BERITA ACARA

VERIFIKASI DESA OPEN DEFECATION FREE (ODF) /

STOP BUANG AIR BESAR SEMBARANGAN (SBS)
DESA SINAR OGAN KECAMATAN ABUNG SELATAN
KABUPATEN LAMPUNG UTARA PROVINSI LAMPUNG

Pada hari ini Selasa tanggal dua puluh enam Bulan September Tahun dua ribu tujuh belas
Bertempat di Desa Sinar Ogan, Kecamatan Abung Selatan Kabupaten Lampung Utara Provinsi
Lampung telah dilaksanakan verifikasi Desa Open Defecation Free ( ODF ) Berkaitan dengan
Pelaksanaan Program Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM) yang dihadiri oleh wakil-wakil
masyarakat, kelompok, dusun dan tokoh masyarakat, serta unsur lain di desa sebagaimana
tercantum dalam Daftar Hadir Terlampir.
Setelah dilakukan verifikasi terhadap Desa Sinar Ogan selanjutnya seluruh team verifikasi
menyetujui serta memutuskan beberapa hal yang berketetapan menjadi keputusan akhir dari
verifikasi yaitu :

1. Seluruh masyarakat desa Sinar Ogan Kecamatan Abung Selatan telah sepakat untuk
berperilaku Stop Buang Air Besar Sembarangan (BABS) dan berkelanjutan.
2. Dari total 410 rumah yang ada di Desa Sinar Ogan, sebanyak 398 rumah telah menggunakan
jamban sehat permanen (JSP) sisanya sebanyak 6 rumah masih menggunakan Jamban sehat
semi permanen (JSSP) dan akan ditingkatkan menjadi jamban sehat permanen (JSP)
3. Seluruh masyarakat desa Sinar Ogan Kecamatan Abung Selatan telah sepakat untuk
melaksanakan kegiatan STBM secara berkelanjutan

Demikianlah Berita Acara ini dibuat dan disahkan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ketua Team Verifikasi

Pengelola Prog.Kesling Puskesmas Kemalo Abung

Purwanto, A.Md Kep.

NIP. 19730815199302 1001

Mengetahui dan Menyetujui

Wakil dari Peserta Verifikasi Desa ODF :
Nama Jabatan/Alamat Tanda Tangan

1. Fajria Rahmadani, Amd Keb. Bidan Desa ………………….

2. Ruslan Kepala Dusun …………………

3. Sugeng Rianto Ketua LKM …………………

4. Rojani Masyarakat ……………….

Kepala Desa Sinar Ogan

Kecamatan Abung Selatan

Ludi Elwadi
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA
KECAMATAN ABUNG SELATAN
DESA KEMALO ABUNG
Jalan Noor Ali No. 03 Abung Selatan – Lampung Utara Kode Pos 34581

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Supriono
Jabatan : Kepala Desa Kemalo Abung Kecamatan Abung Selatan Kab. Lampung
Utara
Alamat : Desa Kemalo Abung Kecamatan Abung Selatan Kab. Lampung Utara

Dengan ini bertindak sebagai Kepala Desa Kemalo Abung dimana saya mewakili warga desa
Kemalo Abung menyatakan bahwa Desa Trimodadi adalah benar dimana seluruh warganya sudah
menerapkan perilaku hidup bersih dan sehat dengan tidak melakukan Buang Air Besar
Sembarangan ( Desa Sudah 100 % Tidak Buang Air Besar Sembarangan / ODF )

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kemalo Abung, 25 Oktober 2017.

Kepala Desa Kemalo Abung

SUPRIONO
 BERITA ACARA
DEKLARASI OPEN DEFICATION FREE ( ODF )
DESA SINAR OGAN KECAMATAN ABUNG SELATAN
KABUPATEN LAMPUNG UTARA

Pada hari ini kamis tanggal dua puluh dua Bulan februari tahun dua ribu delapan belas
bertempat di desa Sinar Ogan, Kecamatan Abung Selatan Kabupaten Lampung Utara telah
dilaksanakan Deklarasi Desa Open Defication Free ( ODF ) Berkaitan dengan Pelaksanaan
Program Sanitasi Total Berbasis Masyarakat, yang dihadiri oleh wakil-wakil masyarakat,
kelompok, dusun dan tokoh masyarakat , serta unsur lain di desa sebagaimana tercantum dalam
Daftar Hadir Terlampir.
Setelah dilakukan Deklarasi ODF Terhadap Desa Sinar Ogan selanjutnya seluruh Masyarakat Desa
menyetujui serta memutuskan beberapa hal yang berketetapan menjadi keputusan akhir dari
Deklarasi tersebut yaitu :

1. Perilaku Buang Air Besar di sembarangan tempat merupakan perbuatan tercela, perbuatan
tersebut tidak hanya merugikan bagi mereka yang melakukan juga merugikan keluarga dan
orang lain.
2. Sejak saat ini dan seterusnya, kami tidak akan melakukan buang air besar di sembarang
tempat dan tidak akan membiarkan orang lain melakukannya di wilayah kami.
3. Kami akan melaksanakan kegiatan Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM) secara
berkesinambungan.

