis
1 4.2.2 Standar/ prosedur layanan klinis disusun dan dibakukan didasarkan atas prioritas
fungsi dan proses pelayanan
2 Standar tersebut disusun berdasarkan acuan yang jelas
3 Tersedia dokumen yang menjadi acuan dalam penyusunan standar
4 Ditetapkan prosedur penyusunan standar/ prosedur layanan klinis
5 Penyusunan standar/ prosedur layanan klinis sesuai dengan prosedur
1 VI/ Disusun dan ditetapkan indikator mutu layanan klinis yang telah disepakati bersama
4.3.1
2 Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan pasien sebagaimana tertulis dalam maksud
dan tujuan
3 Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis mencakup aspek penilaian pasien
terhadap pelayanan klinis, asuhan klinis, pelayanan penunjang diagnosis, peggunaan
obat antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial
4 Dilakukan pengukuran terhadap indikator-indikator keselamatan pasien sebagaimana
Kerangka acuan, perencanaan program peningkatan mutu
klinis dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan, bukti
evaluasi dan tindak lanjut
Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien, bukti
pelaksanaan, bukti monitoring, bukti evaluasi dan tindak lanjut
SPO untuk memilih fungsi dan proses pelayanan yang prioritas
untuk diperbaiki, kriteria menetapkan proses prioritas, bukti
identifikasi proses prioritas
Dokumentasi penggalangan komitmen, dokumentasi
pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamaytan
pasien yang dilaksanakan secara periodik
Bukti keterlibatan kepala fasyankes dan tenaga klinis dalam
menetapkan prioritas pelayanan yang akan diperbaiki
Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti
keterlibatan dalam penyusun rencanaan
Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti
monitoring dalam pelaksanaan
Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
SK tentang standar dan SPO layanan klinis, bukti monitoring
pelaksanaan, standar dan SPO, hasil monitoring dan tindak
lanjut
SK tentang penyusunan standar dan SPO klinis mengacu pada
acuan yang jelas
SK tentang penetapan dokumen eksternal yang menjadi acuan
dalam penyusunan standar pelayanan klinis
SPO tentang prosedur penyusunan layanan klinis
Dokumen SPO layanan klinis di fasyankes
SK tentang indikator mutu layanan klinis
SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien
Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek
penilaian pasien terhadap pelayanan klinis, asuhan pasien,
pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika,
dan pengendalian infeksi nosokomial, bukti monitoring dan
tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis
Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti
 tertulis dalam maksud dan tujuan
1 4.3.2 Ada penetapan target mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang akan dicapai
2 Target tersebut ditetapkan dengan mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana kesehatan yang serupa dan sumber daya
yang dimilki
3 Proses penetapan target tersebut melibatkan tenaga profesi kesehatan yang terkait
1 4.3.3 Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikumpulkan secara periodik
2 Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didokumentasikan
3 Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dianalisis untuk menentukan
rencana dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
1 IV/ Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis
4.4.1 dan keselamatan pasien
2 Terdapat tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi
dengan baik
3 Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung jawab tim
4 Ada rencana dan program peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun
1 4.4.2 Data monitoring mutu layanan klinis dan keselamatn dikumpulkan secara teratur
2 Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien
3 Ditetapkan program-program perbaikan mutu yang dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu
4 Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan ketersediaan sumber daya
5 Ada kejelasan penanggung jawab untuk melaksanakan kegiatan perbaiakn yang
direncanakan
6 Ada kejelasan penanggung jawab untuk memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
7 Ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan upaya peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis
Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu
klinis dan keselamatan pasien
Adanya target pencapaian mutu klinis yang rasional di
fasyankes berdasarkan berbagai pertimbangan
Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis dalam
menetapkan tingkat pencapaian mutu klinis untuk pelayanan
yang prioritas akan diperbaiki
Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien secara periodik
Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis
Bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
SK semua pihak yang terlibat dalam upaya peningkatan mutu
pelayanan klinis dan keselamatan pasien, dengan uraian tugas
berdasar peran dan fungsi masing-masing dalam tim
SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien. Uraian tugas, program kerja tim
Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota tim
Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien, bukti pelaksanaan program kerja,
monitoring, dan evaluasi
Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien yang disusun secara periodik
Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil monitoring
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Ketetapan tentang petugas yang bertanggung jawab untuk
pelaksanaan kegiatan yang dierncanakan
SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan
pelaksanaan kegiatan
Bukti pelaksanaan, bukti analisis dan tindak lanjut terhadap
monitoring pelaksanaan perbaikan mutu layanan klinis dan

1 4.4.3 Dilakukan monitoring terhadap pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
2 Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian dengan menggunakan indikator-indikator
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien untuk menilai adanya perbaikan
3 Hasil perbaikan ditindaklanjuti untuk perubahan standar/prosedur pelayanan
4 Dilakukan pendokumentasian terhadap keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
1 4.4.4 Ditetapkan kebijakan dan prosedur distribusi informasi dan komunikasi hasil-hasil
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
2 Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan didokumentasikan kepada semua petugas kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis
3 Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi tersebut
4 Dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
kepada pimpinan fasilitas kesehatan
keselamatan pasien
Bukti pencatatn pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan idikator mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
Bukti tindak lanjut, bukti perubahan prosedur jika diperlukan
untuk perbaikan layanan klinis
Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
SK dan SPO penyampai materi hasil peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Dokumen/ laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien, laporan pemantauan dan evaluasi kegiatan,
dan hasil-hasil kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Hasil evaluasi dan tindak lanjut
Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien ke dinas kesehatan kabupaten/ kota