SURAR PERNYATAAN

GURU CALON PENERIMA TUNJANGAN PROFESI SEMESTER GENAP

TAHUN 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dra. RAMLAH M. SAMAUN
Nip : 19640525 200604 2 005
Pangkat/Golongan : Penata Tingkat I, III/d

NUPTK : 1857-7426-4430-0002
NRG : 131272213061
Tempat Tugas Pangkal : SMP Negeri 2 Bunobogu

Tempat Tugas Tambahan : Kepala Perpustakaan

Bidang Study yang disertifikasi : PAI

Status kepegawaian : PNS
Dengan ini menyatakan bahwa saya benar telah melaksanakan tugas sebagai guru mata pelajaran
dengan tugas lain pada semester ganjil/genap tahun pelajaran 2021/2022 sesuai dengan :

1. Surat Keputusan Kepala Sekolah Nomor : 422/….-…../SMP-2/2022

Tentang pembagian tugas guru dalam proses belajar mengajar, bimbingan dan penyuluhan, wali
kelas, tugas tambahan tahun pelajaran 2021/2022
2. Surat Keputusan Kepala Sekolah Nomor : 422/….-…../SMP-2/2022
Tentang pembagian tugas guru dalam proses belajar mengajar, bimbingan dan penyuluhan, wali
kelas, tugas tambahan tahun pelajaran 2021/2022
Apabila dikemudian hari ternyata yang saya buat ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut dan
mengembalikan tunjangan profesi yang telah saya terima sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh rasa tanggung jawab tanpa ada paksaan
dari pihak manapun serta membebaskan para pihak termasuk kantor Kementrian Agama Kabupaten
Buol dari berbagai tuntutan dikemuadian hari apabila ternyata dokumen yang saya buat ternyata palsu.

Buol, 26 Maret 2022

Yang Membuat Pernyataan

Dra.Ramlah M Samaun
Nip. 19640525 200604 2 005