Ketua Pelaksana Deklarasi ODF

Ruslan

Mengetahui dan Menyetujui

Peserta Deklarasi Desa ODF :
Nama Jabatan/Alamat Tanda Tangan

1. Fajria Rahmadani Bidan Desa ………………….

2. Ruslan Kepala Dusun …………………

3. Sugeng Rianto Ketua LKM …………………

4. Rojani Masyarakat ……………….

Kepala Desa sinar Ogan

Kecamatan Abung Selatan

Ludi Elwadi

Camat Abung Selatan Kepala Puskesmas Kemalo Abung

SYAHRULLAH,SH.,MH SIGIT RIANTO, SKM.,M.KES

PEMBINA NIP.19721003200012 1001
 NIP.19690520 200212 1006
DAFTAR HADIR

Hari / Tanggal :
Tempat : Desa Pekurun

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

01

02

03

04

05

06

07

08

09

10

11

12

13

14

15

16

Pekurun, ...........2019

Kepala Puskemas Pekurun Sanitarian Kesehatan lingkungan

Puskesmas Pekurun

Ns.Eva Karmila Sari,S.Kep,M.Kes Aria Fitri Anggraini,S.tr.KL

NIP : NIP :199601282019032002

MENGETAHUI,
KEPALA DESA PEKURUN

MADIAN
 DAFTAR HADIR
TIM VERIFIKASI KECAMATAN

Hari / Tanggal : Rabu / 25 Oktober 2017

Tempat : Desa Sinar Ogan Kecamatan Abung Selatan

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

01 Drs. Madtoni, MM Kecamatan Abung Selatan

02 Triningsih YC, BBA Kecamatan Abung Selatan

03 Purwanto, Amd Kep. Puskesmas Kemalo Abung

04

Sinar Ogan, 25 Oktober 2017

Fasilitator Keberlanjutan Koordinator LKM………………… Ketua Team Verivikasi

Pengelola Prog. Kesehatan lingkungan
Puskesmas Kemalo Abung

…………………………… Purwanto, A.Md Kep.

CFS - HH NIP :19730815199302 1001

MENGETAHUI,
KEPALA DESA SINAR OGAN

LUDI ELWADI
 DAFTAR HADIR
DEKLARASI DESA ODF
Hari / Tanggal :kamis , 22 Februari 2018
Tempat : Balai Desa Sinar Ogan Kecamatan Abung Selatan Kab. Lampung Utara
NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN
01
02
03
04
05

06

07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Fasilitator Keberlanjutan Sinar Ogan, 22 Februari 2018

Ketua Pelaksana Deklarasi ODF

___________________ Ruslan
CFS - HH

MENGETAHUI
Kepala Puskesmas Kemalo Abung Pengelola Prog. Kesling
Kecamatan Abung Selatan

Sigit Rianto, SKM.,M.Kes Purwanto, A.Md Kep.

NIP.197210032000 12 1001 NIP.197308151993 02 1001

KONDISI PEMANFAATAN JAMBAN SEHAT DESA SINAR OGAN

No. Dusun Jamban Cemplung Menumpang Tidak Ada Ket

1 Sidorejo 1. Parlan 1. Slamet R 2 Rumah
Rt 01
Rt 02 2. Nur Suroto 2. Kuswandi 3 Rumah
3. Andon S
2 Slagan 1. Erwan 1. Syahril Efendi 3 Rumah
Rt 01 2. Sariman

3 Karang Tengah 1. Wadri 1. APIP 9 Rumah

Rt 01 2. Suheri
3. Teguh
4. Tukirah
5.Tugini
6.Candra
7. Mugiono
8. Selamet
4 Suka Jaya 1. Fikri 1. Burdani 5 Rumah
Rt 01 2. Herman F 2. Sumaryadi
3. Edi Basrani
5 Sinar Ogan 1. Suhadi 2 Rumah
Rt 01 2. Anton
Rt 02 1. Wozali 1. wawan 2 Rumah
Rt 03 1. Kadirun 1 Rumah
6 Danau Kuning 1. Suryani 2 Rumah
Rt 01 2. Burhanudin

Jumlah 19 Rumah 11 Rumah 4 Rumah 29 Rumah